Субдуральная гематома

Острая субдуральная гематома всегда обусловлена черепно-мозговой травмой (рис. 8.48). Как правило, она возникает вследствие разрыва обычных или экто­пических мостовых вен (участков моз­говых вен, пересекающих субдуральное пространство на пути к дуральным си­нусам). Некоторые гематомы возникают в результате небольших очагов размозжения в зонах расположения моз­говых артерий, особенно ветвей средней мозговой артерии, и в прилегающей к извилинам паутинной оболочке (Krauland, 1982). Кровоизлияния в субарахноидальное пространство обычно не возникает. Артериальная кровь может струйно поступать в субдуральное про­странство, как будто из маленького фон­тана. При более тяжелых случаях че­репно-мозговой травмы субдуральная гематома может возникнуть от кровотечения из корковых очагов ушиба че­рез разрывы паутинной оболочки. Ост­рая субдуральная гематома может раз­виться столь же стремительно, как и эпидуральная. Если средний мозг по­ражен вторичным кровоизлиянием и некрозом до удаления гематомы, боль­ной может находиться месяцы и даже годы в бессознательном состоянии [хроническое вегетативное состояние или апаллический синдром — прим. перев.]. Субдуралыю излившаяся кровь ор­ганизуется при помощи прорастающих в сгусток крови отростков клеток на внутреннней поверхности твердой моз­говой оболочки и их роста на свободной поверхности сгустка, что приводит к его осумковыванию. В течение процесса ор­ганизации образуется множество тон­костенных сосудов, которые могут по­вторно кровоточить в осумкованные и часто разжиженные остатки имевшего­ся ранее кровяного сгустка.

Хроническая субдуральная гематома являет собой подобное кровоизлияние в оболочки или полость старого субдурального кровоизлияния, которое могло быть слишком мало, чтобы проявляться клинически. Такие кровоизлияния мо­гут часто повторяться без всякой на то причины или провоцироваться повтор­ной, часто незначительной травмой го­ловы (Lindenberg, 1976).

Больной жалуется на головную боль, становится замкнутым, безынициатив­ным, забывчивым и, иногда, находится в спутанном сознании. Неврологическое исследование обычно нормально, за ис­ключением легкой анизорефлексии. В таких случаях можно думать об опухоли головного мозга либо, у пожилых, о начале старческого слабоумия, много­очаговой энцефалопатии или спутан­ности сознания вследствие сердечно-сосудистой недостаточности. Истинная причина заболевания обнаруживается при ангиографии или компьютерной томографии. Хотя больной может от­рицать черепно-мозговую травму, он, возможно, вспомнит о ней, когда его сознание прояснится после удаления гемтомы.

Кровь из инкапсулированной'гема­томы может быть полностью замещена напоминающей воду жидкостью, кото­рая ведет себя подобно объемному об­разованию. Наиболее часто это проис­ходит у младенцев и называется гидромой (или гигромой). Капсула гигромы обычно очень нежна.

Рис. 8.49 Вены большого мозга (вид сбоку).

Рис. 8.50 Вены большого мозга (медиальная поверх­ность).

Рис. 8.51 Внутренние мозговые вены и зоны дренирования на фронтальном срезе.

Рис. 8.52 Вены на основании мозга.

Рис. 8.53 Синусы твердой мозговой оболочки.

Рис. 8.54 Тромботический геморрагический инфаркт в зоне дренирования верхних медиальных церебральных вен (справа) и дорсальные верхние церебральные вены (слева).

Рис. 8.55 Тромботический геморрагический инфаркт в правой височной доле в зоне дренирования нижних церебральных вен.

Рис. 8.56 Симметричный геморрагический инфаркт таламических и базальных ганглиев в зоне дренирования внутренних мозговых вен.

Рис. 8.57 Менингиома в области слияния синусов (torcular), вызвавшая отек мозга вследствие блокирования венозного дрени­рования (рисунок с препарата).

Вены и дуральные синусы

Наружные вены

Поступающая в вены кровь из капил­ляров покидает мозг по наружным и внутренним венам, дренирующимся в большие дуральные синусы (рис. 8.49 и 853). Из синусов кровь возвращается в сердце через внутренние яремные ве­ны (vv. jugulares), брахиоцефалические вены (vv. anonymae) и верхнюю полую вену (v. cava superior). Очень небольшая часть крови оттекает от головного мозга через венозное сплетение позвоночного канала и через эмиссарии, соединяю­щие синусы с диплоическими венами и венами скальпа. Ход многих мозго­вых вен независим от хода кровоснабжающих соответствующие зоны артерий. Эти вены дренируются в верхний продольный и поперечный синусы. Прочие вены идут почти параллельно соответствующим артериям и впадают в синусы на основании черепа.

Первая группа состоит из верхних мозговых вен (vv. cerebri superiores), раз­деленных на дорсальные и медиальные, и нижних мозговых вен (vv. cerebri inferiores). Вторая группа включает в себя передние, средние и задние мозговые вены (см. рис. 8.49 и 8.50).

Верхние дорсальные вены дренируют заднюю часть свода полушарий и в ка­честве мостовых вен пересекают субдуральное постранство, прежде чем влить­ся в верний продольный синус.

Верхние медиальные вены дренируют большую часть медиальных поверхностей полу­шарий и непосредственно вливаются в тот же самый синнус. Дренажные тер­ритории верхних вен ограничены дре­нажными территориями передних, средних и задних вен.

Нижние мозговые вены несут кровь от нижней части конвекса и боковых базальных отделов височной и затылоч­ной долей и, перекинувшись через субдуральное пространство, соединяются с поперечными синусами.

Передние мозговые вены дренируют кровь из орбитальных и медиальных лобных извилин и передних отделов мо­золистого тела. Кровь попадает в пря­мой синус через базальные вены Розенталя.

Средние мозговые вены довольно ве­лики и образуют глубокую и поверхно­стную ветви. Глубокие вены дренируют кровь из извилин внутри сильвиевой щели; поверхностные вены — из окру­жающих сильвиеву щель извилин бо­ковой части лобного конвекса и боковых отделов орбитальных долей. Поверх­ностные средние мозговые вены опо­рожняются в кавернозный синус, а глу­бокие — в базальные вены Розенталя. Поверхностные и глубокие вены анастомозируют друг с другом. Поверх­ностные вены, идущие над сильвиевой щелью, сообщаются с верхними дор­сальными венами центральных отделов посредством верхней анастомотической вены Троларда. Они также соединяются с нижними мозговыми венами на конвексе височной доли посредством ниж­ней анастомотической вены Лаббе (см. рис. 8.49).

Базалъные вены Розенталя (vv. basales) и их притоки изображены на рис. 8.52. Они пролегают через базальные цистерны и охватывающую цистерну к поперечной цистерне за шишковидной железой и ниже валика мозолистого те­ла. Там они сливаются с внутренними мозговыми венами, а также с задними мозговыми венами, дренирующими кровь из шпорных областей в затылочнолобном направлении (см. рис. 8.50). Сливаясь, эти вены образуют большую вену Галена (V. magna), являющуюся са­мой большой мостовой веной, которая дренируется в прямой синус.