Контрастные методы исследования

Просвечивание. В силу анатомических особенностей органы брюшной полости становятся видимыми на экране только после дополнительного их контрастирования. Однако исследование брюшной полости, таза и забрюшинного пространства следует начинать с обзорной рентгеноскопии, которая позволяет опре­делить положение куполов диафрагмы, выявить патологические тени, особенно соответственно областям почек, желчного пузы­ря, матки, аорты, обнаружить горизонтальные уровни, проис­хождение которых должно быть расшифровано. Только после этого можно переходить к исследованию желудка и кишечника с помощью бариевой взвеси.

Этот вид исследования хорошо известен, необходимо только подчеркнуть некоторые стороны методики просвечивания же­лудка и кишечника. Прежде всего следует обратить внимание на необходимость тщательного изучения рельефа слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что имеет большое зна­чение в выявлении опухолей этого отдела. При этом должны быть применены дозированная пальпация и компрессия при обязательном использовании не только ортоскопии, но и тро-хоскопии, а в ряде случаев и латероскопии. Эти положения имеют особое значение при изучении верхних отделов желудка, недоступных пальпации. Очень внимательно должны быть оце­нены моторная и эвакуаторная функции желудка, его положение, смещаемость, деформации. Обязательным этапом просве­чивания является изучение желудка при тугом заполнении, которое позволяет выявить ограниченные подслизистые опухо­левые инфильтрации, когда рельеф слизистой оболочки остается неизмененным.

Затем по мере прохождения бариевой взвеси исследуют две­надцатиперстную кишку и петли тонкой кишки. Медленное продвижение контрастное массы по тонкой кишке приводит к тому, что этот отдел кишечника па всем протяжении редко является объектом исследования. Этому способствует также и то, что изменчивые и подвижные петли тонкой кишки, проекционно накладываясь друг на друга, создают трудности при исследовании и требуют значительной затраты времени.

В связи с этим необходимо напомнить, что существуют раз­личные методики фракционного заполнения тонкой кишки.

Метод Пансдорфа (1937) заключается в приеме 30 мл барие­вой взвеси через каждые 10 мин в течение часа. Просвечивания производят каждые 30 мин. Для контроля за продвижением контрастной массы и выявления патологии Prevot (1950) пред­ложил необходимую для исследования порцию бария разделить на три части и принять их за 2 ч, за 1 ч и непосредственно пе­ред исследованием. Л. С. Розенштраух (1964) предложил использовать для исследования тонкой кишки бариевую взвесь, охлажденную до 3—5°С, давать ее фракционно по 50—60 мл каждые 15 мин, разделив на 4 порции. При этом заполнение топкой кишки происходит за 1V2 ч, а отсутствие наложения пе­тель друг на друга значительно облегчает изучение тонкой киш­ки на всем ее протяжении.

Лучшей контрастной взвесью для исследования тонкой киш­ки является охлажденная до 2—3°С бариевая взвесь в изотони­ческом растворе хлорида натрия, так как при этом кишка напол­няется более равномерно и не наблюдается изменений рельефа

слизистой оболочки.

Исследование толстой кишки с целью диагностики опу­холей должно производиться обязательно с помощью контраст­ной клизмы. Так называемый досмотр толстой кишки на сле­дующий день после приема контрастной взвеси внутрь нередко приводит к грубым диагностическим ошибкам. Такое исследо­вание пригодно лишь для оценки функции кишечника, свое­временности поступления и характера продвижения содержи­мого по толстой кишке.

Основным методом изучения морфологических и функцио­нальных изменений в толстой кишке является контрастирование ее с помощью бариевой клизмы —и р р и г о с к о п и я. Это исследование позволяет тщательно изучить рельеф, выявить опухоли, расположенные в просвете, обнаружить различные сужения, связанные с опухолевой инфильтрацией, врастанием опухоли или сдавлением отдельных отрезков кишки внекишечным образованием. Все отделы толстой кишки доступны паль­пации и исследуются с активным использованием компрессии. Особое положение в исследовании занимает прямая кишка, за­ключенная в костном кольце. Прямая кишка должна быть изу­чена с помощью специальных приемов, из которых наилучшим является методика Д. М. Абдурасулова (1964). По этой методи­ке исследование производят с помощью тонкой резиновой труб­ки, введенной в прямую кишку, через которую шприцем Жане нагнетают контрастную взвесь. По мере извлечения резиновой трубки с одновременным введение:,! бариевой взвеси происхо­дит орошение слизистой оболочки прямой кишки, что создает условия для детального ее изучения. После изучения рельефа необходимо исследовать прямую кишку при тугом заполнении в различных проекциях для выявления инфильтративных форм рака.

Трудности рентгенологической диагностики опухолей некото­рых локализаций (верхнего отдела желудка, прямой кишки, маленькие опухоли толстой кишки) привели к разработке мето­да двойного контрастирования (С. Л. Копельман, И. Л. Тагер, 1936; С. М. Гусман, 1959; В. Н. Штерн, 1961). Сущность мето­да заключается во введении обычной взвеси бария с последую­щим раздуванием воздухом исследуемого органа. Последнее можно осуществить различными способами: при исследовании желудка с применением газообразующей жидкости («шипуч­ки»), в качестве которой чаще всего используется смесь раство­ров натрия гидрокарбоната со слабым раствором лимонной или уксусной кислоты; раздуванием желудка через зонд. Послед­ний способ представляется более приемлемым, так как позволя­ет дозировать количество вводимого воздуха, ибо опыт показы­вает, что введение чересчур большого количества газа ухудшает условия выявления опухоли.

При исследовании методом двойного контрастирования вна­чале изучают состояние толстой кишки при тугом заполнении с помощью контрастной клизмы. Затем, после опорожнения кишечника и изучения рельефа, в прямую кишку вводят рези­новую трубку, соединенную с баллоном Ричардсона, и разду­вают петли толстой кишки. На фоне газа при этом удается по­лучить отчетливое отображение обмазанных контрастной взвесью мелких полипов и небольших опухолевых узлов, вдаю­щихся в просвет.

Трудности дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых заболеваний пищеварительной трубки привели к широкому использованию фармакологических веществ. При просвечивании желудочно-кишечного тракта наиболее часто применяются нейротропные препараты: морфин и атропин. Морфин, вызывающий усиление перистальтики желудка, ис­пользуют при изучении сократительной способности желудка в трудных случаях диагностики ригидного антрального гастрита или инфильтративной формы рака. 1% раствор морфина вводят подкожно (1 мл) и внутривенно (0,2 мл). При подкож­ном введении действие препарата сказывается через 15—20 мин и продолжается в течение 2—3 ч. При внутривенном введении действие препарата может быть отмечено через 2—3 мин, вы­ражено через 10 мин и через 30 мин оно полностью прекраща­ется. На желудок и двенадцатиперстную кишку этот препарат действует по-разному: вначале наступает усиление тонуса мус­кулатуры двенадцатиперстной кишки, а затем усиливается пе­ристальтика и тонус стенок желудка. Желудок укорачивается, опорожнение его заметно ускоряется. На функцию привратника морфин не влияет. Широко используется и атропин, способству­ющий возникновению гипотонии отдельных отрезков желудочно-кншечного тракта: двенадцатиперстной кишки, тонкой киш­ки на всем протяжении, илеоцекального угла.

Метод исследования двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии (релаксационная дуоденография) был предложен впервые Liotta в 1953 г., который использовал антихолинергическое вещество — антренил (рис. 6). II. И. Рыбакова, II. М. Сальман (1961) вместо антри-

пила использовали внутривенное введение 1 мл 0,1% раствора атропина в смеси с 10 мл 10% раствора глюконата кальция.

Для исследования двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии необходимо прежде всего ввести зонд в двенадцати­перстную кишку, доведя его до нижней горизонтальной ветви, Только после этого следует делать инъекцию атропина. Через 8—10 мин после введения атропина наступает гипотония киш­ки, продолжающаяся 20—25 мин, а затем действие препарата прекращается. За это время больному через зонд с помощью шприца Жане вводят 200—300 мл контрастной взвеси и изуча­ют двенадцатиперстную кишку при тугом заполнении, а затем исследуется пневморельеф после дополнительного введения воздуха. Этот метод применяется не только при процессах, ло­кализующихся в двенадцатиперстной кишке (опухолях кишки и большого соска двенадцатиперстной кишки), но при подозре­нии на опухоль головки поджелудочной железы, при механи­ческих желтухах неясной этиологии.

В другой модификации метода гипотоническая дуоденография осуществляется без использования зонда. После проведе­ния обычного рентгенологического исследования через 5—7 дней больной назначается повторно на исследование. В день иссле­дования за 2 ч и затем повторно за 15 мин до производства рент­генограмм больной натощак выпивает 10—15 мл 2% раствора новокаина. Одновременно со второй порцией новокаина больно­му под кожу вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. Через 20— 30 мин наступает гипотония двенадцатиперстной кишки, что позволяет детально изучить ее стенки. Следует учитывать, что атропин вызывает значительное снижение тонуса и двигатель­ной функции желудочпо-кишечного тракта через 6—8 мин. Сле­довательно, тугое заполнение просвета двенадцатиперстной кишки контрастным веществом целесообразно произвести за 6—8 мин после введения атропина и новокаина и через 15 мин произвести рентгенограммы. Больной должен находиться в го­ризонтальном положении и медленно поворачиваться вокруг продольной оси. Положение на левом боку и спине способствует передвижению воздуха в двенадцатиперстную кишку, что соз­дает лучшие условия для изображения рельефа слизистой обо­лочки.

Рентгенографию производят в положении больного на спине, на животе, с небольшим поворотом на правый бок.

В условиях гипотонии также исследуется подвздошная киш­ка, которая очень редко является объектом рентгено­логического исследования. С одной стороны, это связано с необ­ходимостью длительного наблюдения за прохождением кон­трастной массы по кишке после дачи ее больному per os, с другой — обусловлено провисанием петель в малый таз, что затрудняет изучение и расшифровку имеющихся изме­нений.

В связи с этим применяется метод ретроградного заполнения подвздошной кишки с помощью контрастной клизмы в условиях ее гипотонии. Впервые этот метод был предложен Cattenot с соавт. (1938), Chengie (1949), которые в качестве релаксантов использовали атропин в сочетании с глюконатом кальция. Че­рез 10—15 мин после внутривенного введения указанной смеси производят ирригоскопию с обычным количеством контрастно­го вещества. При этом петли подвздошной кишки свободно рас­полагаются в брюшной полости. В связи с тем что введение атропина с кальцием способствует снятию спазма баугиниевой заслонки и ее раскрытию, удается легко заполнить терминаль­ные петли раздельно, пальпировать их, что позволяет оценить состояние стенок, просвета и рельефа кишки. После опорожне­ния толстой кишки контрастная взвесь остается в подвздошной кишке. Раздувание воздухом в этот момент способствует про­никновению газа в подвздошную кишку и получению пневмо-рельефа.

Данная методика должна применяться при подозрении на опухоль, расположенную в илеоцекальнои области, а также при системных заболеваниях (лимфогранулематоз, ретикулез, лим-фаденоз), при которых поражение этого отдела наблюдается нередко.

Рентгенография — обязательный компонент исследования желудочно-кишечного тракта. Она не должна заменять рентге­носкопию (как это делается в ряде лечебных учреждений за рубежом), но и одно просвечивание не может быть достаточ­ным для постановки диагноза. Это связано с тем, что началь­ные формы рака дают незначительные рентгенологические изменения, которые находятся за порогом возможностей рентге­носкопии. Решающее значение в диагностике ранних форм, на­пример рака желудка, по мнению большинства авторов, имеет детальное исследование рельефа с широким использованием рентгенографии, выполненной безупречно.

Для объективной оценки перистальтических сокращений в различных отделах желудочно-кишечного тракта, а также в сомнительных случаях, для доказательства ограниченной ригид­ности стенки исследуемого органа нужно производить триплограммы, т. е. три снимка на одну пленку. При этом каждый снимок производится с промежутками 10—12 с, с выдержкой, равной 1/3 выдержки, необходимой для обычного снимка, На триплограмме при сохранении перистальтических сокра­щений виден перекрест контуров желудка или кишки, на участ­ке ригидности стенки контуры выпрямлены и параллельны.

Холецистография. Рентгенологическое исследование желчно­го пузыря осуществляется с помощью трийодировапных препа­ратов (цистобил, иопагност, телепак, телетраст, билоптин и др.). Препараты чаще применяются внутрь: больной должен принять 6 таблеток или капсул (3 г) за 12—13 ч до исследова­ния. Таблетки принимают в течение получаса и запивают водой или чаем. Через 12—13 ч производят рентгеноскопию и рент­генографию желчного пузыря и печени, прицельные снимки (с компрессией и без нее) области пузыря и протоков. После по­лучения изображения пузыря больному дают 2 сырых яичных желтка или 100 г сметаны. Через 30 мин производят рентгено­граммы протоков и желчного пузыря, оценивая сократительную функцию последнего. Желчные протоки лучше выявляются, если больного повернуть на 15° вправо.

При неконтрастировании желчного пузыря (или плохом кон-трастировании) можно рекомендовать больному в этот же день вечером выпить еще одну порцию (3 г) препарата и через 12 ч повторить рентгенологическое исследование,

Пероральное исследование желчного пузыря иногда оказы­вается неудачным, но как наиболее простое должно быть ис­пользовано вначале.

Внутривенная холангиохолецистография прово­дится при использовании 30—40 мл таких контрастных ве­ществ, как билигност, билиграфин, эндоцистобил, эндографин и др.

После обзорной рентгенограммы брюшной полости в вену вводят контрастное вещество медленно, в течение 4—5 мин.

Через 10—15 мин после введения производится первая рентге­нограмма, затем делают снимки спустя 20—30—40 мин от нача­ла исследования.

Как для пероральной, так и для внутривенной холецистохо-лангиографии следует больного подготовить: очистить кишеч­ник клизмой накануне и в день исследования; 3—4 дня соблю­дать диету, не употреблять жиры, яйца. Накануне исследова­ния следует выпить 2 желтка для максимального опорожнения желчного пузыря.

Противопоказаниями для пероральной холецистографии яв­ляются тяжелые поражения печени, почечная недостаточность, панкреатит, гипертиреоз, тяжелые сердечно-сосудистые забо­левания. Для внутривенной противопоказаны острые заболева­ния печени и почек, тяжелые формы базедовой болезни, декомпенсированные пороки сердца, идиосинкразия к йоду.

Ангиография органов и тканей брюшной полости, таза и забрюшинного пространства включает аортографию, селективную ангиографию ветвей брюшной аорты, нижнюю кавографию, тазовую флебографию.

Прижизненная абдоминальная артериография впервые была произведена dos Santos (1934), который предложил метод прямой пункции аорты — транслюмбальную аортографию. Дальнейшие исследования ряда авторов (Ichicawa, 1938; Sel-dinger, 1953; Muller, 1953; Steinberg, 1955; Roby, 1956) привели к разработке различных методов введения контрастного веще­ства для изучения брюшной аорты и артерий таза. В настоящее время, кроме транслюмбальной аортографии, известны: метод зондирования брюшной аорты путем проведения зонда через обнаженную бедренную или плечевую артерию (Ichicava, 1938); метод чрескожного зондирования через специальную иглу (Seldinger, 1953); метод ретроградного введения контрастного вещества после пункции бедренной артерии с пережатием ее ниже места пункции; метод внутривенной аортографии путем катетеризации правого желудочка сердца через локтевую вену и введения в полость его контрастного вещества.

Пз всех методов абдоминальной аортографии в последние годы наибольшее распространение получил метод аортографии по С е л ь д и н г е р у (рис. 8, 9). По этой методике через кожу пунктируют бедренную артерию в центральном направ­лении иглой, в просвет которой вставляют гибкий металличе­ский проводник. По извлечении иглы на проводник надевают полиэтиленовый зонд, который вместе с проводником попадает в артерию, а затем продвигается по аорте. Когда зонд вместе с проводником достигает необходимого уровня, проводник уда­ляют. Зонд промывают изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином (5000 ЕД гепарина на 1 л раствора) для предупреждения тромбообразования. После этого автоматиче­ским шприцем вводят 35—40 мл контрастного вещества.

Следует указать, что продвижение зонда в аорту надо обяза­тельно контролировать с помощью обычного экрана, электронно-оптического преобразователя или, лучше, телевизора.

Таким же образом проводят и селективную ангиографию ветвей брюшной аорты, целиакографию, ангиографию почечных артерий, межреберных артерий. Для селективной ангиографии необходимо использовать специальные зонды, концы которых изогнуты под углом, соответствующим углу отхождения иссле­дуемого сосуда.

Контрастное исследование аорты и ее ветвей показано при неорганных и органных опухолях забрюшинного пространства (почек, поджелудочной железы), при новообразованиях пече­ни, селезенки, брыжейки, при рецидивах опухоли в забрюшин-ном пространстве, при выявлении сдавления или прорастания опухолью магистральных сосудов, что вносит коррективы в решение вопроса об операбельности.

Противопоказаниями для применения этого метода, кроме повышенной чувствительности к йодистым препаратам, явля­ются: глубокий атеросклероз, острая печеночно-почечная и сер­дечно-сосудистая недостаточность, нарушение проходимости бедренных артерий, психические заболевания.

Нижняя кавографи я—контрастное исследование ниж­ней полой вены — получила широкое распространение в связи с необходимостью определения распространенности опухолево­го процесса в забрюшинном пространстве, выявления прорас­тания опухолью крупных сосудов или сдавления их увеличен­ными метастатическими лимфатическими узлами. Это исследо­вание проводят путем чрескожной катетеризации бедренных вен по Сельдингеру. Контрастное вещество вводят под давле­нием автоматическим шприцем. После введения 40 мл препа­рата производят рентгенографию. Через 8—10 мин после полу­чения флебограмм по произведенным рентгеновским снимкам оценивается выделительная функция почек.

Из осложнений следует отметить боли, которые возникают в момент инъекции контрастного вещества в случаях значитель­ного сужения просвета нижней полой вены.

Тазовая флебография — контрастное рентгенологи­ческое исследование венозной системы таза. Впервые прижиз­ненное изображение вен таза было получено dos Santos (1935) при введении контрастного вещества в обе бедренные вены и одновременном пережатии нижней полой вены.

Существуют три способа введения контрастного вещества для получения изображения вен таза: внутривенный, внутрикостный и внутриорганный. При внутривенном доступе контрастное вещество вводят путем катетеризации нижней по­лой вены, бедренной или других вен бедра или голени. Внутрикостный способ осуществляется пункцией лобковых или седалищных костей, гребешка подвоздошной кости и введения в губчатое вещество контрастного препарата. Внутриорган-н ы и способ сводится к внутриматочному введению контрастно­го вещества.

Метод тазовой флебографии применяется при необходимости уточнения распространенности злокачественных опухолей, по­ражения регионарных лимфатических узлов, что имеет значе­ние как для определения операбельности, так и для проведения лучевого лечения. Тазовая флебография позволяет определить рецидивы рака и провести дифференциальный диагноз между раковой и воспалительной инфильтрацией клетчатки малого таза.

При тазовой флебографии, производя рентгеновские снимки через 5 и 20 мин после введения контрастного вещества, мож­но получить выделительную урограмму и цистограмму, что име­ет большое значение при исследовании больных с опухолями малого таза.

Выделительная урография — метод, основанный на избира­тельном выделении почками различных контрастных веществ, введенных внутривенно. При этом методе обычно используют урографин, ренографин, гипак, конрей и др.

Серия рентгенограмм, выполненных через 10, 15, 20 и 30 мин после поступления контрастного вещества в кровяное русло, позволяет изучить не только анатомические особенности, но и функциональное состояние мочевой системы. Недостатком это­го метода является сравнительно небольшая интенсивность теневого изображения мочевого тракта вследствие разведения контрастного вещества в моче.

Инфузионная урография — вариант выделительной урографии. При проведении инфузионной урографии необходи­мо в течение 8—10 мин внутривенно ввести около 300 мл 25% контрастного вещества. Рентгенограммы производятся также, как и при выделительной урографии, через 10, 15, 20 и 30 мин. Выделение контрастного вещества длится долго и дает более интенсивное контрастирование выделительных путей.

Ретроградная пиелография — инструментальный метод ис­следования, связанный с введением катетера в мочевые пути с последующим их контрастированием. Метод дополняет внут­ривенную урографию, давая более тугое заполнение чашек и лоханок, что позволяет судить об органических изменениях в почках. Противопоказаниями для восходящего способа контра-стирования мочевых путей являются острые (общие и местные) воспаления, сужения, деформации и смещения мочевых орга­нов опухолями.

Указанные выше методы только частично разрешают диагно­стические вопросы, так как не позволяют оценить состояние почечной паренхимы.

Изучение почечной паренхимы можно произвести с помощью нефротомографии. Через несколько секунд после внут­ривенного вливания контрастного вещества наступает интен­сивное затемнение паренхимы почки и именно в этой фазе необ­ходимо производить рентгенологическое исследование, в част­ности томографию. Для этого используются высококонтрастные концентрированные йодистые препараты (70—90%). Вводить их следует в подогретом до температуры тела состоянии в коли­честве 40—50 мл в течение нескольких секунд. В первые 1V2—2 с от начала вливания производят томограммы с шагом п 1 см, чем документируют паренхиматозную фазу, затем доку­ментируется урографическая фаза на протяжении 30 мин.

Нефротомография позволяет выявить опухоли паренхимы почек, дифференцировать их с кистами, уточнить протяжен­ность поражения.

Противопоказания к проведению нефротомографии— высо­кий уровень остаточного азота крови, идиосинкразия к йоду.

Осадочная цистография — комбинированный метод исследо­вания мочевого пузыря с использованием контрастных веществ и газа. Впервые этот метод предложили Papin (1925) и Valle-bona (1927). В настоящее время он широко используется в уро­логической практике. Исследование проводится после хорошел предварительной подготовки кишечника. В мочевой пузырь вводят мягкий резиновый катетер (№ 16—18), через который выпускают мочу, а затем шприцем Жане пузырь заполняют контрастной взвесью, чаще используется 10—15% бариевая взвесь в количестве 100—150 мл.

Больной в горизонтальном положении находится примерно 30 мин, все время меняя положение и поворачиваясь вокруг сагиттальной оси, что необходимо для обмазывания всех стенок и поверхности опухоли. После этого больной опорожняет моче­вой пузырь, а затем через повторно введенный катетер нагнета­ют газ (до 150 мл). Рентгенографию производят в прямых в в косых проекциях.

Осадочная цистография дает возможность определить локали­зацию, величину и форму опухоли, характер ее поверхности. выяснить, расположена опухоль на широком основании пли имеет ножку.

Лимфография. В клинической практике используется прямая ллмфография. которая впервые была предложена английскими хирургами Kinmonlh, Taylor (1955).

Прямая лимфографпя означает непосредстпеппос введение контрастного вещества r лимфатические сосуды. Для этого про­изводят подкожную инъекцию 1 мл спнькп Эванса, смешан­ной с новокаином, в первый межпальцевый промежуток па сто­пе пли в третий на кисти. Синька, всасываясь, контрастирует лимфатические сосуды, после чего на уровне крупных лимфати­ческих коллекторов производят разрез кожи. В просвет контрастированного сосуда вводят иглу. После фиксации иглы с помо­щью специального шприца вливают контрастное вещество. Водорастворимые контрастные вещества вводятся легко; для контрастирования лимфатических сосудов и регнонарных лим­фатических узлов требуется 15—20 мл вещества. Скорость вве­дения при этом равна 1 мл./мин,

При введении масляных растворов (иодолипола) с целью кон­трастирования паховых и наружных подвздошных лимфатиче­ских узлов достаточно 3—4 мл, для выявления общих подвздош­ных и поясничных узлов — 7—8 мл при условии введения препарата в лимфатические сосуды каждой конечности. Ско­рость введения иодолипола составляет 1 мл за 15 мин, а общее время введения — примерно 2 ч. При использовании других масляных препаратов (сверхжидкого липиодола) общее время введения составляет 1—Г/2 ч.

После окончания введения контрастного вещества иглу извле­кают из сосуда, ткани инфильтруют пенициллином с новокаи­ном, на кожу накладывают несколько швов и повязку. Bruun и Engeset (1956) предложили вводить контрастное вещество не­посредственно в лимфатический узел при пункции его через кожу. Объектом такого исследования могут служить паховые и подмышечные лимфатические узлы. Однако эта методика дает меньший диагностический эффект. Рентгенологическое исследование производится через 15—20 мин после начала введения контрастного вещества для изучения лимфатических сосудов и через 24—48 ч — для определения лимфатических узлов.

Использование газовых сред

Диагностический пневмоперитонеум. В клинической практике пневмоперитонеум применил Lorey в 1912 г. при рентгенологи­ческом исследовании больного с циррозом печени. Однако раз­работка метода, обоснование его перспективности в исследова­нии печени, селезенки, желудка, матки, желчного пузыря, моче­вого пузыря и изучение рентгенологической семиотики принад­лежит Coliez (1921). Развитию этого метода и внедрению его в практику в нашей стране способствовали работы Г. И. Хар-мандарьяна (1925), А. С. Вишневского и Д. Д. Яблокова (1929), О. А. Нарычевой (1952), Ю. П. Соколова, С. Г. Говзмана (1961), Л. М. Портного и соавт. (1964) и др.

Диагностический пневмоперитонеум — дополнительный ме­тод исследования — следует применять тогда, когда обычные методы недостаточны для установления диагноза и возникает необходимость уточнения ряда вопросов, связанных с особен­ностями роста опухоли. Искусственный пневмоперитопеум пока­зан при выявлении опухолей и кист диафрагмы, печени, селе­зенки, желудка, абдоминального отрезка пищевода, матки и

придатков, мочевого пузыря. Следует производить искусствен­ный пневмоперитонеум в условиях стационара, так как он на­кладывается в трудных случаях диагностики и требует тща­тельного рентгенологического исследования.

После предварительной анестезии производят пункцию пе­редней брюшной стенки в точке, расположенной на 4 см слепа и несколько книзу от пупка. После проникновения иглы к брюшную полость вводят газ с помощью специальных аппара­тов. Чаще всего применяют закись азота и углекислый газ. которые сравнительно быстро рассасываются. Количество газа аатптсит от задачи исследования. Для изучения диафрагмы, поверхности печени, кардпального отдела желудка достаточно ввести до 1000 см³ газа, селезенки, желчного пузыря — до 1500 см³, для изучения органов малого таза — 700—800 см^.

При исследовании должны использоваться ортоскопия, тро-хоскопия, латероскопия, полипозиционный метод. Задача рент­генолога заключается в том, чтобы выбрать такое положение больного, при котором газ окутывает исследуемый орган и по­зволяет решить диагностическую задачу. Большое значение имеет сочетание пневмоперитонеума с одновременным контра-стированием отдельных органов и широкого использования рентгенографии, особенно томографии,

Париетография желудка — метод, позволяющий получить изображение стенки желудка, основан на сочетании диагности­ческого пневмоперитоноума и одновременного раздувания желуд­ка газом. Впервые этот метод был предложен Saito в 1933 г.

После наложения пневмоперитонеума и раздувания желудка через зонд (200—300 см³ воздуха) производят рентгенологиче­ское исследование в различных позициях. При локализации опухолевого процесса в верхнем отделе желудка исследование осуществляют в вертикальном положении больного в прямой, боковой и косых проекциях. В горизонтальном положении боль­ного изучают малую кривизну, тело и выходной отдел желудка. При исследовании в горизонтальном положении широко исполь­зуется томография в заранее выбранных срезах, соответствую­щих расположению исследуемого отдела.

Газовая пельвиография позволяет изучить изменения в мат­ке и придатках в условиях пневмоперитонеума.

После наложения пневмоперитонеума больную на каталке доставляют в рентгеновский кабинет. Рентгенографию малого таза производят в положении на животе при опущештом толок­ном конце трохоскопа под углом 40° по отношению к горизон­тали. Ноги больной фиксируют матерчатой лентой к специаль­ной скобе, плечи упираются в специальный держатель, укреп­ленный на штативе. При таком положении петли топкой кишки смещаются в направлении диафрагмы, а газ скапливается в ма­лом тазу. Пучок лучей направляется вертикально на середину косо расположенной кассеты.

Показанием к газовой пельвеографии служат трудности в дифференциальной диагностике между опухолью матки и при­датков, подозрения на опухоль яичников, необходимость уточ­нения стадии распространения рака шейки матки.

Пневморетроперитонеум. Контрастирование газом забрюшип-ного пространства можно производить по способу Риваса (Ki-vas, 1948) из двух парасакральных проколов на уровне крестцо-во-копчикового сочленения или из одного предкопчиковыы проколом. При этом вводят от 1 до 1,5 л газа. Через 30—40 мин после введения производят рентгенографическое исследование (лучше томографию).

Введение газа в забрюшинное пространство позволяет полу­чить отчетливое изображение почек, надпочечников, пояснич­ных мышц, а при дополнительном раздувании желудка — под­желудочной железы.

Этот метод позволяет диагностировать опухоли почек и над­почечников, поджелудочной железы, увеличенные лимфатиче­ские узлы забрюшинного пространства, неорганные опухоли этой локализации.