Холодовая агглютининовая болезнь (ХАБ)

ХАБ - это аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная антителами класса IgM, являющимися холодовыми агглютининами, максимально активными при температуре от 0 до 30⁰ С.

При этой анемии происходит следующая последовательность событий:

АТ Ig M связывается с АГ эритроцитов. Такие Ig M- покрытые эритроциты резистентны к внутрисосудистому лизису, поэтому внутрисосудистого гемолиза нет, как и при тепловой аутоиммунной анемии, однако такие Ig M покрытые эритроциты в отличие от Ig G покрытых эритроцитов не удаляются из кровотока и макрофагами, т.к. у макрофагов селезенки и печени нет рецепторов к Ig M, поэтому до определенной стадии нет и внутриклеточного гемолиза. Когда же количество молекул Ig M, фиксирующихся на эритроците достигает 60, появляется возможность фиксации С1 комплемента, Затем активируется С 2 и С4 комплемент, формируется С1, 2, 4 (С3 – конвертаза), расщепляется С3 комплемент, появляется С3b, который соединяется с Ig M и возникает соединение АТ Ig M с C3b.

Такие Ig M C3b покрытые эритроциты все еще резистентны к внутрисосудистому лизису, т.е. внутрисосудистого гемолиза нет, но такие эритроциты уже становятся узнаваемыми для макрофагов печени и селезенки, т.к. у последних есть рецепторы к C3b комплементу и начинается внутриклеточный гемолиз. Однако особенностью внутриклеточного гемолиза при холодовой агглютининовой болезни является то, что гемолиз идет в основном в печени, где эритроциты быстро фагоцитируются, разрушаются или освобождаются от С3b рецепторов макрофагов с помощью С3b инактиваторной системы (C3b-инактиватор, фактор Н и др.), которая изменяет антигенную форму С3. Такие эритроциты, освобожденные от рецепторов макрофагов, несут на своей поверхности Ig M и измененную форму С3 (С3d). Они отправляются в кровоток, и их продолжительность жизни не отличается от нормальных.

Таким образом, если Ig M антиэритроцитарных антител мало (< 60 молекул на клетку) гемолиза нет. Если Ig M антиэритроцитарных антител достаточное количество (> 60 молекул на клетку), но С3b инактиваторная система работает эффективно, то гемолиз мягкий, разрушается лишь небольшое количество эритроцитов, а основная их масса вновь направляется в циркуляцию. Однако, если Ig M антиэритроцитарных антител очень много, то С3b инактиваторная система не справляется с таким объемом, и в результате лишь небольшое количество эритроцитов возвращаются в кровоток, а основная масса разрушается, что приводит к клинической картине интенсивного внутриклеточного гемолиза.

Очень большое количество молекул Ig M на поверхности эритроцита приводит к еще одному варианту развития событий. В этом случае активация комплемента идет столь активно, что возникает возможность помещения на эритроциты и С8 и С9 комплемента, которые, в отличии от С3 и С3b способны вызывать эндоваскулярный лизис эритроцитов, что приводит и к внутрисосудистому гемолизу при холодовой агглютининовой болезни, правда такой гемолиз возникает редко и бывает незначительной интенсивности.

Течение ХАБ.

Начало чаще, чем при тепловой форме, острое. Течение хроническое с периодическими кризами, провоцируемыми переохлаждением. Местная гипотермия (пальцы на руках и ногах) может провоцировать внутрисосудистый гемолиз, клинически выражающийся в синдроме Рейно или livedo reticularis. Селезенка часто не увеличена.

Диагностика.

Также как и при других формах АИГА имеются клинические и лабораторные признаки анемии. Определяются признаки внутриклеточного (внутрипеченочного) гемолиза, но могут быть и признаки внутрисосудистого гемолиза. Следует обратить внимание на связь гемолитических кризов с холодом.

Прямая проба Кумбса (гамма-тест Кумбса) при ХАБ отрицательная, так как при t⁰ –37⁰ связь АТ Ig M с АГ эритроцита слабая.

Однако не гамма-тест Кумбса с анти – С3 – реагентом дает положительный результат.

Лечение.

При небольшом гемолизе лечение не требуется.

Кортикостероиды и спленэктомия неэффективны.

Трансфузии отмытых эритроцитов проводят только по жизненным показаниям, при этом особенно важно согревать все внутривенные инфузии до t ⁰ 37⁰.

Плазмаферез обладает высокой эффективностью, т.к. позволяет уменьшить количество АТ Ig M, т.к. при t⁰ 37⁰ C AT Ig M диссоциирует c поверхности клетки и обнаруживается в основном в сыворотке.

Иммуносупрессорная терапия цитостатиками при ХАБ, как и тепловой АИГА, эффективна в 50% случаев.

Наиболее эффективно при ХАБ внутривенное введение иммуноглобулина.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.

Это самая редкая форма аутоиммунной анемии. Для нее характерно наличие двухфазных гемолизинов Доната – Ландштайнера, относящихся к классу Ig G. Для возникновения анемии требуется переохлаждение организма (холодовая фаза, во время которой антитела фиксируются на эритроцитах), с последующей реализацией расширенного гемолиза в тепловой фазе. У разных больных требуется разная степень охлаждения в первую фазу реакции.

Эритроциты на своей поверхности помимо АT фиксируют и большое количество компонента комплемента, что приводит к внутрисосудистому гемолизу.

Болезнь проявляется приступами озноба, тошнотой, рвотой и появлением черной мочи через несколько часов после переохлаждения.

Возникновение антител связывают с сифилисом и вирусными инфекциями.