Артериальная гипертензия и внутримозговое кровоизлияние

Хроническая артериальная гипертензия является наиболее частой причиной некроза и гиалиноза артерий. Подобные изменения сосудистой стенки на фоне артериосклероза основных артериаль­ных стволов и их ветвей или без него могут привести к кровоизлиянию в мозговую ткань.

Если поражение ограничено артериолами, в сером веществе, особенно в мозговой коре будут обнаружены мелкоточечные кровоизлияния 1—2 мм в диаметре. Они не вызывают особых оча­говых симптомов. Мелкие кровоизлия­ния могут сопровождаться гематомами несколько больших размеров, прости­рающимися в подкорковое белое веще­ство, распространяясь вдоль дуговид­ных волокон или в субарахноидальное пространство.

Очаговый некроз и гиалиноз сред­ней оболочки (media) крупных внутримозговых артерий является причиной массивных гипертензивных гематом. Наиболее часто они располагаются в полосатом теле (42% из 393 летальных случаев по данным Е. Freytag (1968). Самым частым источником кровоиз­лияния является большая стриарная артерия Шарко. Следующими по час­тоте являются гематомы моста (16%), таламуса (15%), мозжечка (12%) и раз­личные области белого вещества боль­шого мозга (10%). Прорыв крови в же­лудочки кончается обычно фатально (см. рис. 8.44).

В отличие от инфарктов, разру ше­ние ткани вследствие кровотечения не соответствует бассейнам артериального кровоснабжения. Гематома имеет склонность распространяться по пути наименьшего сопротивления, скорее раздвигая, а не разрушая окружающую ткань. Может быстро возникнуть перифокальный отек и привести к значи­тельному повышению внутричерепного давления. При супратенториальных ге­матомах имеется постоянная опасность сдавления среднего мозга. При гема­томах мозжечка вероятно сдавление продолговатого мозга ущемленными в большом затылочном отверстии мин­далинами мозжечка.

Типичная апоплектическая гемато­ма полосатого тела (см. рис. 8.44) имеет острое начало. Больной падает как если бы у него развился инсульт и почти сразу же теряет сознание. Поражение внутренней капсулы вызывает контрла­теральную гемиплегию, которая внача­ле является вялой. Вследствие повыше­ния внутричерепного давления дыхание становится глубоким, преращаясь затем в дыхание Чейн-Стокса. Лицо гиперемировано. С каждым выдохом парусит парализованная щека. Кожа покраснев­шая и влажная. Корнеальные, конъюнктивальные и сухожильные рефлексы от­сутствуют. Мышечный тонус снижен. Из-за атонии поднятая парализованная нога безжизненно падает вниз. Зрачки расширены и слабо реагируют на свет из-за поражения глазодвигательных нервов при повышенном внутричереп­ном давлении. Среди вегетативных рас­стройств выявляются брадикардия и гипертермия. Отмечается паралич сфинк­теров прямой кишки и мочевого пузы­ря. Обычно наблюдается содружествен­ное отклонение глаз и поворот головы в сторону поражения. Сдавление среднего мозга в результате тенториального вклинения является причиной комы и смерти от центральных нарушений ды­хания. Если больной остается жив, то по мере восстановления сознания начинают проявляться очаговые симпто­мы мозгового поражения.

Рис. 8.46 Начинающаяся «апоплексия ограды» при ар­териальной гипертензии.

Столь драматическая картина на­блюдается не при всех внутримозговых гематомах. Гематомы небольших раз­меров (рис. 8.46) вначале вызывают го­ловную боль, головокружение, слабость в контрлатеральных конечностях и уме­ренное оглушение. По мере угнетения сознания, слабость переходит в геми­плегию. Независимо от размеров гема­томы, ее прорыв в боковые желудочки всегда является зловещим признаком. Глубокая кома связана с тяжелыми ве­гетативными расстройствами, такими как гипертермия. Редко кто в таких слу­чаях выживает.

Если больной остается жив, кровь и некротизированная мозговая ткань постепенно резорбируются макрофага­ми. Образующаяся киста обычно содер­жит рубцовую ткань, состоящую из со­единительной ткани, пролиферированных астроцитов, новообразованных кро­веносных сосудов и множества гемосидерин-содержащих макрофагов, прида­ющих рубцу желтый оттенок. Клиничес­кая симптоматика может регрессиро­вать, но, как правило, остаются та или иная степень спастической гемиплегии, гипестезии и, при поражении доми­нантного полушария, афазии и другие очаговые выпадения.

Рис. 8.47 Эпидуральная гематома (артериальная) после перелома костей свода черепа и травматизации средней оболочечной артерии (a. meningea media).

Рис. 8.48 Субдуральная гематома (венозная) после раз­рыва мозговых вен.