Местные биологические критерии заболевания

Эти критерии достаточно хорошо изучены и с давних нор слу­жили основными вехами в решении вопросов лечения.

Локализация опухоли в органе и обусловленные этим анато-мо-физиологические нарушения являются основой появления клинических, рентгенологических и эндоскопических симпто­мов заболевания, которые служат главным поводом для поста­новки диагноза, выявления осложнений и выработки предва­рительного плана лечения. Например, пилороантральный рак желудка, сопровождающийся стенозом привратника, диагности­руемый клинически и рентгенологически, рисует хирургу наи­более вероятный предварительный план лечения (резекция желудка или обходной анастомоз). При данной ситуации хи­рург учитывает все возможные влияния такой локализации опухоли на организм, а именно нарушения водно-электролит­ного обмена, голодание и пр.

Наличие опухоли и обусловленное ею последующее хирурги­ческое лечение вносят в организм целый ряд анатомо-физиоло-гических изменений, связанных со специфическими функциями органа. Например, рак легкого и операция по этому поводу вносят перестройку в функции внешнего дыхания и сердечно­сосудистой системы.

Анатомический тип роста опухоли. Накопилось достаточно наблюдений, показывающих, что судьба больных зависит от типа роста опухоли. Опухоль с определяемыми границами рос­та более благоприятна; инфильтративная опухоль с трудно определяемыми границами менее благоприятна. В отношении рака желудка это наглядно доказал М. Ш. Ахметов (1972).

При экзофитно растущих опухолях, имеющих четкие грани­цы, допустимо расширение показаний к операции вплоть до применения комбинированных резекций. В случаях сомнитель­ной операбельности при больших энзофитно растущих опухо­лях необходимо решаться на операцию, а при инфильтративном росте расширение показаний к оперативному лечению не оправ­дано. При сомнительной операбельности пнфильтратпвных опухолеи, установленной при детальном обследовании, разум­нее отказываться от оперативного лечения в пользу терапевти­ческого.

О том, как влияет на прогноз хирургического лечения анато­мический тип роста опухоли, могут служить наблюдения, полу­ченные сотрудником ОНЦ АМН СССР Г. Н. Меликидзе (1976). Он изучил результаты вскрытий больных, погибших от после­операционных осложнений, и выявил разные возможности для радикальной операции в зависимости от анатомического типа роста опухоли (табл. 5).

Таблица 5

Анатомический тип роста опухоли и радикальность операции при раке проксимального отдела желудка

Перефразируя известное выражение Witzel, развиваемое в cвое время 11. II. Петровым и К. Л. Березовым по отношению к опухолям с разным анатомическим типом роста, можно сказать:

при небольших экзофитных опухолях нужна большая операция, а при больших экзофитных опухолях — еще большая операция. При небольших эндофитных опухолях нужна самая большая операция, а при больших инфильтративных опухолях следует отказаться от нее.

Инфильтративный тип роста опухоли чаще заставляет скло­няться к терапевтическому лечению и расширять поля воздействия лучепой терапии.

Гистологическое строение опухоли и степень ее анаплазии имеют немаловажное значение для выбора метода лечения. Гистологический диагноз, часто единственный, даст возмож­ность решить, какому лечению подлежит опухоль — хирурги­ческому или терапевтическому. Чем выше дифференцировка клеточных элементов опухоли, тем больше основания рассчи­тывать на успех хирургического лечения и тем более допустимо» расширение показаний к хирургическому лечению при сомни­тельной операбельности.

Гистологическое строение опухоли определяет в основном отношение врача к выбору метода лечения и поэтому является важнейшим критерием местных особенностей заболевания. Имея заключение о гистологическом строении опухоли, врач опреде­ляет, подлежит ли больной терапевтическому или хирургиче­скому лечению. Например, при опухоли средостения гистологи­ческое заключение (лимфогранулематоз или невринома) опре­деляет принципиально разное отношение врача. Чрезвычайно' важно и определение степени дифференцировки клеточных эле­ментов опухоли. При недифференцированной опухоли часто приходится отказываться от лечения. Прилагая цитируемое выше выражение к хирургическому значению степени анапла­зии клеточных элементов опухоли, можно сказать: при неболь­шой дифференцированной опухоли нужно делать большую опе­рацию, при большой дифференцированной опухоли — еще боль­шую операцию. При небольшой недифференцированной опухо­ли нужно делать самую большую операцию, а при боль­шой недифференцированной опухоли —отказываться от опе­рации.

Самым неблагоприятным оказывается сочетание инфильтративного рака с высокой степенью анаплазии. В таких случаях прогноз наиболее неблагоприятный, и часто приходится отка­зываться от применения методов местного воздействия (хирур­гических и лучевых) в пользу лекарственных. Например, при инфильтративном и недифференцированном раке желудка с регионарными метастазами и прорастании в левую долю пече­ни в большинстве случаев от операции приходится воздержи­ваться, так как она малоперспективна. При таком же распро­страненном раке желудка, но экзофитном и высокодифферен­цированном следует идти на комбинированную операцию.

Стадия заболевания. Диагноз обязательно должен включать стадию заболевания. Она определяет вид лечения и дает ориен­тировочный прогноз. Стадия устанавливается на основании кли­нических признаков — величины опухоли, степени поражения органа, перехода на соседние органы, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов, их локализации, вели­чины, числа. Определение стадии опухолевого процесса имеет большое значение для учета онкологических больных и кон­троля за своевременной диагностикой злокачественных опухо­лей. Установление стадии опухоли в различных органах имеет свою специфику и подробно описана в специальных.главах, но общим для всех опухолей является деление их течения на

четыре стадии.

Для I стадии характерно ограничение процесса поверхност­ными тканями органа, малые размеры первичного очага и отсут­ствие метастазов. При II стадии опухоль также небольших раз­меров, но больше, чем при I стадии, прорастает в подлежащие ткани и дает единичные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы. При III стадии опухоль значительных размеров, ограниченно подвижна в связи с прорастанием подле­жащих тканей, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы. Для IV стадии заболевания независимо от размеров опу­холи характерно распространение процесса далеко за пределы органа.

Такое деление злокачественных опухолей по стадиям приня­то в нашей стране. Во многих странах существуют свои класси­фикации опухолей по стадиям, значительно отличающиеся друг от друга. Это затрудняет оценку результатов лечения, исключа­ет сравнимость результатов, полученных специалистами разных стран. Поэтому Всемирный противораковый союз предложил международную классификацию опухолей по стадиям, которая уже находит применение в СССР

Международная классификация опухолей наи­более широко применяется при раке молочной железы и гор­тани. В основу классификации положена оценка трех элемен­тов: первичной опухоли (Т), лимфатических узлов (N) и мета­стазов (М). Каждый из элементов системы TNM имеет несколько градаций, характеризующих степень распростране­ния злокачественной опухоли. Например, для рака молочной железы по отечественной классификации I стадия будет соот­ветствовать стадии международной классификации T1NOMO. Эта система дает больше возможностей предусмотреть все мно­гообразие течения злокачественной опухоли, так как может более подробно характеризовать и первичную опухоль, и регионарные лимфатические узлы, и отдаленные метастазы.

От клинических стадий заболевания следует отличать кли­нические группы, которые введены для удобства учета онкологических больных и обеспечения диспансерного наблю­дения.

Существуют основные четыре клинические группы. К I груп­пе относятся все больные с неясной клинической картиной, но с подозрением на злокачественную опухоль (1а) и больные с предопухолевыми заболеваниями (16). Больные 1а группы по мере установления диагноза или совсем снимаются с учета или переходят в другие группы. Ко II клинической группе относят­ся все больные, требующие специального и радикального лече­ния. Больные, которым необходимы паллиативные операции, к этой группе не относятся. В III клиническую группу входят больные, которым уже проведено радикальное лечение и они практически здоровы. Если у больных этой группы в дальней­шем появляются рецидивы и метастазы, то их относят ко II группе при возможности радикального лечения и к IV — при невозможности его. К IV клинической группе относят всех больных с запущенными онкологическими заболеваниями, под­лежащими лишь симптоматическому лечению.

При современных возможностях хирургии, лучевой терапии и лекарственных методов лечения нередко можно с успехом помочь больному и добиться многолетней ремиссии даже при IV стадии заболевания, и отнесение больного с IV стадией заболевания к IV клинической группе может быть ошибочным. Примером могут служить рак молочной железы, злокачествен­ные опухоли яичников, хорионэпителиома матки — заболева­ния, при которых пятилетние благоприятные результаты лече­ния не являются большой редкостью даже при IV стадии рас­пространения процесса.

Успех лечения в значительной степени зависит от своевре­менности первичной диагностики опухоли на первых этапах об­ращения больного к врачу. Однако, как показывает опыт, пер­вичное обращение больного по поводу злокачественной опухоли часто запаздывает из-за неяркой симптоматики заболевания в ранних стадиях. При ряде онкологических заболеваний практически нет выявить опухоль в 1 и даже во 2 стадии.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ,

ТАЗА, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА