Параноидный синдром

Сочетание интерпретативного или интерпретативно-образного бреда преследования с обманами восприятия (чаще слуховыми) и явлениями психического автоматизма. Обычно выявляются персекуторные бредовые идеи слежки, отравления, причинения ущерба, колдовства, наведения порчи, нанесения физического или морального вреда самому больному или его близким. Степень систематизации бредовых идей может колебаться в очень широких пределах и зависит от остроты развития патологического состояния. При остром развитии психоза бред существует в виде разрозненных представлений, при затяжных или хронических болезненных состояниях — имеет систематизированный характер. Косвенным признаком систематизации бреда является персонификация “преследователей” (больной точно называет, кто это) и активная оборона в виде жалоб в силовые учреждения и общественные инстанции, а также нападение на “врага”. Если у больного имеются лишь смутные представления о личности или организации “преследователей”, а поведению свойственна пассивная оборона в виде миграции с “места опасности”, установки дополнительных замков на дверях и охранной сигнализации, проявлении патологической осторожности при приготовлении пищи и т. п., то бред квалифицируют как систематизированный в общих чертах.

Обманы восприятия могут возникать в любой сфере, но типичный вариант синдрома подразумевает наличие слуховых иллюзий и галлюцинаций. Они могут быть единичными или обильными, истинными или псевдогаллюцинаторного типа. Для экзогенного и психогенного вариантов П. с. типичны галлюцинации истинного типа, для эндогенного варианта — псевдогаллюцинации.

Психические автоматизмы также могут широко варьировать как по спектру клинических проявлений, так и по массивности. В минимальном объеме они представлены ментизмом или “разматыванием воспоминаний”. Разнообразные и обильные автоматизмы обычно наблюдаются при П. с. в рамках шизофрении.

Для больного с П. с. характерно нарушение контактов с окружающими вследствие скрытности и подозрительности, особенно при проявлении собеседником интереса к жизни и чувствам пациента. Больные довольно свободно беседуют на посторонние темы, но мгновенно замыкаются и становятся напряженными при прямых или косвенных вопросах об их личной жизни и психическом состоянии, крайне скупо, неохотно и уклончиво говорят на эту тему. При большой глубине психотических переживаний больные перестают обсуждать даже обыденные события своей жизни, становятся полностью недоступны для контакта.

По структуре П. с., в зависимости от преобладания в клинической картине бреда или галлюцинаций, выделяются:

Бредовой вариант — характеризуется систематизированным бредом и преобладанием психических автоматизмов над единичными галлюцинациями. Обычно сочетается с малой доступностью.

Галлюцинаторный вариант (галлюцинаторно-бредовой синдром) — проявляется обильными вербальными галлюцинациями, явно преобладающими в клинической картине над неразвернутыми бредовыми переживаниями и рудиментарными явлениями психического автоматизма. Бредовые идеи малосистематизированы, а сами больные относительно доступны в плане своих переживаний.

Прогностически галлюцинаторный вариант обычно лучше бредового.

По течению П. с. выделяются:

Острый параноид — транзиторный бред преследования с фабулой конкретного, близкого к реальности содержания, возникающий на фоне насыщенного аффекта страха, тревоги, растерянности и сочетающийся с вербальными иллюзиями и галлюцинациями. Образный бред преобладает над интерпретативным. Систематизация бредовых идей отсутствует или существует в самом общем виде. Истинные вербальные обманы восприятия по своей массивности могут достигать степени галлюциноза. Сопровождается изменением поведения с появлением импульсивных действий, являющихся проявлением пассивной, реже активной защиты. В возникновении О. п., как правило, имеет значение сочетание и наложение друг на друга по времени нескольких незначительных в отдельности патогенных факторов: ситуационных вредностей (легкие психогении) и нерезко выраженной экзогении (черепно-мозговая травма в анамнезе, алкоголизация или злоупотребление токсическими веществами); важная роль принадлежит астении — переутомление, лишение сна, физическое истощение, перенесенные соматические заболевания. Часто О. п. возникает в особых условиях (в иноязычном окружении, в дороге). Проявлением О. п. является острый алкогольный параноид, ситуационный (внешней обстановки, железнодорожный) параноид, психогенный параноид, экзогенноспровоцированный дебют параноидной шизофрении.

Хронический параноидный синдром развивается исподволь из предшествующего ему на протяжении многих месяцев, а иногда и лет интерпретативного бреда. Переход паранойяльного состояния в параноидное сопровождается обострением болезни: появляются растерянность, страх, двигательное возбуждение (тревожнобоязливое возбуждение), различные проявления образного бреда, сенсорные расстройства. Через некоторое время устанавливается галлюцинаторно-бредовое состояние. В развернутом виде Х. п. с. характеризуется систематизированным или склонным к систематизации бредом преследования, отсутствием растерянности и ярких аффективных нарушений.

При неблагоприятном течении заболевания возможны трансформация параноидного синдрома в парафренный и/или появление кататонической симптоматики, что свидетельствует об углублении психоза.

Параноидные состояния у детей могут возникать уже с дошкольного возраста, никогда не носят систематизированного характера, сопровождаются иллюзорными и галлюцинаторными расстройствами, бредовые идеи отрывочны, по содержанию приближаются к детским страхам, но сопровождаются отчетливым бредовым защитным, иногда агрессивным поведением. У подростков параноидный психоз принимает более развернутые формы. (Л. Данилова)

ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ (паранойя)

В основе синдрома лежит первичный систематизированный бред. В формировании бредовой идеи основную роль играет ложная интерпретация реальных фактов, паралогическое мышление. Типичным компонентом является бредовая обстоятельность мышления, проявляющаяся при изложении больными содержания бредовых идей.

П. с. острый. Возникает остро, словно “озарение” или “внезапная мысль”, сопровождается ярким аффектом. По содержанию это чаще всего бред преследования, ипохондрический, отравления с выраженным напряжением, растерянностью, страхом, возможностью развития бреда особого значения. Быстро возникает тенденция к систематизации, не получающая, однако, полного завершения. Состояние разрешается исчезновением всех расстройств.

У детей дошкольного возраста не встречается. Но уже в 5–7 лет возможны состояния тревоги, беспокойства, безотчетного страха, на высоте которых почти как “озарение” возникает ощущение антипатии к родным, особое отношение к пище. При этом бредовых идей преследования, отношения, отравления как таковых нет — бред формируется скорее на уровне смутных, но, вместе с тем, не корригируемых извне и детерминирующих поведение ребенка ощущений. Вербализация этого состояния изменчива, всякий раз другая (“она чужая…”, “она злая…”, “пища грязная…” и т. д.). Однако, как и при формулировке острой паранойяльной идеи, со времени вербализации чувства антипатии, состояние несколько стабилизируются, аффект сглаживается. Эти состояния возможно относить лишь к малоструктурированным прообразам бреда.

У подростков уже возможно формирование паранойяльного бреда на высоте боязливого аффекта по типу “озарения”, доступна вербализация идей отношения, преследования, влияния, отравления, воздействия, которые подвергаются затем определенной интерпретации.

П. с. с анорексией. Это состояние является особым вариантом дисморфомании. В основе его лежит бредовое убеждение в чрезмерной полноте, чем обусловлено ограничение в приеме пищи, вплоть до полного отказа от еды. Синдром встречается преимущественно у лиц женского пола в возрасте 10 лет и старше. Соотношение лиц мужского и женского пола составляет 1: 20.

Динамика синдрома складывается из четырех этапов.

I этап — “дисморфофобический”. Его определяют сверхценные переживания “излишней полноты”, снижение настроения, нестойкие идеи отношения. Длительность этапа 2–3 года.

II этап — “дисморфоманический” отличается упорным ограничением приема пищи, временами с полным отказом от нее, сверхценным стремлением к усиленной физической активности. Как и на первом этапе, аппетит не снижен. Нередки гиперкомпенсаторные формы поведения в виде повышенного интереса к кулинарии, закармливания других лиц. Похудание становится источником приподнятого настроения наряду с раздражительностью, истерическими реакциями, появлением соматоэндокринных расстройств.

III этап — “кахектический” — наступает спустя примерно два года от начала активного ограничения в еде. Больные выглядят резко истощенными, кожа землистого цвета, сухая, шелушащаяся, осанка типа “крючка”. Возможны трофические язвы, пролежни, заеды в углах рта. Наблюдаются дистрофия миокарда, брадикардия, артериальная гипотония, гастроптоз, запоры, анацидный гастрит, энтероколит, анемия, в моче — белок, в крови — снижение сахара. Преобладает астеноадинамия. Сохраняется аноректическое поведение.

IV этап — “терапевтически обусловленной редукции”. Дисморфомания сменяется дисморфофобией (полного отказа от еды не бывает).

П. с. с бредом чужих родителей. Прообразы бреда “чужих родителей” отмечаются у детей в возрасте 5–7 лет. На высоте состояний, которые характеризуются аффектом тревоги, беспокойством, безотчетным страхом, негативизмом, неожиданно появляется неприязнь к родным. Чувство антипатии к тому или иному человеку нередко так сильно, что ребенок не остается с ним наедине. В присутствии родителей дети становятся тревожными, суетливыми, стремятся причинить им вред: толкают, щиплют, ударяют. Неприязненное отношение иногда распространяется и на другого члена семьи, которого дети также начинают чуждаться. Это отношение неприязненности не объясняется или объясняется всякий раз по-разному: “она чужая”, “он черный” и т. п. — по-видимому, речь может идти скорее об ощущениях, которые не достигают в своем развитии уровня стойкого патологического суждения. Вместе с тем, эти ощущения приобретают такие же качества, как и патологическое суждение, не обусловлены реальным отношением к ребенку и не поддаются коррекции извне, определяя его поведение. Такие состояния непродолжительны. В более старшем возрасте, чаще в пубертатном периоде, этот рудиментарный феномен нередко превращается в более очерченную и стойкую форму паранойяльного “бреда чужих родителей”, при котором подросток убежден в том, что его родители (чаще только мать) не родные, но скрывают это. В доказательство приводятся разные незначительные факты или случайные высказывания родителей, якобы свидетельствующие об их плохом отношении к больному, указывающем на то, что они не родные. В отличие от рудиментов бредового отношения к родителям, наблюдаемого у детей более младшего возраста, бредовое отношение к родителям, а тем более бред чужих родителей в пубертатном возрасте носит интерпретативный характер, его обоснования крайне односторонни и паралогичны — подростки по отдельным случайным признакам “догадываются, что их родители не родные”, бесконечно ищут доказательства своей догадки, для чего расспрашивают родственников и знакомых, сверяют документы о рождении, сравнивают свою внешность с внешностью родителей и т. п.

П. с. с дисморфоманией. Состояние определяется идеями мнимого или необоснованно преувеличенного физического недостатка, наряду с которыми имеются идеи отношения (окружающие “обращают внимание”, “высмеивают”), что нередко сопровождается тревожным настроением. Стойкие идеи дисморфоманического характера влияют на все поведение подростков, которые начинают избегать людей, меняют одежду, прическу, подвергают себя бинтованию или перетягиванию для “сокрытия дефекта”. Стеничные подростки при этом разрабатывают различные приемы самолечения, специальные физические упражнения, упорно обращаются к косметологам, хирургам с требованием пластической операции или особого лечения гормонами роста. Больные часто разглядывают себя в зеркале — “симптом зеркала”. По мере развития болезни наблюдается усложнение тематики бреда с увеличением числа мнимых дефектов и сохранением его интерпретативного, систематизированного характера. Больные при этом становятся на путь борьбы за изменение своего физического облика.

П. с. с метафизической интоксикацией. У детей аутистическое поведение с так называемой метафизической интоксикацией (сверхценного характера) возникает в первом кризовом периоде (в 3–5 или, при задержанном развитии, в 4–6 лет). Пропадает свойственная детям живость, тускнеют эмоции, меняется манера поведения. Становление самосознания протекает искаженно. Свойственный этому периоду повышенный интерес к окружающему приобретает патологический характер, что отражается в появлении “заумных”, отвлеченных вопросов “о жизни, земле, мироздании”. Вопросы формулируются примитивно, по-детски наивно (“есть? нет?” или “да? нет?”, “что такое да?”, “почему масленка — это масленка?”). В пубертатном возрасте синдром взаимосвязан с идеями самоусовершенствования, реформаторства, поиска смысла жизни. Больные увлекаются различными философскими учениями, проблемами биологии, психологии, созданием собственных теорий, убеждены в их ценности и полезности. Обнаруживается тенденция к пустому рассуждательству с паралогичностью, полярностью в заключениях, символикой. (В. Башина, Н. Симашкова)

П. с. хронический. Проявляется медленным развитием бреда с постепенным расширением и систематизацией патологических переживаний. Фабула сохраняет монотематичность на всем протяжении болезни или состоит из нескольких различных по содержанию бредовых идей, которые могут существовать независимо и изолированно друг от друга или же объединяются в единую бредовую систему. Всегда сочетается с повышенной активностью — борьбой за отстаивание своих прав и достижений, за излечение или устранение мнимого дефекта, за победу в преодолении “козней” мнимых противников. При экспансивном и ипохондрическом варианте синдрома борьба ведется явно и открыто; при персекуторном варианте — может длительное время носить скрытый характер внутренней напряженности и внезапно проявиться жестоким нападением на мнимых врагов.

Для больных характерна аффективная заряженность, правдоподобие утверждений, способность к временному приспособлению к людям и обстоятельствам, также сохранность профессиональных навыков. Это способствует тому, что на ранних этапах болезни нередко создаётся впечатление правдивости рассказов больного. Среди родственников и друзей больного нередко находятся люди, индуцированные его болезненными переживаниями, сочувствующие ему и защищающие “интересы обиженного”. Однако со временем нелепость притязаний становится очевидной, поведение из психопатоподобного трансформируется в отчетливо психотическое, бредовое.

Синдром может формироваться при параноическом развитии у психопатических личностей или же развивается в рамках шизофрении. В последнем случае он исчерпывает собой клиническую картину болезни (малопрогредиентная шизофрения) или, при более прогредиентном течении, происходит его трансформация в параноидный, а затем в парафренный синдромы. (Л. Данилова)