Специальные методы хирургического лечения

К специальным методам хирургического лечения злокачествен­ных опухолей принято относить электрохирургию, криотерапию и воздействие лазером. Среди перечисленных методов лишь один метод электрохирургии является старым и испытанным, остальные же стали изучаться в последние годы.

Метод электрохирургии в онкологии завоевал прочное место, широко применяется на практике, имеет строго очерченные показания и хорошо испытанную аппаратуру.

Методы криотерапии, применение лазеров находятся на ста­дии научной разработки и применения в широкой практике по­ка не имеют. Они оказывают своеобразные воздействия на тка-пи, не обладая специфическим влиянием на опухоль и по пред­варительным данным могут дать дополнительные возможности в лечении злокачественных опухолей, а пока применяются глав­ным образом для лечения визуальных злокачественных опухолей при локальных процессах. Перечисленные специаль­ные методы лечения должны применяться только при полной уверенности в диагнозе и после биопсии или цитологического исследования патологического очага.

Электрохирургический метод лечения злокачественных опу­холей. Электрохирургическим методам, уже давно занявшим определенное место в лечении, посвящена большая литература и поэтому нет основания описывать их подробно. Некоторые сведения будут изложены в главах, посвященных частным раз­делам.

В электрохирургии применяются переменные токи высокой частоты, не оказывающие раздражающего действия на орга­низм и ткани, но вызывающие тепловой эффект. Источником тока для электрохирургических операций являются искровые и электронно-ламповые генераторы. Ток, проходя через ткани, испытывает сопротивление, в результате чего образуется теп­ловая энергия. Нагревание тканей происходит до степени необ­ратимого свертывания белков или обугливания. Под электро­дом температура достигает 100°С. Но коагулирующее действие распространяется лишь на поверхностные слои. На глубине в 1 см температура значительно снижается и не оказывает коагу­лирующего эффекта.

Местное применение тока высокой частоты может вызывать высушивание опухоли, сжигание или сваривание ее, а также рассекать ткани вокруг опухоли для ее удаления.

Существуют три метода использования электротока при хи­рургическом лечении злокачественных опухолей. При униполяр­ном методе активным является один электрод, а ток замыкается на землю. При биполярном методе один электрод пассивный, а другой — активный. Третий метод тоже биполярный, но с ис­пользованием двух активных электродов, расположенных близ­ко друг к другу.

Под местным действием тока на глубине в 1 см температура достигает 75°С. Следует отметить, что, по данным Н. Н. Петро­ва и Н. А. Кроткиной (1951), опухолевые клетки обладают бо­лее низкой термостабильностью, чем клетки нормальных тка­ней. В эксперименте они оказываются вполне перевиваемыми после прогревания до 52°С в течение 5 мин. Стойкая гибель опу­холевых клеток отмечается при воздействии температуры в 60"С в течение 5 мин. Эти наблюдения показывают, что гибель опу­холевых клеток происходит на расстоянии не более чем 1 см от точки приложения электрода.

Наибольшее влияние электрический ток оказывает на ткани и клетки, содержащие много воды. Вероятно этим можно в не­которой степени объяснить большую чувствительность к дей­ствию тока опухолевых клеток по сравнению с нормальными клетками. Под влиянием электротока в тканях образуется три зоны повреждения: ожоговый струп, зона деструкции и зона реакции.

Электрохирургический метод повышает абластичность опе­рации, но имеет ряд отрицательных сторон, поэтому должен применяться по строгим показаниям. Основной его недостаток состоит в термическом повреждении здоровых тканей и обус­ловленным этим вторичным заживлением раны с развитием инфекции.

Криохирургия. Впервые замораживание опухоли в лечебных целях было применено Cooper в 1962 г. Он установил гибель раковых клеток под действием различных низких температур.

Первоначально криовоздействие применяли для паллиативных целей: замораживая неудалимую опухоль, добивались умень­шения болей, остановки кровотечения, восстановления прохо­димости органа и пр. В последнее время криохирургия получа­ет все большее распространение как метод радикального лече­ния. Под влиянием низких температур происходит медленная девитализация тканей на весьма ограниченном участке с четко выраженной демаркацией без появления широкого воспали­тельного вала, который возникает вокруг очага, подвергающе­гося действию высоких температур (например, после электро-коагуляции). Отторжение струпа идет быстрее, скорее образу­ется мелкий и нежный рубец. Повреждающее действие низких температур отмечается уже с —10°С. Механизм лечебного вли­яния низких температур состоит в воздействии на сосуды, кото­рое проявляется спазмом и параличом сосудистой стенки, воз­никновением стаза, ишемии и некроза тканей. Более низкие температуры (вплоть до —196°), которые в основном и приме­няются и терапевтических целях (Cooper), оказывают быстрое непосредственное воздействие на клетку, приводят к кристал­лизации воды в клетке и гибели в связи с разрывом оболочек ядра, денатурации белка, разрушению митохондрий, рибосом, лизосом, и пр.

Техника криотерапии довольно проста. Метод совершенно безболезнен, не требует гемостаза. Образующийся после оттор­жения струпа рубец малозаметен. Для замораживания тканей используется специальный аппарат, при помощи которого через шланг к опухолевому очагу подается жидкий азот. По заданию температуру замораживания можно менять.

Криотерапия может быть применена и с паллиативными це­лями. Этим методом у иноперабельных больных можно безопас­но, бескровно и безболезненно уменьшить массу опухоли, вос­становить проходимость органов и этим значительно облегчить состояние.

При криотерапии, применяемой с паллиативной целью, насту­пает замедление роста опухоли, уменьшение и рассасывание метастазов в легких, костях и других органах. Природа такого онкостатического эффекта пока еще не ясна. Необходимо на­капливать наблюдения и проводить эксперименты. Ученые, обнаружившие этот эффект, считают, что при замораживании опухолевых тканей возникает своеобразный противораковый иммунитет. Постепенная резорбция замороженного субстрата опухоли приводит к повышению в крови титра антител (Van-torno et al., 1966; Moore et al., 1968).

Практическое применение Криохирургия получила при лече­нии визуальных форм рака, особенно опухолей кожи. Метод показан в тех случаях, когда хирургическая операция, особенно на лице, может привести к серьезным косметическим дефек­там, когда нужно удалить множественные опухолевые очаги на теле, опухоли в области слухового прохода, заднепроходного

отверстия и пр.

Криотерапия может быть полезна тем больным, которым противопоказана обширная операция в связи с отягчающими обстоятельствами. Описано применение криотерапии для вос­становления просвета при раке прямой кишки.

В 1972—1976 гг. криогенное лечение в ОНЦ АМН СССР (В. В. Шенталь, Л. П. Павлова) осуществлено у 925 больных.

Среди 698 больных со злокачественными опухолями у 227 были распространенные, а у 121 — рецидивные и неизлеченные новообразования; у 64 больных были множественные опухоли, у 22 — метастазы меланомы кожи туловища, конечностей, у 9 были метастазы меланомы к моменту криотерапии первич­ной опухоли кожи туловища, конечностей; 8 больным проводи­лась паллиативная криодеструкция новообразования в связи с распространенностью местного процесса. Следовательно, у зна­чительной части этих больных возможности традиционных методов оказались исчерпанными и криогенный способ оставал­ся единственно приемлемым.

Из больных, подвергшихся криогенному лечению, 2 умерли от сердечно-сосудистых заболеваний без рецидивов и метаста­зов.

Анализ приведенных данных показывает значительную ва­риабельность результатов лечения в зависимости от локализа­ции новообразования. Наилучший результат — 98% излече­ния — получен при злокачественных опухолях губы, несмотря на то что у 32% этих больных наблюдались рецидивные и рас­пространенные процессы. Высокий процент излечения достиг­нут при злокачественных новообразованиях кожи головы (96,4% из 380 больных). Рецидивы отмечены при распростра­ненных и множественных новообразованиях. Более низкий про­цент излечения больных со злокачественными новообразовани­ями кожи туловища и конечностей (75 и 75,5%) определяется большим количеством больных меланомой (52,3%) в этой груп­пе по сравнению с группой больных злокачественными? опухо­лями кожи головы (4,7%). Приведенные высокие положитель­ные результаты радикального лечения позволяют рекомендо­вать криовоздействие как метод выбора при лечении злокаче­ственных опухолей губы и кожи.

Криогенное лечение злокачественных новообразований орга­нов полости рта и верхних дыхательных путей представляло значительные трудности: 44% опухолей слизистой оболочки полости рта и большинство новообразований верхних дыхатель­ных путей относились к распространенным и рецидивным про­цессам. В этой группе криовоздействие в ряде случаев исполь-

зовалось с паллиативной целью, и с учетом этого обстоятельства полученные результаты следует признать удовлетворительными.

Применение лазеров. Лазер (концентрированный пучок све­та) физически уничтожает опухоль. Он обладает относительной избирательностью действия на клетки с повышенным содержа­нием пигмента.

Существует несколько видов лазерного излучения, обладаю­щих разным биологическим свойством. Так, например, аргоно­вый лазер обесцвечивает эритроциты, не разрушая клетку (Rounds, Olson. 196^), рубиновый лазер поглощается хлорофил­лом и способен повреждать растительные клетки (Terenin, Ko-boshev, Lialin, 1966) и т. д. Биологическое действие лазерамало изучено. Особенности действия его на биологические объекты зависят от характера облучаемых тканей. При этом большое значение имеют цветовые особенности тканей, теплопровод­ность, теплоемкость, парообразовательная характеристика, меха­нические, акустические свойства тканей и пр. Конечно, основной результат зависит от технической характеристики лазерно­го пучка. Действие лазера складывается из термического, элек­тромагнитного, фотоэлектрического, электрохимического удар­ного и другого эффекта. При прочих равных условиях действие лазера тем более выражено, чем более пигментированы ткани. Поэтому для усиления действия облучения применяют искус­ственное подкрашивание.

Применению этого метода в клинике предшествовало экспе­риментальное исследование, в частности на разных моделях опухолей у животных. Эти эксперименты показали, что, приме­няя лазеры, можно уничтожить опухоли. Характер происходя­щих при этом процессов в опухоли и окружающих тканях пока еще недостаточно изучен.

Морфологические изменения в облученной опухоли принци­пиально не отличаются от изменений, происходящих в нормальной облученной ткани. Они развиваются по типу коагуляцион-ного наркоза и похожи на термические поражения. Облучение опухоли производят с разных полей, чаще всего в один сеанс. При опухолях, занимающих достаточно большую площадь, мож­но применить многократное облучение, повторяя его после от­падения струпа от предшествующего воздействия. Облучение следует проводить под местной анестезией, так как оно болез­ненное. Через 3—4 дня после облучения образуется струн, который отпадает на 3—4-й неделе, на его месте образуется малозаметный нежный рубец. В тех случаях, когда некроз за­хватывает подкожную клетчатку, струп держится дольше и после отпадения его образуется гранулирующая поверхность, которая постепенно эпителизируется.

Различные опухоли обладают разной способностью поглощать лазерные лучи. Наиболее чувствительны меланобластомы, мень­ше—плоскоклеточные карциномы кожи и еще менее—аденонар-циномы. Облучение опухолей, расположенных под кожей, мало­эффективно. Опухоли менее 1—2 см в диаметре действию лазе­ра поддаются значительно хуже, чем более мелкие.

Имеется уже достаточный клинический опыт применения лазеров в лечении опухолей. Меланома оказалась первым объ­ектом применения этого метода у больных (Н. Ф. Гамалея, 1972;

Loldmand L., 1966; Helsper I. T. et al., 1964). Данных об отда­ленных результатах лечения меланом не приведено, описаны многочисленные наблюдения, показывающие непосредственный эффект влияния на узел. Нет работ, дающих сравнительную оценку этого метода. В тех случаях, когда меланома распола­галась под кожей, над узлом рассекали кожу и облучали обна­женный опухолевый очаг.

Имеется небольшой опыт благоприятного лечения лазером рака кожи (И. Р. Лазарев, 1973; Doldman, 1964). Известны попытки использовать этот вид воздействия на опухоль прямой кишки, пищевода, ретикулосаркомы и пр. Первый опыт пока­зал, что метод может применяться при небольших, поверхност­но расположенных опухолях; через кожу облучение малоэффек­тивно. Следует учесть, что остающийся необлученным неболь­шой участок опухоли дает в дальнейшем быстрый рост. Контро­лировать полное облучение всего опухолевого очага, особенно если он достаточно обширен и глубок, весьма трудно. Н. Ф. Га­малея предлагает контролировать лечебный эффект повторными биопсиями очага, но этот метод неприемлем для меланобластом и вообще тягостен для больных.

В некоторых институтах накоплен значительный опыт при­менения этого нового метода лечения. Так, например, в МНИОИ им. П. А. Герцена исследования по изучению возможностей применения излучения газового СОз-лазера непрерывного дей­ствия для терапии злокачественных опухолей ведутся с 1965 г. (С. Д. Плетнев, М. Ш. Абдуразаков, 1977). В отличие от боль-

шинства медицинских учреждений, раэраоатывающих вопросы применения в онкологии излучения импульсных лазеров, МНИОИ занялся изучением оптических квантовых генерато­ров — газовых лазеров непрерывного режима работы. Много­численные экспериментально-клинические исследования, прове­денные в МНИОИ им. П. А. Герцена в различных направлени­ях, показали, что лечение злокачественных опухолей может быть осуществлено с помощью различных методов лазерного воздействия: 1) облучением опухоли расфокусированным пуч­ком излучения лазера (лазерная терапия); 2) коагуляцией опу­холи с помощью умеренно сфокусированного луча (лазерная коагуляция); 3) иссечением опухоли сфокусированным лучом лазера или так называемым лучевым скальпелем (лазерная хирургия); 4) сочетанным использованием различных методов лазерного воздействия и применением их в комбинации с дру­гими традиционными методами лечения рака (хирургическим, лучевым, химиотерапией).

К настоящему времени отработаны методики и осуществлено лечение 82 больных раком и меланомой кожи, кожными мета­стазами, у которых в общей сложности воздействию лазерного излучения подвергнуты 316 опухолевых узлов (рак кожи—119, меланома—178, доброкачественные опухоли—19). Непосред­ственные и ближайшие результаты лечения вполне удовлетво­рительные. Сроки наблюдения за больными составляют от 1 мес до 4 лет. Рецидивы опухоли отмечены в 7 случаях из 178 узлов меланомы, подвергшихся воздействию лазера. При раке и доб­рокачественных опухолях кожи рецидив не выявлен ни разу.

Накопленный опыт показывает, что, используя по соответ­ствующим показаниям различные способы лазерного воздейст­вия, удается достичь успеха даже при достаточно распростра­ненных опухолевых процессах. При распространенных раковых опухолях кожи применено облучение расфокусированным пуч­ком излучения лазера. Обширные, распадающиеся инфициро­ванные опухоли во многих случаях удается разрушить или соз­дать условия для последующего хирургического удаления.

При множественных опухолевых узлах на коже, особенно метастазов меланомы, когда другие методы не дают эффекта, лазерная коагуляция позволяет продолжить лечение. К досто­инству данного метода следует отнести возможность одновре­менной коагуляции множественных опухолевых узлов, кратко­временность воздействия, отсутствие каких-либо побочных ре­акций

и т. д, Предварительные данные применения сфокусированного пуч­ка лазера (лучевого скальпеля) показали его особенности: сте­рильность и абластичность раневой поверхности, малую крово­точивость разреза, наличие так называемого биологического барьера по краям раны, препятствующего проникновению со­держимого раневой поверхности в окружающие здоровые ткани.