Глава 15. Противосифилитические и противотуберкулезные средства

15.1. Противосифилити́ческие сре́дства

- химиотерапевтические средства, применяемые для специфической терапии сифилиса. В качестве противосифилити́ческих сре́дств используются некоторые антибиотики и препараты висмута, обладающие угнетающим действием на возбудителя сифилиса — бледную трепонему. Из числа антибиотиков в группу противосифилити́ческих сре́дств включают препараты бензилпенициллина (натриевую, калиевую и новокаиновую соли бензилпенициллина, бициллин-1 и бициллин-5), эритромицин, тетрациклин и доксициклин, а из препаратов висмута — бийохинол и бисмоверол.

Препараты бензилпенициллина используются в качестве основных противосифилити́ческих сре́дств при всех стадиях сифилиса. Прочие антибиотики (эритромицин, тетрациклин и доксициклин), обладающие трепонемоцидной активностью, в качестве противосифилити́ческих сре́дств обычно назначают в случае непереносимости препаратов бензилпенициллина. Побочное действие отдельных противосифилити́ческих сре́дств из числа антибиотиков выражено неодинаково и проявляется признаками, характерными как для антибиотиков в целом (аллергические реакции, дисбактериоз и др.), так и для препаратов определенной химической структуры, т.е. осложнениями. связанными с прямым органотропным воздействием препаратов, например гепатотоксическим действием тетрациклинов, местнораздражающим действием препаратов бензилпенициллина.

Методы использования противосифилити́ческих сре́дств в химиотерапии сифилиса, их дозы и продолжительность лечения неодинаковы на разных стадиях сифилиса и устанавливаются индивидуально в соответствии с действующей инструкцией по лечению и профилактике сифилиса, которая пересматривается через каждые 3—5 лет.

Бензилпенициллина натриевая (или калиевая) соль назначается внутримышечно взрослым в зависимости от стадии сифилиса по 50 000, 100 000, 200 000 или 400 000 ЕД и более через каждые 3 ч круглосуточно до соответствующей суммарной дозы (см. Пенициллины).

Доксициклина гидрохлорид при сифилисе назначают внутрь взрослым по 0,1 г 3 раза в день курсами по 14—30 дней, в зависимости от стадии сифилиса от 1 до 5 курсов с двухнедельными перерывами (см.Тетрациклины).

Тетрациклин в качестве противосифилити́ческих сре́дств назначают внутрь, взрослым по 0,5 г 4 раза в день курсами по 14—30 дней, в зависимости от стадии сифилиса от 1 до 5 курсов с двухнедельными перерывами (см. Тетрациклины).

Эритромицин как противосифилити́ческое сре́дство применяют внутрь за 30 мин до или через 1—1¹/₂ ч после еды в тех же дозах, что и тетрациклин (см.Макролиды).

Препараты висмута — бийохинол (8% взвесь йодовисмутата хинина в нейтрализованном персиковом масле), бисмоверол (7,5% взвесь основной висмутовой соли моновисмутвинной кислоты в нейтрализованном персиковом масле) и пентабисмол (водорастворимый препарат висмута) — применяют в сочетании с антибиотиками при поздних стадиях сифилиса.

Бийохинол (Biiochinolum) дает терапевтический эффект при спирохетозах, а также оказывает противовоспалительное и рассасывающее действие.

Показания к применению и дозирование. Все формы сифилиса (в сочетании с препаратами пенициллина), несифилитические поражения центральной нервной системы (арахноэнцефалит, менингомиелит и др.), травмы черепа. Вводится внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы двухмоментным способом. Во избежание попадания в сосуд перед инъекцией флакон подогревают в теплой воде и тщательно взбалтывают. При сифилисе вводят 2-3 мл 1 раз в 2-3 дня (из расчета 1 мл в день). Курсовая доза 40-50 мл. Высшая разовая доза для взрослых 3 мл (1 раз в 3 дня). Детям в соответствии с возрастом. Во флаконах по 100 мл.

Противопоказания. Возраст до 6 мес. Заболевания почек, печени, геморрагические диатезы, тяжелые формы туберкулеза, декомпенсация сердечной деятельности, гингивиты, стоматиты, повышенная чувствительность к хинину.

Побочное действие. Возможны слюнотечение, появление темносиней каймы по краю десен, гингивиты, стоматиты, дерматиты, висмутовая нефропатия, альбуминурия, полиневриты и неврит тройничного нерва.

Форма выпуска. 8% масленная взвесь висмута для внутримышечного введения во флаконах по 100 мл.

Бисмоверол (Bismoverolum) оказывает терапевтическое действие при спирохетозах.

Показания к применению и дозирование. Все формы сифилиса. Внутримышечно (в верхний наружный квадрант ягодицы) взрослым по 1,5 мл 1 раз в 3 дня (Во флаконах по 100 мл.), детям в зависимости от возраста по схеме.

Противопоказания. Заболевания почек, печени, сахарный диабет, геморрагические диатезы, тяжелые формы туберкулеза, декомпенсация сердечной деятельности, гингивиты, стоматиты.

Побочное действие. Возможны слюнотечение, появление темносиней каймы по краю десен, гингивиты, стоматиты, дерматиты, висмутовая нефропатия, альбуминурия, полиневриты, неврит тройничного нерва.

Форма выпуска. 7% масленная суспензия висмута для внутримышечного введения во флаконах по 100 мл.

Пентабисмол ( Pentabismolum) — водный раствор высокомолекулярного комплексного соединения висмута, оказывает терапевтическое действие при люэсе и других спирохетозах. Всасывается быстрее, чем бийохинол и бисмоверол.

Показания к применению и дозирование. Для лечения всех форм сифилиса. Вводят внутримышечно медленно — в первый день 1,0 мл препарата (в ампулах по 0,01 г - 2,0 мл N.10), затем после 1 дня перерыва — по 2,0 мл через день в разные группы мышц, при болях вводят с 0,5-1,0 мл 2% раствора новокаина.

Противопоказания. Болезни почек (нефриты, нефрозы), сахарный диабет, геморрагические диатезы, стоматит, острые и хронические заболевания печени.

Побочное явление. Нефропатии, висмутовая кайма, дерматиты.

Форма выпуска. Порошок; таблетки по 100, 150, 200 и 300 мг N. 20, 100; 1% сироп во флаконах по 500 мл; 10% раствор для инъекций в ампулах по 5 мл.

15.2.2. Противотуберкулезные средства.

К противотуберкулезным средствам относят - лекарственные препараты, использующиеся для специфического лечения и профилактики туберкулеза. К ним относят химиотерапевтические вещества, задерживающие размножение и уменьшающие вирулентность микобактерий туберкулеза.

По происхождению все противотуберкулезные средства делятся на:

1) антибиотики: а) аминогликозиды - стрептомицина сульфат, канамицин, амикацин; б) разных химических групп – рифампицин, виамицин, циклосерин, каприомицин. и др.);

2) синтетические препараты: а) производные гидрозид изоникотиновой кислоты - изониазид, фтивазид; б) производные парааминосалициловой кислоты – ПАСК (натрия парааминосалицилат), бепаск; в) производные тиоамида изоникотиновой кислоты – этионамид, протионамид; г) производные разных химических групп - этамбутол, пиразинамид, тиоацетазон).

В зависимости от эффективности и токсичности противотуберкулезные средства делятся на две группы.

Препараты I ряда – основные антибактериальные средства (более активны, однако быстро развивается устойчивость к ним микобактерий туберкулеза). Изоназид и его производные, римфампицин, стрептомицин, ПАСК, этамбутол.

Препараты II ряда – резервные антибактериальные средства (менее активны, однако они действуют на микобактерии, ставшие устойчивыми к препаратам I ряда). Циклосерин, виомицин, канамицин, этионамид, протионамид, пиразинамид, тиоацетазон.

Клиническая эффективность отдельных противотуберкулезных средств определяется в основном уровнем бактериостатической активности, степенью проникновения в участки поражения и активности в них, способностью действия на внеклеточные и внутриклеточные (фагоцитированные) микобактерии туберкулеза, частотой развития лекарственной устойчивости возбудителя. С учетом клинической эффективности все противотуберкулезные средства принято делить на три группы.

Группа I – наиболее эффективные средства - изоназид и его производные, римфампицин.

Группа II – препараты средней эффективности – стрептомицин, канамицин, виомицин, циклосерин, этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид, офлоксацин, ломефлоксацин.

Группа III - препараты низкой эффективности - ПАСК, тиоацетазон, д апсон.

Для достижения стойкого лечебного эффекта основной курс противотуберкулезной терапии должен продолжаться 6-12 и более месяцев. Профилактические курсы лечения проводятся обычно одним или комбинацией двух препаратов 2 раза в год по 2-3 мес. в течение 2-3 лет после окончания основного курса лечения. При изолированном применении одного противотуберкулезного средства лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза обычно развивается уже через 2-3 мес. и препарат утрачивает лечебное действие. Поэтому, как правило, одновременно назначают три (реже два или четыре) противотуберкулезные средства, что позволяет завершить курс лечения до появления лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. В химиотерапевтическую комбинацию рекомендуется включать одно или два противотуберкулезных средств I группы, а также наиболее активные препараты II группы; III группу следует рассматривать как вспомогательную. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза быстрее развивается к рифампицину, стрептомицину, канамицину, виомицину и значительно медленнее - к этамбутолу и к другим противотуберкулезным средствам.

15.2.1. Группа I – наиболее эффективные средства.

Изониазид (Isoniazidum), изозид 200.Изониазид является основным представителем производных изоникотиновой кислоты, нашедших применение в качестве противотуберкулезных средств. Другие препараты этой группы (фтивазид, метазид, салюзид растворимый) могут рассматриваться как производные гидразида изоникотиновой кислоты. Изониазид обладает высокой бактериологической активностью в отношении микобактерий туберкулеза. На других распространенных возбудителей инфекционных заболеваний он выраженного химиотерапевтического действия не оказывает.

Показания к применению и дозирование. Для лечения всех форм и локализаций активного туберкулеза у взрослых и детей; он наиболее эффективен при свежих, остро протекающих процессах. Назначают в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами. Внутрь назначают изониазид взрослым и детям в суточной дозе 5-15 мг на 1 кг массы тела в 1 - 3 приема (Таблетки по 0,1; 0,2 или 0,3 г; 10% раствор в ампулах по 5 мл.). Вводят 10% раствор по 5-12 мг/кг в сутки в течение 2-5 мес.

Противопоказания. Эпилепсия и склонность к судорожным припадкам, нарушения функций печени и почек, выраженный атеросклероз, при беременности, легочно-сердечной недостаточности III стадии, гипертонической болезни II-IIIстадии, ишемической болезни сердца, заболеваниях нервной системы, бронхиальной астме, псориазе, экземе в фазе обострения, микседеме.

Побочное действие. Возможны головная боль, головокружение, тошнота, рвота, болевые ощущения в области сердца, кожные аллергические реакции, эйфория, ухудшение сна, периферические невриты, паралич конечностей, гепатит. Для уменьшения побочных явлений, помимо пиридоксина и глутаминовой кислоты, рекомендуются растворы тиамина -внутримышечно 1 мл 5% раствора.

Форма выпуска. Порошок; таблетки по 100, 150, 200 и 300 мг N. 20, 100; 1% сироп во флаконах по 500 мл; 10% раствор для инъекций в ампулах по 5 мл.

Фтивазид (Phthivazidum) обладает высокой бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза.

Показания к применению и дозирование. Туберкулез (различные формы и локализации). Внутрь по 0.5 г 2-3 раза в день (таблетки N 100 по 0.1 г, 0,3 г и 0,5 г), детям из расчета 0.02-0.03-0,04 г/кг в сутки в 3 приема (но не более 1,5 г и сутки).

Противопоказания. Стенокардия, сердечно-сосудистая декомпенсация, органические заболевания центральной нервной системы, заболевания почек нетуберкулeзного характера, сопровождающиеся нарушением выделительной функции.

Побочное действие. Переносится лучше, чем изониазид, но возможны те же побочные явления, что и при применении изониазида.

Форма выпуска. Таблетки по 100, 300 и 500 мг N.100

Метазид (Metazidum) - противотуберкулезный препарат, производные гидрозид изоникотиновой кислоты (см. Изониазид).

Показания к применению и дозирование. Различные формы и локализации туберкулеза у взрослых и детей. Внутрь, по 0,5 г 2 раза в день (таблетки по 500 мг N.10, 1000); детям по 20–30 мг/кг/сут (не более 1 г) в 2–3 приема.

Противопоказания. Гиперчувствительность, органические заболевания нервной системы, стенокардия, декомпенсированный порок сердца, почечная недостаточность.

Побочное действие. При длительном применении головокружение, головная боль, раздражительность, бессонница, парестезии, полиневрит, тошнота, рвота, желтуха, сердцебиение, аллергические реакции.

Форма выпуска. Таблетки по 100, 300 и 500 мг.

Салюзид растворимый (Saluzidum solublis)опиниазид (МПП). обладает высокой бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза.

Показания к применению и дозирование. Туберкулез (различные формы и локализации). В виде 5% раствора подкожно, внутримышечно, внутривенно, в спинномозговой канал, в полости. Препарат показан при туберкулезе бронхов; вводят 5% раствор в виде аэрозоля по 3-4 мл интратрахеально и по 2-3 мл интрабронхиально. При туберкулезном менингите (5% раствор) иногда вводят в спинномозговой канал в дозе 1,5-2,0 мг/кг (для больных массой 60 кг и более назначают 90-120 мг или 1,8-2,4 мл).

Противопоказания и побочное действие. Также как производные гидрозид изоникотиновой кислоты (см. Изониазид).

Рифампицин(Rifampicinum), рифампин, бенемицин. Рифампицин является антибиотиком широкого спектра действия. Он активен в отношении микобактерий туберкулеза и лепры, действует на грамположительные (особенно стафилококки) и грамотрицательные (менингококки, гонококки) кокки, менее активен в отношении грамотрицательных бактерий.

Показания к применению и дозирование. Туберкулез легких и других органов, при различных формах лепры и воспалительных заболеваниях легких и дыхательных путей: бронхите, пневмонии, при остеомиелите, инфекциях моче- и желчевыводяших путей и др. Рифампицин принимают внутрь натощак (за '/2-1 ч до еды) и внутривенно (только взрослым). При лечении туберкулеза средняя суточная доза для взрослых внутрь 0,45 г 1 раз в день (В капсулах по 0,05 и 0,15 г N. 10, 20 и 30; в ампулах по 0,15 г N. 10.). Средняя суточная доза для детей старше 3 лет - 10 мг/кг (но не более 0,45 г в сутки) 1 раз в день.

Противопоказания. Детям грудного возраста, беременным, при желтухе, заболеваниях почек, гепатите, повышенной чувствительности к препарату и флебите.

Побочное действие. Возможны аллергические реакции, диспепсические явления, дисфункция печени, поджелудочной железы и печени, лейкопения, флебит. Он окрашивает мочу, мокроту, слезную жидкость в оранжево-красноватый цвет.

Форма выпуска. Капсулы по 50 мг N.30; 150 и 300 мг N.8, 16, 20, 100, 1000; 450 мг N.30, 100 и 600 мг; таблетки по 150, 300, 450 и 600 мг N.10; порошок по 150, 300, 450 и 600 мг N.10; порошок для раствора внутривенного введения по 100, 150 и 600 мг во флаконах.

15.2.2. Группа II – препараты средней эффективности

Стрептомицинсульфат (Streptomycini Sulfas) обладает широким спектром антимикробного действия. Антибиотик активен в отношении микобактерий туберкулеза, а также большинства и некоторых грамположительных микроорганизмов, менее активен в отношении стрептококков, пневмококков. Эффект связан с подавлением синтеза белка на уровне рибосом (структурных образований клетки) в микробной клетке.

Показания к применению и дозирование. Как основной препарат для лечения туберкулеза легких и туберкулезных поражений других органов, при пневмонии, при чуме и туляремии, бруцеллезе и др. При внутримышечном введении разовая доза для взрослых 0,5-1,0 г, суточная - 1 г (Во флаконах по 0.25; 0,5 и 1 г.). Суточная доза для детей и подростков 15-20 мг на 1 кг массы тела, но не более 0,5 г в сутки детям и 1 г - подросткам.

Противопоказания. Заболевания слухового и вестибулярного аппаратов, связанные с воспалением VI11 пары черепных нервов и развившиеся после перенесенного отоневрита, тяжелые формы сердечно-сосудистой (III стадия) и почечной недостаточности; нарушения мозгового кровообращения; облитерирующий эндартериит, повышенная чувствительность к стрептомицину, миастения.

Побочные действия. Возможны различные токсические и аллергические реакции, головокружение, головная боль, сердцебиение, альбуминурия, гематурия, поражение VIII пары черепных нервов, может развиться глухота, нарушения функцией почек и др.