Социальная составляющая реабилитационного потенциала

Как указывалось ранее, реабилитационный потенциал это комплекс биологических, психофизиологических и социально-психологических характеристик человека, а такжесоциально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные возможности. Экспертная диагностика социальной составляющей реабилитационного потенциала складывается из следующих параметров:

- желания освидетельствуемого изменить свой статус;

- субъективных возможностей инвалида изменить свой статус в течение реабилитационного периода (сохранности профессиональных знаний, структуры потребностей, уровня и структуры кругозора и круга интересов);

- объективных возможностей инвалида изменить статус (состояние здоровья, психофизиологическое состояние, социально-экономическое положение).

Кроме того, для оценки реабилитационного потенциала необходимо выяснить:

- в какой степени способен инвалид вынести физические и психоэмоциональные нагрузки, необходимые для реализации реабилитационных мероприятий;

- может ли инвалид использовать свой предыдущий опыт профессиональной деятельности в новых условиях;

- будет ли его социально-психологическое состояние способствовать его реабилитации;

- способен ли инвалид самостоятельно ставить перед собой крупные цели и достигать их (уровень притязаний, уровень кругозора и структура потребностей);

- имеются ли у инвалида внешние стимулы для достижения реабилитационных целей (желание сохранить семейные отношения или восстановить их, желание помогать другим людям и пр.);

- сможет ли инвалид из-за своей социально-психологической реактивности последовательно проводить в жизнь рекомендации ИПР или на него большое влияние оказывают текущие события;

- какие внешние факторы будут в наибольшей степени оказывать влияние (круг интересов).

В структуре социальной составляющей реабилитационного потенциала необходимо выделять:

- социально-бытовой потенциал – возможность улучшения способности к самообслуживанию и самостоятельному проживанию;

- социальный потенциал – возможность восстановления социального статуса или формирования нового статуса;

- социально-средовой потенциал – возможность адаптации к условиям общественной жизни.

Показатели социального статуса инвалида, необходимые для оценки:

1. Социально-бытовой статус инвалида:

1.1. одинокий - человек, не имеющий семьи, проживает один.

1.2. семейный - человек, имеющий семью, указать число совместно проживающих членов семьи и их социальный статус - родители (работающие, безработные, пенсионеры по возрасту, инвалиды и пр.), муж (жена), дети (возраст каждого) и пр.

1.3. кормилец - человек, на иждивении которого проживают остальные члены семьи (указать количество иждивенцев и их социальный статус (безработный, пенсионер по возрасту, инвалид, дети и др.).

1.4. иждивенец - человек, находящийся на полном или частичном содержании или получающий от кого-либо помощь или нуждающийся в помощи, которая является постоянным и основным источником средств к существованию.

1.5. сирота - несовершеннолетний, потерявший родителей или родственников.

2. Социально-экономический статус:

2.1. работающий - человек, занятый трудовой деятельностью, приносящей заработок (указать общий стаж работы).

2.2. неработающий - человек, не занятый трудовой деятельностью, т.е. не имеющий работы и заработка, или учащийся. Для учащихся - класс (курс) и наименование образовательного учреждения.

2.3. безработный - трудоспособный гражданин, не имеющий работы и заработка, зарегистрированный в государственной службе занятости по месту постоянного места жительства и признанный в соответствии с Федеральным законом РФ «О занятости населения в Российской Федерации» безработным.

2.4.пенсионер: по возрасту, по инвалидности, в связи с выслугой лет.

3. Социально-средовой статус:

3.1. иммигрант, вынужденный переселенец

Иммигрант - гражданин одного государства, постоянно или на длительное время, поселившийся на территории другого государства по политическим, религиозным или другим мотивам.

Вынужденный переселенец (беженец) - гражданин России, в силу определенных обстоятельств покинувший место постоянного проживания, также лица без гражданства, постоянно, на законных основаниях проживающие на территории России.

3.2. без определенного места жительства.

Лицо без определенного места жительства (БОМЖ)- человек, не имеющий установленного пропиской (регистрацией) органов МВД места жительства.

3.3. условно отбывающий срок наказания.

4. Социально-средовые условия:

4.1. собственный дом, отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, арендуемая отдельная квартира, арендуемая отдельная комната, служебная жилая площадь.

4.2. этаж, лифт, пандус - указать этаж, наличие лифта, в том числе грузового, возможность передвижения инвалида на лифте в коляске, наличие пандуса (пандус - пологий подъем для подъезда к входу в здания или внутри зданий для подъема на верхние этажи).

4.3. удаленность жилья от транспортных коммуникаций - в метрах, километрах расстояние до ближайшей остановки общественного транспорта.

4.4. удаленность жилья от места работы - время и способ передвижения от дома до места работы (пешком, на транспорте, каком?).

4.5. централизованное отопление (да, нет).

4.6. отопление с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова, газ).

4.7. централизованное электричество (да, нет).

4.8. канализация (да, нет)

Социально-средовые условия могут уточняться также следующими данными: наличием централизованного холодного и горячего водоснабжения, при его отсутствии - способом обеспечения холодной и горячей водой; наличием ванны, душа; характеристикой туалета (в доме, на улице, холодный, теплый); наличием приусадебного хозяйства (животных и птицы, приусадебного участка) и др.

5. Источники доходов - размер дохода в рублях в месяц:

5.1. заработная плата

5.2. пенсия по старости

5.3. пенсия по инвалидности

5.4. пенсия за выслугу лет

5.5. пенсия по случаю потери кормильца

5.6. социальная пенсия

5.7.другие социальные выплаты (по безработице, ежемесячные на детей, регрессионные иски, пособие на детей разыскиваемых родителей, пособие одиноким матерям и др.)

Регрессный иск - материальные выплаты (в денежном или натуральном выражении), предоставляемые предприятием своему сотруднику, заболевшему или получившему травму на производстве.

5.8. стипендия

5.9. другие источники доходов (алименты, рентная плата и др.)

На основании вышеизложенного определяют уровни реабилитационного потенциала по его социальной составляющей (высокий, средний, низкий).

Резюмируя изложенное по поводу методических подходов к определению реабилитационного потенциала следует заключить, что в настоящее время имеются теоретические и практические предпосылки для научно обоснованного определения реабилитационного потенциала и использования его показателей для заключения о реабилитационном прогнозе и формирования реабилитационных мероприятий.

В настоящее время наряду с официальным определением реабилитационного потенциала, появились разработки в плане детализации позиций при его определении [15]. В указанном сборнике методических материалов рассматривается составляющие РП для его подробной характеристики в интересах ИПР.

Учитывая тот факт, что эти позиции разрабатывались на основе первого пересмотра Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, получившей название Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (ВОЗ, 1997), то позиции оценки функционирования индивида во втором пересмотре вышеупомянутой классификации существенно отличаются от ее первого пересмотра.

Ниже приводятся составляющие РП в измененном по сравнению положениями, приведенными в литературе [44], с учетом нашего опыта разработки проблемы:

- клинико-функциональная составляющая, определяющая возможность расширения сфер жизнедеятельности за счет восстановления или компенсации нарушений в анатомическом, физиологическом состоянии организма;

- психологическая составляющая, определяющая возможность расширения сфер и увеличения уровня жизнедеятельности за счет восстановления или компенсации нарушений на психическом уровне.

- профессионально-трудовая составляющая, определяющая возможность профессиональной деятельности при наличии ограничений жизнедеятельности;

- образовательная составляющая, определяющая возможность к овладению общеобразовательными и профессиональными знаниями, умениями;

- социальная составляющая, определяющая возможности восстановления или компенсации социального статуса, достижения самообслуживания и самостоятельного проживания, ведения личного хозяйства и включения или возвращения в привычные условия семейной и общественной жизни, а также определяющая возможность расширения сфер жизнедеятельности в целом за счет восстановления или компенсации нарушений, обусловленных социально-средовыми факторами.

Эти составляющие РП могут быть основой для описания РП в рамках МКФ (табл. 2).

Таблица 2 - Сравнительная характеристика составляющих реабилитационного потенциала и составляющих МКФ

Как видно из таблицы 2 составляющие реабилитационного потенциала могут быть описаны в рамках МКФ, хотя такие составляющие как «Активность и участие», «Факторы внешней среды» не имеют популяционной нормы для проведения оценок внутри составляющих. Накопление баз данных в рамках этих составляющих классификации позволит оценивать домены этих составляющих с помощью стандартных определителей, а в настоящее время до появления популяционных норм необходимы серии пилотных испытаний МКФ в учреждениях различного уровня и подчиненности.

МКФ является в настоящее время международно признанным документом для описания здоровья, функционирования и инвалидности и по сравнению с первым пересмотром Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (МНН) стал более совершенным инструментом оценки и рекомендован ВОЗ для совместного применения с Международной классификацией болезней X пересмотра.

3. Методические подходы к определению реабилитационного прогноза

Важной позицией в реабилитационном процессе является реабилитационный прогноз как предполагаемая вероятность реализации реабилитационных возможностей, касающихся конкретных видов жизнедеятельности.

По существующему в реабилитологии определению реабилитационный прогноз рассматривается как предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество, обусловленный состоянием реабилитационного потенциала и воздействием внешних факторов, влияющих на его реализацию в процессе проведения реабилитационных мероприятий. Исходя из этого определения при оценке реабилитационного прогноза необходимо исходить из предполагаемой возможности достичь в результате полной реализации реабилитационных мероприятий и наиболее эффективном воздействии факторов внешней среды полного или частичного восстановления или компенсации конкретного вида жизнедеятельности.

В нормативно-методических материалах по МСЭ и реабилитации реабилитационный прогноз оценивается как:

- благоприятный – при возможности полного восстановления нарушенных категорий жизнедеятельности, т.е. полной интеграции инвалида в общество;

- относительно благоприятный – при возможности частичного восстановления нарушенных категорий жизнедеятельности, т.е. частичной интеграции инвалида в общество;

- сомнительный, когда прогноз не ясен;

- неблагоприятный – при невозможности восстановления или компенсации ограничений жизнедеятельности, т.е. при отсутствии или незначительной возможности интеграции инвалида в общество.

Учитывая, что оценка реабилитационного прогноза во многом определяет экспертное решение при определении инвалидности, которое проводится в строгом соответствии с Законодательными актами, определение реабилитационного прогноза должно осуществляться также только в соответствии с определенными методическими подходами. Эти подходы являются своеобразным стандартом, использование которого исключает варианты при определении реабилитационного прогноза и исключает в свою очередь возможные экспертные ошибки при осуществлении МСЭ и реабилитации инвалидов.

Для разработки методических подходов в определении реабилитационного прогноза авторский коллектив в настоящей работе использовал группу больных, перенесших инфаркт миокарда и признанных инвалидами.

Результаты мониторинга в течение трех лет, данные обследования больных на разных этапах и в конце наблюдения в условиях Центра дали возможность разработать и обосновать методические подходы к определению реабилитационного прогноза инвалидов.

Предложенная методика способа оценки функционального, бытового и социального восстановления инвалида заключается в том, что все признаки, составляющие клинико-функциональную, профессиональную и социальную характеристику инвалида на начало его наблюдения оцениваются качественно в рамках принятых в практике МСЭ классификаций, а также количественно - в балльном выражении, по степени отклонений их от нормы по принципу:

- максимально – положительное значение признака (незначительная степень отклонения от нормы) – 1 балл;

- умеренное или промежуточное значение признака (умеренная степень отклонения от нормы) – 0,5 балла;

- отрицательное значение признака (выраженная и значительно выраженная степень отклонения от нормы) – 0 баллов.

Анализ динамики признаков на начало и конец наблюдения позволил оценить изменения показателей РП в ходе реабилитационного процесса и выделить факторы РП, достоверно значимые для конечного результата.

Анализ конечных результатов по всем составляющим РП на этапе завершения реализации программы реабилитации позволил выделить группы инвалидов, достигших того или иного эффекта в реабилитации в плане уменьшения нарушенных видов ограничений жизнедеятельности, что позволило выделить три группы: инвалидов с относительно благоприятным, сомнительным и неблагоприятным реабилитационным прогнозом.

В указанных группах с разным реабилитационным прогнозом изучены факторы реабилитационного потенциала, определяющие тот или иной реабилитационный прогноз и факторы внешней среды, способствующие или препятствующие реализации тех или иных реабилитационных мероприятий.

Исходя из представления о реабилитационном прогнозе в соответствии с официальной дефиницией и тех методических подходов, которые были использованы в настоящей работе по его определению, принципиальную схему определения реабилитационного прогноза можно представить следующим образом (Табл.3).

Таблица 3 - Принципиальная схема методического подхода

к определению реабилитационного прогноза инвалидов.

Как видно из указанной таблицы 3, реабилитационный прогноз рассматривается как предполагаемая возможность в результате реальных реабилитационных мероприятий уменьшить степень выраженности ограничений жизнедеятельности путем оптимизации факторов реабилитационного потенциала и условий для реализации мероприятий по каждому аспекту реабилитации инвалида.

Оценивается степень выраженности ограничений жизнедеятельности путем анализа изменения в составляющих РП после реализации программы реабилитации в виде уменьшения степени выраженности функциональных нарушений; повышения физической и психологической выносливости; выработки правильной трудовой установки и профессиональной ориентации; получения образования и приобретение показанной профессии, рационального трудового устройства и производственной адаптации; улучшения социально-трудовой и социально-бытовой обстановки, определяющих степень достижения улучшения самообслуживания, самостоятельного проживания, увеличения мобильности инвалида.

В каждой составляющей РП определяется предполагаемый результат реабилитации в плане улучшения – уменьшения степени ограничений в различных сферах деятельности (устранение или компенсация ограничений в передвижении, самообслуживании, обучении, трудовой деятельности, общении и др.) с целью достижения восстановления социального статуса, материальной независимости, социальной адаптации инвалида.

В качестве иллюстрации к представленной в таблице 3 схемы определения реабилитационного прогноза приводим некоторые результаты проведенного исследования по определению прогноза в группе инвалидов вследствие перенесенного инфаркта миокарда.

Значение элементов клинико–функциональной составляющей для оценки реабилитационного прогноза представлено в таблице 4 и 5.

Таблица 4 - Характеристика значимых для оценки реабилитационного прогноза элементов клинико-функциональной составляющей РП в группах инвалидов с разным реабилитационным прогнозом (процентное распределение).

Ранее указывалось, что в работе элементы составляющих РП оценивались в балльном выражении. В таблице 5 представлены элементы, составляющие РП, оцененные количественно по степени отклонения от нормы в группах инвалидов, отличающихся по характеристике реабилитационного прогноза.

Таблица 5 - Элементы клинико-функциональной составляющей РП, значимые для реабилитационного прогноза инвалидов, оцененные в баллах.

Как следует из данных таблицы 5, группы инвалидов с разным реабилитационным прогнозом существенно отличались по степени отклонения элементов клинико-функциональной составляющей РП (0,59 – 0,18; 0,5 – 0,9; p < 0,01 и т.д.).

Анализ данных, приведенных в таблицах, позволяет придти к заключению, что характер реабилитационного прогноза определяется уровнем РП.

Клинико-функциональная составляющая реабилитационного прогноза является отправной позицией для определения других его составляющих. При этом в основе определения реабилитационного прогноза, как указывалось, лежит оценка составляющих РП, каждая из которых имеет свою специфику.

При общей оценке реабилитационного потенциала личности (РПЛ) решающее значение имеет прогностическая оценка возможного исхода реабилитации. Так восстановление или компенсация на биологическом уровне может быть не полной, однако и в этом случае, благодаря личностным резервам, целеустремленности, высокому уровню притязаний и другим психологическим механизмам, задействованным в компенсаторном замещении и адаптации, возможно восстановление в полном объеме основных форм жизнедеятельности и прежнего социального положения. В данном случае при высоком реабилитационном потенциале личности (РПЛ) реабилитационный прогноз можно рассматривать как благоприятный, т.е., недостаточный реабилитационный потенциал (РП) более низкого уровня может компенсироваться медико-психологическими и социально-психологическими механизмами более высокого уровня и обеспечить тем самым полную реабилитацию инвалида.

Исходя из определения реабилитационного прогноза как предполагаемой вероятности реализации реабилитационного потенциала (РП) /13, 24, 29,30, 47/ можно сформулировать следующие критерии его оценки с учетом роли личностного фактора (т.е. РПЛ) в возможности восстановления нарушенных категорий жизнедеятельности и интеграции инвалида в общество.

Психологические составляющие и критерии оценки реабилитационного прогноза и РПЛ представлены в табл.6.

Таблица 6 - Критерии оценки реабилитационного потенциала личности и реабилитационного прогноза

Профессионально-трудовой прогноз - предполагаемая вероятность реализации РП (клинико-функционального, психологического, образовательного) и самого трудового потенциала. Интегральный показатель можно рассчитать по формуле:

A= Dклин+Dпсих+Dобр+Dпроф1….Dпроф3, где

№

А – интегральный показатель профессионально-трудового прогноза,

0 <А <1;

Д клин - клинико-функциональная составляющая РП;

Д псих – психологическая составляющая РП;

Д обр – образовательная составляющая РП;

Д проф 1….Д проф3 – профессионально-трудовой РП по каждому критерию;

п – число критериев

Интегральный показатель может быть от 1 до 0. Профессионально-трудовой прогноз 1 балл рассчитывается как благоприятный, 0,5 баллов как относительно благоприятный, 0 баллов – сомнительный.

Образовательный прогноз - предполагаемая вероятность реализации образовательного потенциала. Образовательный прогноз определяется не только уровнем и содержанием образовательного потенциала, а также реальными возможностями образовательных и реабилитационных технологий, средств и методов для его реализации.

Образовательный прогноз может быть определен в зависимости от образовательного потенциала, образовательного статуса и имеет следующие градации.

Благоприятный – может получить образование на любом желаемом уровне, может получить профессиональное образование по показанной профессии, которая соответствует склонностям и желаниям инвалида – биологические и личностные характеристики, внешние условия оптимальны.

Относительно благоприятный – может получить образование (переподготовку, переквалификацию) на ограниченном уровне в специализированных учреждениях по ограниченному кругу профессий не соответствующих (не вполне соответствующих) интересам и склонностям инвалида – при наличии оптимальных внешних факторов, высоком уровне личностных (психологических, таких как уровень состояния ведущих ценностных ориентаций, установок, мотивов, притязаний, самооценок, состояние эмоционально-волевой сферы) и образовательных характеристик и легких (в ряде случаев даже умеренных кроме интеллекта) нарушениях функций организма; или при высоком уровне образовательных характеристик, легких нарушениях (кроме интеллекта) функций организма, высоком уровне личностных (психологических) характеристик и неудовлетворительных внешних социально-средовых факторов.

Сомнительный (неопределенный) - неясный прогноз, с учетом имеющегося у инвалида образовательного потенциала, образовательного статуса и социально-средовых условий в данный момент невозможно с определенностью прогнозировать успешность образования данного инвалида – при низкой мотивации к обучению или ее отсутствии, низком уровне образовательных характеристик, выраженных нарушениях функций организма (кроме сенсорных) и отсутствии необходимых внешних социально-средовых факторов.

Неблагоприятный - при невозможности получения полноценного образования и профессии, смены профессии, переквалификации – при значительно выраженных нарушениях функций (кроме сенсорных, статико-динамических, речевого аппарата), глубоких нарушениях эмоционально-волевой сферы, которые приводят к неспособности к обучению и при неблагоприятных социально-средовых факторах.

Из представленных материалов, использование которых предполагает обоснование методических подходов к определению реабилитационного прогноза следует, что определение последнего предусматривает ряд последовательных действий, заключающихся в следующем:

- оценка всех составляющих реабилитационного потенциала в отдельности и в его интегральном выражении;

- оценка возможностей (в широком понимании – от экономического состояния до кадрового обеспечения) системы реабилитации инвалидов в обеспечении необходимыми мерами реабилитации и их реализации;

- в соответствии с критериями реабилитационного прогноза определение его уровня.

4 Обоснование методических подходов к формированиюиндивидуальной программы реабилитации инвалидов

Медико-социальная реабилитация инвалидов, имеющая целью интеграцию их в общество, соблюдает ряд принципов, как-то многообразие форм и методов реабилитации на основе системного подхода при их осуществлении, общедоступность системы реабилитации, применение комплекса реабилитационных мероприятий, оптимальных для осуществления персонифицированной реабилитации и др.

Реализации этих принципов во многом способствует оформление так называемой индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида, под которой подразумевается комплекс оптимальных для инвалидов реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.

Так как ИПР является официальным документом, то ее форма, структура, требования к заполнению являются обязательными для организаций, ее разрабатывающих, так же как и выполнение реабилитационных мер, содержащихся в ней, являются обязательными для выполнения соответствующими органами государственной власти, местного самоуправления, а также организаций, предприятий, учреждений независимо от организационно-правовых форм и форм собственности. Это касается учреждений государственной службы реабилитации инвалидов, негосударственных реабилитационных учреждений, образовательных учреждений и других, которые определены как исполнители тех или иных конкретных реабилитационных мероприятий.

Формой ИПР диктуется ее разработка по трем разделам, соответствующим аспектам реабилитации – медицинскому, профессиональному, социальному. В каждом разделе представляются методы и средства мер реабилитации, исполнители, условия проведения, периодичность реабилитационных мероприятий.