Неотложная помощь при наркомании

Опиоиды. Больные с передозировкой опиоидов выглядят блед­ными и цианотичными. Зрачки у этих больных «как острие булав­ки» и рефлексы ослаблены. У них может прекращаться дыхание

или наблюдаться два—три поверхностных вдоха в минуту. Следу­ет обращать внимание на жизненно важные признаки, такие как уровень сознания, глубокие сухожильные рефлексы, размер зрач­ка и реактивность, артериальное давление, скорость сердечных сокращений и дыхания. Следует всегда поддерживать открытый доступ воздуха.

Необходимо брать кровь для изучения уровня содержания ле­карств, и надо вводить больному внутривенно гидрохлорид на­локсона (Nacn) в количестве 0,4 мг в 1 мл. Налоксон является антагонистом наркотиков, который прекращает действие опиои-дов, включая подавление дыхания, через 2 мин после инъекции. Если желаемый уровень противодействия и улучшения дыхатель­ной активности не достигается, дозу можно повторить через 2—3 мин. Если после 2 или 3 таких доз не удается достигнуть значите­льного улучшения, можно предполагать, что это состояние ча­стично или полностью обусловлено другим патологическим про­цессом или воздействием ненаркотических седативных препара­тов. Больные, которые реагируют на налоксон, нуждаются в тща­тельном наблюдении, иначе они могут снова впасть в коматозное состояние.

Если состояние обусловлено передозировкой метадона, дыха­ние надо контролировать в течение 24 ч из-за того, что токсич­ность может продолжаться долго, а действие налоксона достаточ­но кратковременное. В случае передозировки метадона бывает не­обходимость введения налоксона постоянно, капельно в течение всей ночи (0,2 мг налоксона на 500 мг 0,45-нормального раствора со скоростью 0,4 мг каждые 30 мин).

Члены семьи или друзья, которые доставляют больного в пункт неотложной помощи, должны дать сведения о том, что принимал больной и в каких дозах. Если в распоряжении имеется сам препарат, его следует направить в лабораторию на анализ. Сразу же по получении результатов надо сделать анализ мочи. Важно рассмотреть возможность наличия соматических заболе­ваний, которые могут напомнить реакцию на наркотическое веще­ство, таких, как диабет, или состояние после припадка. Для более подробного обсуждения опиоидов см. раздел 13.4. «Абстиненция, вызванная седативными и снотворными». Применение барбитура­тов, небарбитуратов и так называемых малых транквилизаторов распространено чрезвычайно широко. Первые симптомы абсти­ненции могут начинаться через 8 ч после приема последней та­блетки и проявляются тревогой, спутанностью и атаксией. Иног­да появляется значительный тремор с головной болью, тошнотой и рвотой. Припадки, включая эпилептический статус, могут иног­да появляться после первых 12 ч абстиненции; они представляют собой серьезное осложнение, так как могут быть результатом по­вреждения головы. Когда бы ни появились припадки у взрослого человека, ранее не страдавшего эпилепсией, абстиненция должна

рассматриваться как симптом, требующий дифференциальной диагностики.

По мере того, как абстиненция продолжается, возникает пси­хотическое состояние, характеризующееся галлюцинациями, па­никой и дезориентировкой. Почти всегда имеется нистагм. Са­мым простым способом, с помощью которого можно устранить наличие абстиненции, это спросить больного относительно дозы, которую он обычно принимает, разделить цифру, которую ему сообщат, пополам и вводить эту дозу в четыре приема каждые 8 ч. В случае смешанного привыкания абстиненцию проще всего ку­пировать барбитуратами, поскольку при этом имеет место пере­крестная толерантность ко всем анксиолитическим и подобным веществам. За больными надо тщательно наблюдать и снижать дозу, если больной впадает в сонливое состояние, и увеличивать, если появляются признаки абстиненции. С этого времени дозу по­степенно редуцируют, незначительно уменьшая через день количе­ство вводимого вещества; это продолжается в течение 7—10 дней, заканчиваясь тем, что больной получает по 1 таблетке в день. Та­кая доза остается в течение 2 дней, после чего седативная терапия прекращается.

Если у больного невозможно узнать, какова его или ее обычная дневная доза, вводят минимальную тест-дозу 200 мг фенобарби­тала натрия перорально; спустя час производится обследование. Если больной дремлет или спит, делают вывод, что он или она принимают минимальную дозу, равную 200 мг/сут; если имеет место нистагм, атаксия и опущение век при отсутствии вербаль­ной реакции, предполагается, что принимается средняя доза, 500 мг/сут; если больной в состоянии говорить, но речь дизартрична, можно предполагать максимальную дозу — 600—700 мг в день; если больной обнаруживает лишь минимальный эффект, доза, по-видимому, чрезвычайно большая — 900 мг или более в день. В со­ответствии с этим следует планировать лечение.

Амфетамин и кокаин. Больные, злоупотребляющие амфетами­ном и кокаином и находящиеся в состоянии интоксикации, могут быть ажитированными, психотическими или делириозными. Эти вещества вызывают расширение зрачков, которые реагируют на свет, повышение артериального давления и температуры, сухость во рту, тахикардию и сердечную аритмию и повышение сухожиль­ных рефлексов. Больные часто параноидны, имеют тактильные галлюцинации, раздражительны и склонны к насилию и агрессии. Бред и галлюцинации, вызванные кокаином, обычно более крат-ковременны, чем вызванные фенамином. Лечение направлено на снижение вегетативной гиперактивности сибазоном (Diazepam, от 5 до 10 мг внутрь или в/м) и бреда и галлюцинаций антипсихоти­ческими веществами (галоперидол, от 2 до 10 мг).

Галлюциногены. К галлюциногенам относится ЛСД (LSD), фенциклидин (Phencyclidine, РСР), псилоцибин и мескалин. Спо-

радически появляются новые препараты. Эти вещества вызывают расширение зрачков, которые реагируют на свет, повышение ар­териального давления, повышение сухожильных рефлексов, лихо­радку, тахикардию, потливость и нистагм. Психотические реак­ции связаны с перцептивными расстройствами и галлюцинация­ми. Может возникать паника с импульсивными побегами и суици­дами. Иногда наблюдаются импульсивные агрессивные действия.

После алкоголя наиболее частой причиной неотложной госпи­тализации является фенциклидин (РСР, «порошок ангела», hog). Наличие диссоциативных феноменов, нистагма (горизонтально­го, вертикального, ротационного), мышечной ригидности и повы­шенного артериального давления у больного, который ажитиро-ван, находится в психотическом или коматозном состоянии и у которого нет расстройств дыхания, позволяет предположить на­личие интоксикации, вызванной РСР. Лечение этого состояния транквилизаторами фенотиазинового ряда противопоказано. Воздействие с помощью разговора (talking down process) не эффективно, так как больной недоступен контакту с окружающей действительностью. Рекомендуются следующие меры: I) сенсор­ная изоляция; причем больной помещается в тихой комнате на по­лу, на подушке; 2) промывание желудка, чтобы удалить наркотик; 3) диазепам для снижения тревожности; 4) назначение диуретиче­ских средств; хлорида аммония и фуросемида (Lasix), что позво­ляет увеличить экскрецию РСР; и 5) лечение гипертензии пропра-нололом (Inderal). Механическое удерживание не следует приме­нять в связи с опасностью гипертермии.

Центральный антихолинергический синдом (ЦАС). Атропин, скополамин, белладонна и антигистаминные препараты являются активными ингредиентами не прописываемых таблеток от бес­сонницы и антипаркинсонических средств. В результате передози­ровки или гиперсенситивности эти так называемые антихолинер-гические вещества могут вызывать острую психотическую реак­цию. Этот синдром может быть также обусловлен лечением анти­депрессантами и антипсихотическими препаратами. Кроме психо­тических симптомов, которые можно спутать с шизофренией, у больного имеют место расширение зрачков, покраснение кожи, расплывчатое зрение, лихорадка, делирий и задержка мочи.

Основываясь на полученных сведениях, врач может назначить физостигмин (4,0 мг в/м) для диагностических целей и быстрого улучшения состояния. В психотических состояниях, обусловлен­ных антихолинергическими веществами, улучшение после одной инъекции продолжается от 2 до 3 ч. В любом случае психотиче­ские реакции обычно прекращаются в течение 3 ч. Возможно, наи­более важным аспектом этой психотической категории является то, что использование фенотиазинов противопоказано; больные обнаруживают непереносимость к этим транквилизаторам из-за их антихолинергического действия, что усиливает делирий и иног-

да вызывает опасное понижение давления. Когда имеются сомне­ния, лучше избежать фенотиазинов и вместо этого использовать хлордиазепоксид (Lithium), диазепам (Valium) или фенобарбитал. Физостигмин обычно не применяют, если ЦАС обусловлен три-циклическими препаратами в связи с кардиотоксическими эффек­тами.

Ингибиторы МАО. Лечение депрессий ингибиторами (МАО) может вызвать гипертензивный криз, если больные употребляют в пищу продукты с высоким содержанием тирамина (сыр, копче­ную или маринованную рыбу, мясо со специями, красные вина, куриную печень, дрожжевые экстракты, слишком много кофе) или если они получают симпатомиметические вещества, особенно в инъекциях. Гипертонический криз характеризуется тяжелыми головными болями в области затылка, которые могут иррадииро-вать в лоб, сердцебиением, ригидностью и болезненностью шеи, тошнотой, рвотой, потливостью, светобоязнью, сжимающими болями в груди и расширением зрачков. При гипертоническом кризе часто наблюдается интракраниальное кровоизлияние, иног­да со смертельным исходом.

При появлении гипертонического криза следует сразу отме­нить ингибиторы МАО и назначить средства, понижающие арте­риальное давление. Хлорпромазин, таблетки по 50 мг можно да­вать перорально, если после погрешностей в диете появляются го­ловные боли. В случае тяжелого криза, если больного доставляют в пункт стационарной неотложной помощи, следует ввести 5 мг фентамина внутривенно, медленно, чтобы избежать чрезмерного гипотензивного эффекта.

Между ингибиторами МАО и промедолом возникает токсиче­ское взаимодействие, которое может приводить к смерти. Когда больные принимают комбинацию из этих двух типов препарата, они становятся ажитированными, дезориентированными, циано-тичными; у них имеют место гипертермия, гипертензия и тахикар­дия. При появлении этих признаков целесообразно назначать хлорпромазин. Относительно других наркотиков и о подобном пси­хическом взаимодействии клинических сообщений нет. Если боль­ному, находящемуся на лечении ингибиторами МАО, требуются наркотики, следует избегать промедола. В пункте неотложной по­мощи нужно тщательно собирать сведения о приеме ингибиторов МАО, прежде чем назначать наркотики.