Тактика обезболивающей терапии при сильной боли

При сильной боли (7 – 10 баллов по ВАШ) показана терапия согласной 3-й ступени обезболивающей лестницы ВОЗ. Если у ребенка раньше не было побочных эффектов при приеме морфина, то это опиоид выбора при боли от средней до сильной. Многие врачи знакомы с морфином, он недорогой и доступен в разных формах. Альтернативами морфину являются гидроморфон (дилаудид), оксикодон, оксиморфон или фентанил. Многие из этих опиоидов доступны в пероральной форме в виде препаратов быстрого и продленного действия. Фентанил выпускается в парентеральной, трансдермальной и трансмукозальной формах. Когда побочные эффекты опиоида становятся неуправляемыми или непереносимыми, рекомендуется ротация опиоидов (изменение одного опиоида на другой).

Аналгетический период полувыведения опиоидов продленного действия, таких как мефадон или леворфанол, может быть короче, чем биологический период полувыведения, приводя к значительному риску при титрации этих препаратов. Безопасное применение препаратов с длительным периодом полувыведения требует наблюдения знающего клинициста с опытом назначения таких лекарств и хорошего контакта пациент-врач.

Клиническая ситуация – 3 (продолжение: случай девочки Гины)

Вопрос 3. Применима ли лестница обезболивания ВОЗ для случая, в котором описана болезнь Гины? (выберите какой-либо один ответ)

A. Да, при этом дозы НПВП и/или ацетаминофена должны корригироваться с учетом гемостаза.

B. Нет, так как лестница обезболивания ВОЗ применима только для взрослых.

C. Да, с модификациями доз наркотических анальгетиков.

D. Детям с такой сильной болью сразу должны назначаться наркотические анальгетики.

Правильный ответ и анализ. Правильный ответ – А. У детей с острыми лейкозами часто имеют место нарушение плазменного и тромбоцитарного гемостаза. Поэтому назначать НПВП надо с осторожностью, осуществляя контроль гемостаза. У таких детей более предпочтительным является ацетоминофен, так как не влияет на тромбоцитарный гемостаз. Для максимального эффекта у Гины целесообразно сочетанное назначение ацетоминофена и наркотических анальгетиков, что позволит добиться максимального эффекта при относительно небольшой дозе наркотических анальгетиков.

Продолжение. Гина провела спокойную неделю дома, принимая энтерально комбинированный препарат паракодол (кодеин+ацетоминофен). Разовая доза кодеина составила 1 мг/кг, разовая доза ацетоминофена – 15 мг/кг (300 мг ацетаминофена). Прием препарата осуществлялся каждые 4 часа. Затем мать позвонила и сообщила, что Гину беспокоит сильная боль в коленях и бедрах. Мать знала, что не может увеличить настоящую дозу, потому что доза ацетаминофена уже максимальная. Гина оценивает свою боль как 5/6 по Шкале Лиц Бири.

Вопрос 4. Какая коррекция обезболивающей терапии будет оптимальной для Гины? (Выберите какой-либо один ответ).

A. Продолжить прием кодеина в той же дозе, а вместо ацетоминофена назначить морфин энтерально.

B. Увеличить дозу кодеина на 50 процентов, а дозу ацитоменофена оставить прежней.

C. Повысить кратность приема кодеина до 8 – 12 раз в сутки.

D. Отменить кодеин и назначить сочетание ацетоминофена с морфином.

E. Проводить монотерапию наркотическим анальгетиком из агонист-антагонист.

Правильный ответ и анализ. Правильный ответ − D. Продолжение случая из практики см. далее.