Клинический подход

Наиболее важным вопросом, который стоит перед врачом в отношении больного с суицидальными мыслями, это вопрос о том, надо ли госпитализировать этого больного. Не всем таким больным нужна госпитализация; некоторых можно лечить амбу-

латорно. Но отсутствие сильной поддерживающей социальной системы, наличие в анамнезе импульсивного поведения или плана совершения суицида являются показаниями к госпитализации.

Для определения того, может ли больной лечиться амбулатор-но, лучше всего применять прямой клинический подход. Надо спросить больного, считающегося суицидальным, согласен ли он или она позвонить, когда станет невозможно контролировать свои суицидальные импульсы. Если больной согласен, значит он или она может контролировать свои импульсы и обратиться за помо­щью.

В ответ на такое соглашение врач должен быть доступен для больного все 24 ч в сутки. Если больной, который рассматривае­тся как серьезно суицидальный, не может заключить такое согла­шение, неотложная госпитализация необходима, и это следует со­ветовать как самому больному, так и его семье. Если, однако, бо­льной лечится амбулаторно, полезно, чтобы врач имел домашний и рабочий телефон больного для оказания неотложной помощи; иногда, однако, больной неожиданно кладет телефонную трубку во время позднего телефонного звонка или просто называет свое имя медицинской службе, которая отвечает на его звонок. Если больной отказывается от госпитализации, члены его семьи берут всю ответственность на себя и должны наблюдать за больным все 24 ч.

Согласно Edwin Schneideman, имеется несколько практиче­
ских превентивных мер для того, чтобы помочь суицидальному
больному: 1) ослабить психологическую боль, влияя на стрессо­
вое окружение больного, привлекая к этому супруга, начальника
или друга; 2) организовать реалистическую поддержку, признав,
что больной имеет законное право жаловаться; 3) предложить
альтернативы суициду.?

Многие психиатры полагают, что каждый больной, совершив­ший суицидальную попытку, независимо от ее завершения, дол­жен быть госпитализирован. Хотя большинство из этих больных добровольно хотят поступить в клинику, опасность, грозящая жи­зни, является одним из немногих показаний к срочной госпитали­зации против воли больного, по поводу которой все единодушны.

В клинике больного можно лечить антидепрессантами или ан-типсихотдческими препаратами; можно проводить индивидуаль­ную, групповую и семейную терапию; в клинике также осуществ­ляется социальная поддержка и вырабатывается чувство защи­щенности. Другие терапевтические меры зависят от заболевания, которое лежит в основе состояния больного. Например, если оно вызвано алкоголизмом, лечение должно быть направлено на бо­рьбу с ним.

Хотя больной, рассматриваемый как остро суицидальный, мо­жет иметь хороший прогноз, больные с хроническими суицидами трудно поддаются лечению и приводят врачей в отчаяние. По-

стоянный надзор со стороны персонала, изоляция и содержание в больнице не могут предотвратить запланированного суицида. В некоторых случаях показана электросудорожная терапия (ЭСТ), и если депрессия тяжелая, может потребоваться много се­ансов.

Больные, которые выздоравливают после суицидальной де­прессии, составляют группу особенного риска. При усилении де­прессии больные становятся более заряженными и, таким обра­зом, способными к претворению в жизнь своих суицидальных пла­нов. Иногда депрессивные больные в ходе лечения (или без лече­ния) вдруг кажутся успокоившимися, поскольку они решили поти­хоньку от других совершить суицид. Врач должен особенно вни­мательно отнестись к подобным резким переменам, которые мо­гут предвещать суицидальную попытку. И, наконец, больной мо­жет совершить суицид даже находясь в клинике. Согласно дан­ным одной работы, приблизительно 1% суицидов происходит у больных, которые лечились в терапевтических, хирургических или психиатрических больницах; однако ежегодный уровень по­добных суицидальных попыток составляет только 0,003%.