Хирургическое лечение

Хирургическое лечение опухолей в чистом виде, без сочетания с другими терапевтическими методами применяется теперь значительно реже, чем прежде. Однако оно вполне оправдано при тех опухолях, для лечения которых не разработаны эффек­тивные методы лучевого или лекарственного лечения. Огляды­ваясь на сравнительно недавнее прошлое, мы можем видеть зна­чительные изменения во взглядах на выбор метода лечения при ряде опухолей. Совсем недавно во всех хирургических клини­ках одной из частых операций была резекция нижней губы по поводу рака с применением различных пластических операций для закрытия образовавшегося дефекта губы.

Развитие пластической хирургии было в значительной степе­ни связано с этими операциями, а теперь эти вмешательства практически не производятся, так как лечение рака губы проч­но завоевано радиологами, и результаты лучевого лечения зна­чительно превосходят результаты сложных хирургических операций. Однако и в настоящее время широко оперируются больные раком желудка, кишечника (в частности, толстой и прямой кишок), раком легкого и со многими другими опухо­лями.

При раке матки, молочной железы хирургические методы наиболее часто применяются в комбинации с лучевыми. Неред­ко при раке молочной железы в комплекс лечения вводятся и лекарственные, в частности гормональные, препараты.

При решении вопроса о выборе метода лечения играют роль и личный опыт, и взгляды врача, но существуют и некоторые общие установки, являющиеся плодом изучения коллективного опыта онкологов. В нашей стране существует полезная прак­тика издания Министерством здравоохранения СССР сборников инструкций по лечению опухолей, рассылаемых в лечебные учреждения. Инструкции составляются группой авторитетных специалистов— представителей ведущих онкологических учреждений страны и время от времени обновляются, дополняются Принципом радикального хирургического вмешательства при раке является обязательное полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с учетом свойственного опухолевому росту внедрения элементов опухоли в окружаю­щие ткани. При поражении злокачественной опухолью какого-либо органа в большинстве случаев считается целесообразным полное удаление органа, если это возможно с позиции современ­ного состояния физиологии и хирургии. Например, конечно, нельзя ставить вопрос о полном удалении печени. Развитие хирургии может вносить изменения и в этот вопрос. Еще не так давно тотальная гастроэктомия была почти невыполнимой опе­рацией и в лечении рака желудка операцией выбора считалась резекция желудка, аналогичная той, которую делали при лече­нии язвенной болезни. Теперь гастроэктомия стала обычной операцией в онкологических клиниках наряду с субтотальной резекцией желудка, а частичные резекции практически не при­меняются. Развитие трансплантационной хирургии может еще-более расширить возможности хирургического удаления орга­нов, пораженных раком.

Наряду с этим объем хирургических вмешательств при опу­холях может не только расширяться по мере развития хирур­гии, — он может и сокращаться в связи с успехами других методов лечения опухолей. Так, вполне закономерно в ряде случаев, особенно у старых женщин, страдающих раком молоч­ной железы, пересматривать вопрос необходимости полного-удаления этого органа вместе с подлежащими грудными мыш­цами и регионарным лимфатическим аппаратом. Возможности эффективного дополнения операций гормональным и лучевым лечением могут дать право в ряде случаев ограничиться широ­кой секторальной резекцией молочной железы.

Таким образом, незыблемых правил, которые не могли бы со временем изменяться, в лечении опухолей не существует. Однако в каждый период врачи руководствуются теми принци­пами, которые в данное время оправданы состоянием науки. Подобно тому как в общей хирургии с конца прошлого века прочно укоренился принцип асептики, так в онкологии говорят об

абластике, т. е. о таком проведении операций, где исклю­чается возможность оставления опухолевых, клеток. В настоя­щее время приходится признать, что полная абластпка в боль­шинстве случаев недостижима, и даже при самых радикальных операциях могут оставаться опухолевые клетки в крови или лимфе больного, что доказывается современными цитологиче­скими исследованиями. Оставшиеся в организме клетки могут быть источниками последующего формирования метастатиче­ских опухолей. Однако хирургические операции, не являясь абсолютно абластическими, тем не менее нередко приводят к практическому излечению больных от опухолей, чему способствует активная самозащита организма от оставшихся опухоле­вых элементов.

Разработаны типовые схемы операций при различных опухо­лях, предусматривающих максимальный радикализм. В ряде случаев считается необходимым не только широкое удаление опухоли или пораженного опухолью органа, но и иссечение регионарного лимфатического аппарата, где могут быть опухо­левые клетки, способные в последующем оказаться источником роста метастазов. Так, при операции по поводу рака молочной железы обязательным считается удаление не только всей мо­лочной железы, но также большой и малой грудных мышц вместе с жировой клетчаткой, заключенной между этими мыш­цами и клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключич­ной областей, включающей регионарные лимфатические узлы. Удаление всех этих тканей единым блоком необходимо, чтобы при операции не пересекались лимфатические пути и не было условий для посева опухолевых клеток в рану.

При операции по поводу рака желудка считается необходи­мым вместе с удалением желудка (полным или субтотальным) иссекать единым блоком большой и малый сальники, в лимфа­тических узлах которых могут быть опухолевые элементы. Во многих случаях в состав удаляемого препарата входит и селе­зенка, если в области ее ножки определяются увеличенные лим­фатические узлы или если опухоль расположена в фундальном отделе желудка. Некоторые хирурги-онкологи являются прин­ципиальными сторонниками удаления селезенки при раке желудка, стремясь увеличить радикальность операции.

При раке матки обязательным считается не только полная экстирпация этого органа, но также удаление единым блоком обоих яичников вместе с трубами и широкими маточными связ­ками, включающими клетчатку и лимфатические узлы.

При некоторых опухолях удаление регионарных лимфатиче­ских узлов единым блоком вместе с опухолью технически не­выполнимо; для этих случаев разработаны двухэтапные вмеша­тельства обычно с удалением лимфатического аппарата во вто­рой этап с расчетом, что за прошедшее после первого этапа время опухолевые клетки, находившиеся в пути от первичной опухоли к лимфатическим узлам, должны уже достигнуть этого пункта. Это имеет определенный смысл, так как в подобных случаях иссекаются не все пути от первичной опухоли до регио­нарных лимфатических узлов, а отдельно опухоли и отдельно лимфатические узлы. В ряде случаев эти операции выполняют­ся и одноэтапно. Такого типа операции применяются при раке языка, губы, яичка и в ряде других случаев.

Подобно термину «антисептика» в онкологии говорят об «антибластике», т. е. о воздействии различными средства­ми на остающиеся неудаленными опухолевые клетки. Сюда относится применение в процессе операции орошения раны спиртом или другими средствами, способными губительно дей­ствовать на случайно посеянные в ране опухолевые клетки. В последнее время с развитием химиотерапии применяются для этой цели и противоопухолевые химиотерапевтическпе средст­ва. По существу и послеоперационная лучевая терапия, приме­няемая в дополнение к радикальным операциям, относится к средствам антибластики.

В процессе хирургических операций по поводу рака очень важно прежде всего установить степень распространения опу­холевого процесса для правильного решения вопроса о целе­сообразных мае ш-уа бах оперативного вмеша­тельства.

Если при опухолях наружной локализации, как, например, при раке молочной железы, можно до операции принять окон­чательное решение о характере операции, то при операциях в грудной и брюшной полостях дело обстоит иначе и многое ста­новится окончательно ясным лишь во время операции.

Решение об объеме хирургического вмешательства зависит от степени распространения опухолевого процесса и характера это­го распространения (прорастание опухоли в близлежащие орга­ны или метастазирование), а также от технических возможно­стей и квалификации хирурга. Если хирург встречается с опухолью, радикальное удаление которой он принципиально считает возможным, но в то же время операция оказывается сложнее, чем он предполагал, и он не рассчитывает па свои силы, то правильнее закончить операцию, ограничившись осмот­ром органов и передать затем больного в руки более квалифи­цированного специалиста.

Во всех случаях при операциях в грудной и брюшной поло­стях, которые хирург вынужден закончить как пробную тора-котомию или лапаротомию, он обязан производить биопсию, т. е. удалить кусочек опухоли или пораженный опухолевым процессом лимфатический узел для гистологического исследо­вания. Это необходимо для доказательства наличия злокачест­венной опухоли, а также для точного представления о ее характере; в ряде случаев возникает вопрос о возможностях последующей химиотерапии, а для выбора соответствующего препарата необходимо знать о характере опухоли.

Решить вопрос о том, следует ли идти на большую радикаль­ную операцию или ограничиться пробным или паллиативным вмешательством, не всегда легко. В сравнительно недавнем прошлом принцип выбора объема оперативного вмешательства при опухолях формировался Н. Н. Петровым так: маленькая опухоль — большая операция, большая опухоль — маленькая операция. Имелось в виду, что радикальные вмешательства це­лесообразны лишь при малых опухолях, т. е. при опухолях в ранних стадиях. При больших опухолях считалось более целе­сообразным ограничиваться паллиативными или пробными вмешательствами. Эту формулировку и сейчас нельзя считать полностью устаревшей. В ряде случаев при больших запущен­ных опухолях для больных выгоднее производить паллиатив­ное вмешательство иногда в сочетании с последующей химио­терапией, чем подвергать их обширной операции, дающей высокую непосредственную летальность и мало шансов на дли­тельный успех.

Все же в ряде случаев расширение масштаба операции целе­сообразно. Это относится к случаям, в которых при значитель­ном местном распространении опухолевого процесса и прорас­тании опухоли в соседние органы тем не менее отсутствуют метастазы. Говоря, например, о раке желудка, можно согла­ситься с целесообразностью одновременного удаления вместе с желудком и большим и малым сальниками также селезепки, участка поперечноободочной кишки, хвоста поджелудочной железы и даже левой доли печени, если имеется прорастание опухоли в эти органы при отсутствии метастазов, асцита и дру­гих признаков генерализации процесса. Операции такого типа технически сложны и оправданы при достаточно хорошем об­щем состоянии больного, что должно быть правильно оценено наряду с оценкой распространения процесса. Наш опыт, как и опыт ряда отечественных и зарубежных хирургов-онкологов, заставляет нас не отказываться от таких вмешательств, после которых у многих больных наблюдается длительный успех. В случае невозможности или явной нецелесообразности прове­дения радикальной операции необходимо решить вопрос о це­лесообразности паллиативных вмешательств или о том, чтобы ограничиться пробной операцией с биопсией.

К паллиативным операциям относятся такие вмешательства, как наложение обходных анастомозов при неудалимых опухо­лях, грозящих закрыть или уже закрывающих просвет пищева­рительной трубки, гастроэнтеростомия при неудалимом раке в области привратника желудка или соустье между петлями ки­шечника выше и ниже неудалимой опухоли. Сюда же относят-- ся операции питательной гастростомии при раке пищевода, тол­стокишечного свища при раке прямой кишки п другие опера­ции.

При некоторых опухолях может возникнуть необходимость и в другом виде паллиативных операций, которые сщо недавно казались бы бесполезными и даже вредными, а теперь при опре­деленных показаниях вполне оправданы. Речь идет о частичном нерадикальном удалении опухолей, находящихся в стадии гене­рализации. Для большинства видов опухолей и теперь операции такого типа не следует рекомендовать, так как они могут лишь стимулировать опухолевый процесс, но исключениями являются те опухоли, против которых мы располагаем активными химио-терапевтическими агентами. Примером является папиллярный рак яичников, который в настоящее время нередко подвергается операциям даже в стадии генерализации и асцита. Удаление матки с придатками, отдельных крупных опухолевых узлов, лежащих на париетальной брюшине, и большого сальника в этих случаях, конечно, не является радикальным вмешатель­ством. Однако такая паллиативная операция, дополненная лечением тиофосфамидом или циклофосфаном, нередко дает большой и длительный (на несколько лет) успех, выражаю­щийся в прекращении накопления асцитической жидкости и отсутствии роста опухолевых узлов в брюшной полости.

Приведенный пример лишний раз показывает, как могут изменяться взгляды на целесообразность тех или других вме­шательств в зависимости от современного развития науки.

Говоря о хирургическом лечении опухолей, необходимо упо­мянуть о наличии некоторых видов злокачественных опухолей, при которых надо быть особенно осторожным при решении вопроса об операции. Речь идет в первую очередь о пигментных опухолях — меланобластомах. Удаление этих опухолей, особен­но без соблюдения правил онкологического радикализма, может стать стимулом к генерализации опухолевого процесса. Извест­но много случаев, когда легкомысленно произведенное амбу­латорное удаление маленькой «родинки» приводило к быстро­му образованию метастазов меланобластомы, рассеивающихся по коже, поражающих лимфатические узлы, легкие и т. д. В этих случаях необоснованная операция практически является при­чиной гибели больного. В случаях подозрения на меланоблас-тому нельзя рекомендовать и проведение биопсии, которая, являясь нерадикальным удалением опухоли, может также повести к диссеминации процесса. Оперативные вмешательства и гистологическое исследование должны проводиться лишь по­сле предварительной лучевой терапии (обычно близкофокус-ная рентгенотерапия); операции должны быть обширными, гарантирующими иссечение всех элементов опухоли в преде­лах здоровых тканей.

Следует остановиться на вопросе о возможности применения пластических операций после удаления опухолей с целью за­мещения образовавшихся дефектов. В прошлом онкологи отно­сились с большим опасением к пластическим операциям, считая, что они увеличивают опасность рецидивирования опухолей. Мы уже давно настаиваем на том, что принципиально пластические операции не противопоказаны в онкологии, да они практически и применяются, например, для закрытия больших дефектов при операции по поводу рака молочной железы лоскутами кожи с живота. Пластические операции восстановления нижней губы разрабатывались в свое время именно для замещения дефектов после удаления опухолей. Мы широко пользуемся методами кожной пластики в случаях резистентного к лучевой терапии или рецидшшрующего рака кожи, преимущественно на лице, в области губ н т. д. Опыт показывает, что пересадка кожи впол не целесообразна даже после радикального удаления мелано­бластомы. причем предварительная лучевая терапия не мешает приживлению кожного трансплантата (А. Т. Аббасов).

Что касается операций костной пластики, то надо предосте­речь против таких операций при истинных остеогенных сарко­мах. Попытка сохранить конечность при этих опухолях, произ­ведя резекцию кости с замещением ее трансплантатами, обыч­но не оправдывает себя: у больных рано появляются метастазы опухоли в легкие и они вынуждены проводить остаток жизни закованными в большие гипсовые повязки. Иначе обстоит дело при остеокластобластомах или гигантоклеточных опухолях, а также при хондросаркомах, которые обычно протекают более доброкачественно. Здесь речь может идти даже больше о со­хранных операциях, как, например, широкой резекции с после­дующим замещением не только кости, но и коленного сустава гомотрансплантатом. С дальнейшим развитием трансплантаци­онной хирургии, по-видимому, большее значение в онкологии смогут приобрести и операции пересадки органов после их уда­ления.