Клинический подход

Больные, находящиеся во власти приступа насилия, не обра­щают внимания на то, что говорят другие, и, может быть, даже не слышат их. Если они вооружены, они особенно опасны и способ-

ны на убийство. Таких больных необходимо обезоружить с помо­щью квалифицированных исполнителей закона, не нанося боль­ным повреждений, если только это возможно. Невооруженных больных следует обезвредить с оказанием необходимой помощи и преобладающими силами персонала, так, чтобы не было борь­бы. В пункте оказания неотложной помощи вооруженная полиция должна удалить пули из оружия. Имеются многочисленные слу­чаи похищения больными оружия и убийства других.

Лучше всего воздействовать на подобных больных, оказываю­щих сопротивление, седативными или антипсихотическими пре­паратами [диазепам 5—10 мг или лорезепам 2—4 мг можно вво­дить внутривенно (в/в) медленно в течение 2 мин]. Наиболее ва­жно делать в/в вливания с большой осторожностью, так чтобы не было остановки дыхания. Больным, которым можно делать вну­тримышечные (в/м) вливания, следует вводить галоперидол 5—10 мг или аминазин (25 мг). Если ярость обусловлена алкоголем или составляет часть постпридаточных психомоторных расстройств, сон, вызванный относительно небольшой дозой препарата, вве­денного в/в, может длиться часами. При пробуждении эти боль­ные часто в состоянии полностью контролировать себя и обычно обнаруживают полную амнезию на период насилия.

Если ярость является результатом текущего психотического процесса и возвращается как только проходит эффект в/в введе­ния, можно назначать длительный курс лечения. Иногда лучше применять в/м или пероральное введение препарата, с получасо­выми или часовыми интервалами—например, галоперидол, 2—5 мг или диазепам, 10 мг — до тех пор, пока к больному не вернется способность контролировать свои импульсы, чем использовать большие дозы в начале, а в конце иметь опасность передозировки. По мере того, как к больному возвращается способность контро­лировать свое поведение, постепенно дают все меньшие дозы и более редко. Во время предварительного лечения следует тщате­льно контролировать артериальное давление и другие показатели жизнедеятельности организма. Медикаментозное лечение проти­вопоказано больным, имеющих травму головы, поскольку лечение может спутать клиническую картину. В целом, наиболее часто применяемым методом лечения при оказании неотложной пси­хиатрической помощи больным с проявлениями насилия является в/м введение галоперидола.

В случаях психически обусловленного насилия применяется также ЭСТ. Применение одного или нескольких курсов ЭСТ в те­чение нескольких часов обычно ведет к прекращению действий, связанных с насилием.

Психотическим больным с насилием иногда приходится про­изводить насильственное удержание. Следует знать, что эта про­цедура сопряжена с опасностью. Она не только создает порочный круг, усиливая психотический страх у больного, но, если механи-

ческое удержание длительное, создается опасность гипертермии, а в некоторых случаях кататонического возбуждения, которое мо­жет вызвать смерть. Механическое удержание следует применять с согласия местных властей и под контролем физического состоя­ния больного. Результатом расстройства во всех возрастных группах могут явиться взрывоподобные вспышки гнева. Эти вспышки особенно ярко проявляются в семейных ссорах. Соседи часто вызывают полицию, поскольку из дома слышны крики, сви­детельствующие о применении насилия. К таким семейным ссо­рам следует относиться с большой осторожностью, поскольку они могут осложняться употреблением алкоголя и наличием опасного оружия. Семейная пара часто поворачивает свой гнев против неосторожного постороннего человека. Большую пробле­му составляет раненое самолюбие. Поэтому следует избегать по­кровительственного или презрительного отношения, и необходи­мо применять доброжелательное отношение, свидетельствующее о полном уважении и искреннем желании достигнуть примирения.

При применении насилия в семье можно отметить избиратель­ное отношение со стороны близких родственников. Жена или муж могут обнаруживать любопытное мазохистское отношение к су­пругу и провоцировать насилие насмешками и другими унижения­ми самолюбия партнера. Такие отношения часто кончаются убий­ством провоцирующего партнера и иногда суицидом другого партнера; это так называемые суицидальные пакты.

Как суицидальные больные, так и больные с насилием обыч­но требуют госпитализации и обычно принимают предложение лечь в клинику с чувством облегчения.