Общие принципы диагностики

Обсуждение общих принципов диагностики злокачественных опухолей в основном касается своевременной или ранней их диагностики. Ранняя диагностика важна для любого заболева­ния, по особенно следует подчеркивать значение этого положе­ния в онкологии; если при многих болезнях лечение и в запу­щенных случаях приводит к полному выздоровлению, то при опухолях такие наблюдения являются редким исключением.

Актуальность вопросов своевременной диагностики злокаче­ственных опухолей обусловлена большой распространенностью и разнообразием онкологических заболеваний и несомненным ростом частоты некоторых из них.

Мужчины и женщины поражаются злокачественными опухо­лями одинаково часто, но структура заболеваемости и смертно­сти различна для каждого пола. В заболеваемости у женщин преобладают опухоли молочной железы, желудка и шейки мат­ки, а у мужчин — рак желудка, легких, опухоли кожи. Смерт­ность от злокачественных опухолей среди мужчин из года в год растет, а среди женщин — неуклонно снижается. Это обуслов­лено особенностями диагностики и лечения опухолей у женщин и мужчин. В структуре заболеваемости женщин значительное место занимают опухоли, доступные осмотру и, следовательно, более легко диагностируемые на ранних стадиях (рак шейки матки и молочной железы). У мужчин преобладают опухоли, трудные для ранней диагностики (рак желудка и легкого). В связи с этим среди мужчин больные с запущенными стадия­ми злокачественных опухолей встречаются гораздо чаще, чем среди женщин.

Злокачественные опухоли распространены во всех возрастных группах, но чаще развиваются у людей старше 50 лет. У моло­дых людей опухоли протекают более злокачественно, у пожи­лых они развиваются медленнее. Трудности диагностики злока­чественных опухолей у пожилых людей могут быть связаны с тем, что сопутствующие заболевания, свойственные старости,

маскируют картину опухолевого заболевания. Поэтому у по­жилых больных злокачественные опухоли распознаются часто в поздних стадиях, когда исключается возможность радикаль­ного лечения.

В связи с неуклонным ростом средней продолжительности жизни человека и увеличением числа лиц пожилого возраста своевременная диагностика опухолей у последних приобретает большое значение. Клиническая картина злокачественных опу­холей зависит от их локализации, морфологических признаков и степени распространенности процесса. Особенности локали­зации опухоли в самом органе также меняют клиническую кар­тину. Опухоль пилорического отдела желудка дает симптомы стеноза, а опухоль кардии, поражающая пищевод, приводит к дисфагии. Даже анатомический тип растущей опухоли вносит особенности в клинику заболевания.

Злокачественные опухоли, кроме местной симптоматики, свя­занной с поражением того или иного органа, приводят к появле­нию общих симптомов. Например, при поражении органов желудочно-кишечного тракта часто наблюдаются похудание, анемия; при поражении печени или матки страдает обмен ве­ществ. В ряде случаев при IV стадии заболевания основная симптоматика связана не с первичной опухолью, а с метастаза­ми. Так, при некоторых формах рака легкого первые симптомы заболевания возникают со стороны головного мозга (при мета­стазах маленькой опухоли легкого в мозг). Нередко рак пред­стательной железы диагностируется после выявления метастаза в кость, обычно протекающего с яркой симптоматикой

Морфологическое строение опухоли также влияет на течение болезни. Чем ниже степень гистологической дифференцировки опухоли, тем более бурно развивается процесс и тем хуже про­гноз. Плоскоклеточный рак легкого — медленно развивающаяся форма, а овсяноклеточный рак рано метастазирует и быстро приводит к смерти.

Из года в год улучшается ранняя диагностика злокачествен­ных опухолей. По данным Е. Г. Кудимовой, в 1947 г. больные с поздно диагностированными опухолями составляли 42%, а в 1960 г. — 21,3% среди всех впервые выявленных больных. Уве­личилось и число рано выявленных опухолей: в 1949 г. они составляли 44%, а в 1960 г. — 63,7%. За это же время число больных, получавших радикальное лечение, увеличилось с 45,8 до 76,8%. Однако улучшение выявления ранних форм злока­чественных опухолей касается в основном локализаций, доступ­ных осмотру (кожа, слизистая оболочка полости рта, молочная железа, шейка матки и т. п.). Больших успехов в ранней диа­гностике рака желудка, легкого, толстой кишки, поджелудочной железы не отмечается.

Основатели отечественной школы онкологов Н. Н. Петров, П. А. Герцен и А. И. Савицкий определили принципы онколо­гической службы в нашей стране и разработали основы ранней диагностики злокачественных опухолей, подчеркнув необходи­мость воспитывать у врачей онкологическую настороженность и опасность необоснованного оптимизма в отношении пациен­тов с малой симптоматикой заболевания.

Онкологическая настороженность включает:

1) знание симптомов злокачественных опухолей в ранних ста­диях;

2) знание предраковых заболеваний и их лечение;

3) ор­ганизацию онкологической помощи, сети онкологических лечебных учреждений и быстрое направление больного с обна­руженной или подозреваемой опухолью по назначению;

4) тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью выявления возможного онкологического заболевания;

5) привычку в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или осложнен­ного течения злокачественной опухоли.

Врач, выработавший в себе онкологическую настороженность и правильно обследующий больного, в большой степени гаран­тирован от ошибочной тактики.

Ошибки диагностики могут быть двух видов. Первая группа ошибок связана со сложностью течения заболевания, сочета­нием нескольких заболеваний у одного и того же больного, т. е. вызвана объективными причинами. Вторая группа диагности­ческих ошибок возникает из-за дефектов обследования больного и неосведомленности медицинского работника. Эти ошибки, к сожалению, многочисленны и составляют большой резерв для улучшения ранней диагностики злокачественных опухолей.

В обследовании каждого больного, в особенности онкологиче­ского, должна быть определенная система. Систематич­ность обследования дает возможность последовательно, шаг за шагом выявить все сведения о заболевании, не пропустив ни одной детали, иногда важной и решающей для диагноза. Систематичность в обследовании больного общепринята в клини­ческой медицине, но, к сожалению, часто нарушается. После­довательность должна соблюдаться не только в изучении жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни и объективного обследования, но и в самом процессе собирания анамнеза и про­ведения объективного обследования.

Второе важное положение, обеспечивающее основу для ис­ключения ошибки в диагнозе, — глубокое изучение симптомов заболевания. Простая констатация симп­томов без тщательного анализа и выявления индивидуальных особенностей обычно малоценна. Медицинское мышление хоро­шо подготовленного врача опирается на сравнение клинической картины (и даже отдельных симптомов) различных сходных заболеваний. Без глубокого знания симптоматики болезни диф­ференциальная диагностика невозможна. Примером может слу­жить рак желудка. Если только перечислить симптомы этого заболевания (боли, неприятные ощущения в эпигастрии, тош­нота, рвота, потеря аппетита и т. п.), то можно лишь заподо­зрить заболевание желудка, но судить о том, какое это заболе­вание и как оно протекает у данного больного, нельзя. Непри­ятные ощущения при язве желудка обычно выражены более отчетливыми болями, ни с чем не сравнимыми, наступающими словно по расписанию через определенное время после еды, воз­никающими после приема острой, грубой пищи. Иногда боли наступают ночью, но всегда они четкие, определенные, и боль­ной сам знает, как от них уберечься и когда их ожидать. При раке желудка ощущения в эпигастрии больной часто не может оценить как боли. Это какие-то неопределенные, неприятные ощущения, скорее не боли, а чувство стеснения, тяжести, не­ловкости в животе, появляющееся независимо от приема пищи, но иногда усиливающееся после еды и в общем мало беспоко­ящее больного. При разговоре с врачом больной часто затруд­няется конкретно охарактеризовать свои ощущения и употреб­ляет такие слова, как «вроде», «как будто», «кажется», выражая этим свою неуверенность в правильности оценки ощу­щений.

Наличие «своего лица» у каждого симптома при разных за­болеваниях и дает возможность правильно поставить диагноз.

Изучение симптомов, глубокий анализ их особенно затрудни­тельны у онкологических больных па ранних стадиях заболе­вания, когда симптоматика скудна. Человек считает себя подчас здоровым, работает и ведет обычный образ жизни. Заподозрить онкологическое заболевание иногда приходится на основании одного—двух неярких симптомов, и с этой точки зрения очень важно имеющиеся симптомы изучить тщательно.

Третье положение, которое необходимо соблюдать врачу, об­следующему онкологического больного, заключается в актив­ном собирании анамнеза. При ряде заболеваний жалобы настолько ясны самому больному и врачу, что нет необходи­мости изощренно расспрашивать больного и «выпытывать» у пего подробности его собственных ощущений. Примером могут служить острые хирургические заболевания органов брюшной полости, почечная колика и пр. Онкологический больной при начальной стадии заболевания порой симптомы своей болезни относит не к проявлению болезни, а к переутомлению, случай­ным легким заболеваниям, поэтому ждать от него стройного рассказа о своих ощущениях не приходится. Врач должен, ак­тивно расспрашивая и опираясь па свой опыт, помогать боль­ному разобраться в своих ощущениях.

Значение анамнеза и объективных методов обследования велико, но при различных онкологических заболеваниях их зна­чение не равнозначно. Так, например, опухоли кожи и другие опухоли, доступные осмотру и ощупыванию, диагностируются преимущественно объективными методами. При опухолях, раз­вивающихся во внутренних органах и не доступных осмотру,. роль анамнеза неоценима.

Жалобы и анамнез. В ранних стадиях заболевания онкологи­ческий больной почти никогда не жалуется на боли, не считает себя больным. В дальнейшем у него отмечаются повышенная утомляемость, сонливость, потеря интереса к окружающему, равнодушие к тому, что ранее увлекало, снижение работоспо­собности. Появляются какие-то неясные, необычные ощуще­ния, редко боли со стороны пораженного органа. Нет удовле­творения от физиологических отправлений, извращен или от­сутствует аппетит, может быть чувство тяжести, стеснения,, присутствия постороннего тела. Эти симптомы заболевания зло­качественной опухолью объединены в понятие синдрома малых признаков, синдрома дискомфорта (А. И. Савицкий, 1945).

Очень яркий пример синдрома малых признаков дал Л. Н. Толстой в произведении

«Смерть Ивана Ильича»: «...Нельзя было назвать нездоро­вьем то, что Иван Ильич говорил иногда, что у пего странный bkvc по рту и что-то неловко в левой стороне живота.

Но случилось, что неловкость эта стала увеличиваться и переходить не в боль еще, но в сознание тяжести постоянной в боку и в дурное расположение духа. Дурное расположение духа это, все усиливаясь и усиливаясь, стало портить установившуюся было в семействе Головиных приятность легкой и приличной жизни. Муж с женой стали чаще и чаще ссориться, и скоро отпала легкость и приятность, и с трудом удержива­лось одно приличие. Сцены опять стали чаще. Опять остались один ост­ровки, и тех мало, на которых муж с женой могли сходиться без взрыва.

И Прасковья Федоровна теперь, но без основания говорила, что у ее мужа тяжелый характер... Начинались его придирки всегда перед са­мым обедом и часто, именно когда он начинал есть, за супом. То он замечал, что что-нибудь из посуды испорчено, то кушанье не такое, то сын положил локоть на стол, то прическа дочери. И во всем он обви­нял Прасковью Федоровну. Прасковья Федоровна сначала возражала и говорила ему неприятности, по он раза два во время начала обеда при­ходил в такое бешенство, что она поняла, что.по болезненное состояние, которое вызывается в нем принятием пищи, и смирила себя; уже не воз­ражала, а только торопила обедать...».

Отрывок этот является не только образцом психологического порт­рета, но и дает точнейшее, с точки зрения онколога, описание первых признаков рака желудочно-кишечного тракта.

Если, кроме ощущений дискомфорта, отмечаются тошнота, неожиданная, без отчетливых причин рвота, затруднения в про­хождении нищи, кашель с мокротой, содержащей примесь кро-ви, кровянистые выделения из влагалища, кровь в моче, кровь н слизь в кале, то такой анамнез в большинстве случаев харак­терен для онкологического заболевания. Примесь крови в выде­лениях — частый признак злокачественной опухоли.

При легочных заболеваниях должны настораживать частые пневмонии у мужчин старше 50 лет. Это типичное проявление рака легкого. Особенно тщательно врач обязан собирать анам­нез у лиц, страдающих различными хроническими заболевани­ями, как туберкулез, язва желудка, гнпацидпый гастрит, пнев-москлероз, мастопатия, эрозия шейки матки, гайморит, ларин­гит п т. п. В этих случаях с особенной тщательностью следует искать появления новых симптомов или изменения ощущений больного и течения заболевания. Смена привычной для больно­го симптоматики длительно существующего заболевания может сигнализировать о развитии на фоне хронического процесса злокачественной опухоли. Дальнейшее развитие болезни приво­дит к появлению более ярких симптомов, облегчающих диагно­стику. Однако следует иметь в виду, что при запущенных опухолях симптоматика может быть весьма скудной, а порой обилие симптомов, обусловленных развитием различных ослож­нении, также мешает постановке правильного диагноза. В ряде случаев обширное метастазированпе затрудняет выявление пер­вичного опухолевого очага.

Для онкологического анамнеза характерно непрерывное на­растание симптомов. Анамнез обычно бывает коротким, в сред­нем продолжительностью несколько месяцев, хотя всегда сле­дует иметь в виду, что при развитии злокачественной опухоли на фоне хронического воспалительного процесса или доброка­чественной опухоли анамнез может быть многолетним.

Имеет значение и анамнез жизни. Знакомство с профессио­нальными вредностями, с которыми больной сталкивался, часто позволяет выяснить фон, на котором возникла опухоль. Необ­ходимо знать профессиональный анамнез больного на протяже­нии всей его жизни, так как вредные влияния, воздействовав­шие много лет назад, могут создавать почву для развития опу­холи через длительный срок. Известен ряд профессиональных злокачественных опухолей: рак кожи рентгенологов, рак легко­го у рабочих каменноугольных шахт и рудников, рак мочевого пузыря у работников анилиновой промышленности и др.

В ряде стран специфические хронические инфекционные и паразитарные заболевания способствуют появлению часто встречающихся видов злокачественных опухолей. Например, паразитарные заболевания у народов Востока и Африки при­водят к частым заболеваниям раком печени и мочевого пузыря. Некоторые привычки больного также имеют значение в проис­хождении рака.

Злокачественные опухоли редко возникают в совершенно здоровом органе, поэтому нужно стараться выявить ранее пере­несенные заболевания, которые могут служить фоном для раз­вития опухоли. Для рака легкого таким фоном могут быть ра­нее перенесенные туберкулез легких, пневмония, бронхит. Рак желудка иногда развивается из рубцов, оставшихся после заживших язв. Знание предраковых заболеваний помогает в диагностике злокачественных опухолей. К предраковым заболе­ваниям следует относиться с большой настороженностью, пом­ня, что переход от предрака к раку осуществляется без отчет­ливых клинических проявлений.

Врач всегда должен интересоваться образом жизни больного Нарушение правил личной гигиены приводит к ослаблению и извращению функции ряда органов и организма в целом, спо­собствует появлению хронических заболеваний. Необходимо уточнить, не было ли у больного операций. Наследственность также необходимо учитывать. Известны семьи, где онкологиче­ские заболевания встречаются из поколения в поколение. Но наследству может передаваться предрасположенность к злока­чественным опухолям определенных локализаций, но наслед­ственная передача этого заболевания не доказана.

Правильно и глубоко собранный анамнез позволяет опреде­лить пораженный опухолью орган, особенности течения злока­чественной опухоли и целенаправленно проводить следующий этап — объективное обследование.

Объективное обследование. Онкологические больные нередко угнетены, вялы, кожа у них бледна, суха, с желтушным оттен­ком. Внешний вид больных изменяется чаще при локализации злокачественной опухоли в органах желудочно-кишечного трак­та. Многие больные со злокачественными опухолями других органов в ранних стадиях заболевания сохраняют облик здоро­вых людей, что может служить причиной серьезных диагности­ческих ошибок. Наоборот, плохой внешний вид или даже вид тяжелобольного может быть при небольших опухолях, вполне-излечимых, но протекающих с осложнениями. Так, при раке пищевода тяжелое состояние больного может быть обусловлено непроходимостью пищевода и голоданием. При раке желудка кровотечение из опухоли может вызвать тяжелую анемию, но опухоль при этом может быть небольшой и вполне удалимой. При небольшом раке легкого тяжелая перифокальная пневмо­ния может создать ложное впечатление безнадежности боль­ного. В таких случаях нужно остерегаться необоснованного от­каза от попытки радикального лечения.

Обследование пораженной области нужно начинать с осмот­ра. Если опухоль расположена на кожных покровах, то осмотр является основным методом объективного обследования. Во время осмотра часто удается выявить припухлость, асиммет­рию и ряд других симптомов, характерных для различных ново­образований.

Особое внимание должно быть обращено на зоны регионарного лимфооттока. В различных областях (в подмышечной впа­дине, на шее, в паху и др.) лимфатические узлы могут быть-увеличены как при системных опухолевых заболеваниях, так и при других злокачественных опухолях, расположенных на поверхности тела (рак кожи, меланома) или во внутренних органах. В ряде случаев метастазы в лимфатические узлы могут быть в отдалении от регионарного лимфатического барьера. Например, при раке матки метастазы могут быть на шее, при раке легкого — в подмышечной впадине. Все это говорит о том, что осмотр и ощупывание лимфатических узлов следует вести' очень внимательно, осматривая каждую область поверхностно­го расположения их в разных положениях больного.

При ряде опухолей существует типичная локализация мета­стазов. При запущенных опухолях органов желудочно-кишеч­ного тракта типичными являются метастазы в лимфатические узлы левой надключичной области (вирховский метастаз), пу­пок и яичники при раке желудка у женщин (метастазы Крукенберга), в область пузырно-прямокишечной клетчатки (мета­стазы Шницлера).

Метод ощупывания при обследовании онкологического больного имеет очень большое значение. Ощупывая опухоль или область ее расположения, можно получить ценные сведе­ния о ее границах, консистенции, взаимоотношениях с окружа­ющими тканями и органами, выявить флюктуацию и болезнен­ность. Пальпацией можно также установить, из какого органа исходит новообразование. Все лимфатические узлы должны быть ощупаны. Неизмененный узел обычно небольшой, оваль­ный, мягкий, подвижный, безболезненный и не отличается от других соседних и отдаленных лимфатических узлов. Узел, по­раженный метастазами, отличается от окружающих здоровых узлов: он увеличенный, круглый, плотный, иногда бугристый, спаянный с окружающими тканями и другими лимфатическими узлами, по безболезненный. Часто небольшие лимфатические узлы, пораженные метастазами, бывают подвижными, но в от­личие от воспалительно измененных лимфатических узлов без­болезненными.

Часто метастазирование многих опухолей (рак легкого, пред­стательной железы, молочной железы) в кости диктует необхо­димость внимательного обследования скелета.

Обязательно при обследовании любого онкологического боль­ного пальпировать брюшную полость, обращая особое внимание на печень, где могут локализоваться метастазы любых злока­чественных опухолей. Печень, пораженная метастазами, увели­чена, край ее бугрист, плотен, безболезнен. Иногда удается про­щупать отдельные четко контурирующиеся узлы.

Опухоли, расположенные в прямой кишке, матке, полости рта, носоглотке, следует ощупывать пальцем. Пальцевое иссле­дование этих опухолей дает много дополнительных сведений о их состоянии.

Всех женщин с онкологическими заболеваниями полагается подвергать бимануальному гинекологическому обследованию.

Перкуссия и аускультация применяются в плане общего кли­нического обследования. Этим методом определяются границы опухоли, ее консистенция.

Лабораторные методы исследования. В период обследования, подготовки к лечению и лечения широко применяются лабора­торные методы исследования. Наличие скрытой крови в выде­лениях больного (в кале, мокроте, моче) является частым сим­птомом рака соответствующих органов. В период предопераци­онной подготовки и после больших операций общий анализ крови, показатель свертывающей и антпсвертывающей систем крови, белкового и солевого баланса организма и многие другие данные имеют большое значение в диагностике осложнений и определении прогноза.

Многочисленные лабораторные методы диагностики рака (иммунологические, биохимические, аллергологические, пробы на митогенетическое излучение и др.) пока не оправдали себя. Они оказались неспецифичными, но не лишенными иногда практического значения.

В диагностике злокачественных опухолей большое значение имеют специальные методы обследований — реи т г е и о л о г и ч е с к и е, м о р ф о л о г и ч е с к и е, эндоскопические, радиоизотопные. В настоящее время невозможно пред­ставить себе обследование онкологического больного без пере­численных методов.

Рентгенологические методы применяются при исследовании каждого больного для подтверждения клинического диагноза, уточнения локализации первичной опухоли и метастазов. Рент­геноскопия грудной клетки показана для исключения метастазов в легкие. При опухолях органов желудочно-кишечного трак­та, легких и костей рентгенологическое обследование является одним из самых главных методов.

В связи с развитием химиотерапии возникает необходимость перед составлением плана лечения иметь точное подтвержде­ние диагноза биопсией. Опасность биопсии значительно преувеличена. Исследованиями Л. М. Нисневича (1959), Ю. Н. Молькова (1963), Wood (1972) и др., изучавших влияние биопсии в эксперименте, доказано, что правильно произведен­ная биопсия не влияет на рост опухоли и не ускоряет процесс метастазирования. Подвергать биопсии нельзя только м е л а н о б л а с т о м ы, так как при этих опухолях травма резко ускоряет рост и диссеминацию.

Выбор химиотерапевтического препарата определяется мор­фологическим строением опухоли. Наглядным примером может служить опухоль яичка. Отличить семиному от тератобласто-мы клиническими методами невозможно, однако к сарколизину семинома чувствительна, а тератобластома резистентна. При­мером важности предоперационного морфологического диагноза опухоли может быть также рак легкого. Наличие овсяпоклеточ-ного рака легкого часто заставляет отказаться от оперативного лечения в связи с чрезвычайно плохим прогнозом независимо от метода лечения. При дифференцированных формах рака лег­кого и плоскоклеточном раке прогноз более благоприятный; широкое оперативное лечение вполне оправдано и дает хоро­шие результаты.

Нередко гистологическое заключение о характере метастати­ческого поражения лимфатического узла при невыясненном первичном очаге позволяет предположить локализацию опухо­ли, так как часто метастазы сохраняют структуру первичной опухоли.

В связи с необходимостью в гистологическом диагнозе опухо­ли в онкологии широко распространены эндоскопические методы обследования. Эндоскопическая аппаратура с дистан­ционным освещением и оптическими приспособлениями позво­ляет изучить полые 'органы, производить биопсию и некоторый другие эндоскопические операции. В онкологической практике широко применяются эзофаго-, гастро-, бронхо-, цисто- и рек­тоскопия. Все более широкое применение находит эндоскопиче­ское исследование брюшной и грудной полостей; наряду с уточ­нением диагноза это исследование позволяет определить сте­пень распространения опухоли по серозным покровам, выявить метастазы в печень и другие органы.

Для исследования межтканевых пространств и образовании, заключенных в клетчатке средостения, пользуются меднастиноскопией, выполняемой через небольшой разрез на шее, в ярем­ной впадине. Метод позволяет осмотреть лимфатические узлы средостения и взять их для гистологического исследования, что весьма целесообразно для диагностики рака легкого и опухолей средостения.

Проведение эндоскопических манипуляций под наркозом с применением релаксантов повышает их разрешающую способ­ность.

Диагностические операции. Сюда относится широкий круг мероприятий, связанных с применением хирургических методов:

биопсии, хирургическое обнажение пораженного органа. Стро­го говоря, к бескровным диагностическим операциям мы долж­ны относить и все методы инструментального обследования по­лых органов со стороны слизистой оболочки, т. е. эндоскопиче­ские процедуры.

Тотальная биопсия заключается в полном удалении патоло­гического очага и изучении его под микроскопом. Так поступа­ют, например, удаляя и исследуя весь подозрительный на ме­тастатический вирховский узел слева над ключицей; удаляя весь патологический очаг в легком и ожидая от гистолога за­ключения, чтобы решить вопрос об объеме операции. Инцизи-онной называют такую биопсию, при которой из патологическо­го очага вырезают участок тканей для исследования, стараясь взять ткань на границе со здоровой, что облегчит задачу пато-морфолога. При пункционной биопсии прокалывают патологи­ческий очаг специальной иглой или троакаром и извлекают столбик тканей для гистологического исследования. Получение материала для цитологического исследования (клеточные эле­менты из опухоли, из жидкостей и т. п.), связанное с пункцией полостей и патологических очагов, также следует относить к диагностическим операциям и процедурам, т. е. к серьезным и небезопасным методам диагностики.

К хирургическим методам диагностики прибегают в крайних случаях, когда исчерпаны все возможности диагностики менее опасными методами. Часто диагностические операции заканчи­ваются как лечебные, если хирург после выяснения особенно­стей болезни, обследовав орган, находит возможность с лечеб­ной целью удалить опухоль.

В случаях, трудных для решения вопросов о лечении, при сомнительной операбельности, выявляемой после детального клинического обследования, необходимо пойти на диагностиче­скую операцию. Нередко представлявшиеся неудалимыми опу­холи на операции оказываются удалимыми. Хирург, отказываю­щийся от операции на основании сомнений в операбельности, совершает грубую ошибку, часто лишая больного единственной возможности на выздоровление.

Из диагностических операций наиболее часто производят ла-паротомию и торакотомию. При сомнениях в диагнозе во время операции полагается широко пользоваться биопсией. Такие расширенные биопсии довольно часто приходится применять при различных заболеваниях молочной железы, кожи и легких. После заключения о наличии злокачественной опухоли операцию можно расширить до радикальной и выполнить ее по.всем правилам абластики.

Диагностическая операция и, более того, каждая операция, при которой возникают сомнения в отношении радикальности и встает вопрос резекции органа в связи с метастазами, должна сопровождаться гистологическим исследованием лимфатиче­ских узлов, подозрительных на метастазы. Отказ от радикаль­ной операции должен быть подтвержден заключением пато-морфолога. Нередки случаи, когда гиперплазированные плот­ные увеличенные лимфатические узлы принимают за метаста­тические и ошибочно отказываются от радикальной операции. Такие ситуации чаще возникают при раке желудка и легкого.

Наблюдения клиник ОНЦ АМН СССР дают возможность го­ворить о довольно частых ошибках такого рода. Так, у больных после пробных лапаротомий, произведенных в разных лечеб­ных учреждениях по поводу рака желудка, при поступлении возникло сомнение в их неоперабельности; после повторной лапаротомий у каждого третьего больного удалось выполнить радикальную операцию, причем в увеличенных и плотных лим­фатических узлах, принятых ранее за метастатические, иссле­дование опухолевых элементов не обнаружено.

Каждый онкологический больной в процессе выявления и диа­гностики заболевания проходит два этапа. Первый этап диагно­стики (условно назовем его первичной диагностикой) осущест­вляется в поликлинике, участковой больнице, медицинском пункте предприятия, на флюорографической станции и т. п. Здесь врач, заподозрив или диагностировав опухоль, обязан определить орган, откуда исходит опухоль, примерную стадию заболевания и срочно направить больного в стационар. В онко­логическом диспансере, больнице, клинике проводится второй этап — уточненная диагностика, в задачу которой входят фор­мулирование диагноза и определение оптимального лечения с использованием современных специальных методов (рентгено­логических, эндоскопических, морфологических, лабораторных и пр.).

В настоящее время диагноз «рак» не удовлетворяет клини­циста и не может служить основанием для назначения лечения. Нужно всегда стараться определить, какой рак, т. е. выяснить особенности онкологического заболевания у данного больного. Полным клиническим диагнозом можно считать такой, который включает критерии онкологического заболевания и критерии, характеризующие заболевшего. Различают местные и общие биологические критерии онкологического заболевания. Первые характеризуют особенности местного проявления опухолевой болезни, вторые — общий фон, обусловивший возникновение и развитие опухоли, а также создавший индивидуальные особен­ности ее течения. К местным биологическим критериям заболевания относят локализацию опухоли, анатомический тип роста опухоли, ее гистологическое строение и стадию заболевания.

К общим биологическим критериям опухолевой болезни от­носят противоопухолевый иммунитет, общий иммунитет, со­стояние эндокринной системы и обмена веществ.

Учитывая, что всякая болезнь, в том числе и злокачественная опухоль, возникает и развивается у разных индивидуумов, необходимо определять особенности заболевшего как биологи­ческой и социальной единицы, т. е. следует выяснить совокуп­ность отягчающих обстоятельств, а именно: преклонный воз­раст, сопутствующие заболевания и низкие функциональные показатели жизненно важных органов. Сами по себе отдельно взятые эти отягчающие обстоятельства в большинстве случаев но служат противопоказанием к проведению лечения, но сово­купность их нередко осложняет положение больного, делает рискованным и подчас невозможным лечение.