Артериальные аневризмы

Подавляющее число аневризм являют­ся врожденными и обнаруживаются на основании мозга, поражая наиболее час­то переднюю половину виллизиева кру­га (рис. 8.4За). Они обычно являются бессимптомными, пока не увеличива­ются до таких размеров, что сдавливают прилегающие структуры, такие как зри­тельный и глазодвигательный нервы. В иных случаях единственным свидетель­ствующим об аневризме признаком яв­ляются внезапные головные боли, со­провождаемые субарахноидальным кро­воизлиянием вследствие просачивания крови через истонченную стенку анев­ризмы. При истинном разрызе анев­ризмы субарахноидальное кровоизлия­ние является молниеносным и часто фатальным.

Иногда аневризма имеет атеросклеротическое происхождение; в этих слу­чаях она обычно поражает сонную, по­звоночную или основную артерию. Встречаются также травматические (Krauland, 1982) и микотические аневризмы, которые могут находиться не только на основании мозга.

Рис. 8.416 Свежий геморрагический инфаркт в рост­ральных отделах хвостатого ядра и скорлупы (полосатое тело) вследствие эмболической закупорки стриарных ветвей правой средней мозговой артерии. Сохраненная вентромедиальная часть стриатума кровоснабжается Гюбнеровской возвратной ветвью передней мозговой артерии (рисунок с препарата).

Рис. 8,42 Некроз обеих затылочных долей (изображено только левое полушарие) после тромбоза задних мозго­вых артерий (подвижный эмбол) (рисунок с препарата).

Рис 8.43а Частота расположения врожденных цереб­ральных аневризм.

Рис. 8.436 Сагиттальный срез че­рез большую аневризму передней соединительной артерии, смещающую хиазму зрительных нервов кзади и вызывающую субарахноидальное кровоизлияние вследствие своего разрыва (рису­нок с препарата).

Рис. 8.44 Апоплексическая гематома в базальных ганглиях и внутренней капсуле с про­рывом в желудочки (рисунок с препарата).

Микроаневризма является мешко­видным выпячиванием артериальной стенки столь малых размеров, что его трудно обнаружить на артериограммах или компьютерных томограммах. Боль­шинство аневризм являются мешотчатыми или ягодовидными аневризмами (berry aneurysms) различных размеров, как правило с узким входом или шей­кой. Фузиформные аневризмы имеют ве­ретенообразную форму и являются ло­кальными расширениями всего артери­ального сегмента. Обычно они поража­ют одну из крупных питающих артерий или основную артерию. Как уже было показано (см. рис. 3.17), излюбленным местом фузиформных аневризм внут­ренней сонной артерии является ее интракавернозная часть. Это может привес­ти к тяжелой невралгии, особенно глаз­ничной и верхнечелюстной ветвей ипсилатерального тройничного нерва, а также вызвать паралич глазодвигатель­ного, блоковидного и отводящего нервов.

Такие аневризмы могут разорваться спонтанно или вследствие травмы, что приводит к образованию каротидно-кавернозного соустья, вызывающего ипсилатеральный экзофтальм, паралич глазных мышц, головные боли, син­хронный с пульсом шум в голове и отек глазных век. Субарахноидального кровоизлияния не возникает, поскольку аневризма расположена вне твердой мозговой оболочки, а точнее — между ее листками, образующими пещерис­тый синус. Травматическое каротидно-кавернозное соустья может возникнуть и в случае отсутствия аневризмы.

Интракраниальные аневризмы внут­ренней сонной артерии могут давить на зрительный нерв, хиазму или зрительный тракт и вызывать нарушения полей зрения и атрофию зрительных нервов. Очень характерно для аневризм нарас­тание и последующее регрессирование зрительных расстройств.

В редких случаях следствием анев­ризмы глазничной артерии в области зрительного канала является односторонняя атрофия зрительного нерва. Большая аневризма передней соедини­тельной артерии может сдавливать хи­азму и быть причиной битемпоралыюй гемианопсии (рис. 8.436). Аневризма задней соединительной артерии может вызвать изолированый паралич глазо­двигательного нерва, схожий с диабе­тическим параличом. Аневризма перед­них отделов основной артерии может повредить оба глазодвигательных нерва, ножки мозга и сосковидные тела.

Кровь из протекающей аневризмы собирается в субарахноидальном про­странстве (рис. 8.45). В этом случае выявляются признаки быстрого повыше­ния внутричерепного давления в виде головных болей, тошноты, рвоты, ригидности затылочных мышц, прогрес­сирующее угнетение сознания до комы. Небольшое кровоизлияние может вызвать только очаговые симптомы в за­висимости от места и интенсивности кровоизлияния. Иногда кровь может проникнуть в мозговую ткань. Если ис­точником кровотечения является средняя мозговая артерия в сильвиевой ще­ли, это может привести к внутримозговой гематоме такой же локализации и протяженности, что и изображенной на рис. 8.44 гипертензионной апоплектической гематомы. Возможен также прорыв крови в субдуральное простран­ство, где она может скапливаться в зна­чительном количестве и симулировать травматическую субдуральную гема­тому.

Если кровотечение из аневризмы в течение первых нескольких часов не яв­ляется фатальным, больной может вы­жить при условии надлежащего лечения (Pia et al., 1979). Кровь в субарахноидальном пространстве может препятст­вовать ликвороциркуляции, вызывая дальнейшее повышение внутричерепно­го давления и, часто, отек сосков зри­тельных нервов. Связанное со сниже­нием артериального давления замедле­ние венозного оттока может привести к отеку мозга. Позднее, субарахноидальные спайки могут явиться причиной внутренней сообщающейся водянки. Довольно часто возникает повторное субарахноидальное кровоизлияние из аневризмы. Симптомы субарахноидального кровоизлияния могут быть вызваны артериовенозным соустьем или ан­гиомой на поверхности головного мозга или вблизи от нее.