Клинические проявления. Клиническая картина при ДТЗ крайне разнообразна, варьируя от предельно ярко очерченных форм с очевидным с первого взгляда диагнозом (главным образом

Клиническая картина при ДТЗ крайне разнообразна, варьируя от предельно ярко очерченных форм с очевидным с первого взгляда диагнозом (главным образом, благодаря сочетанию экзофтальма с резким похуданием и тремором) до стёртых, моносимптомных вариантов. Последние особенно часто отмечают при манифестации заболевания в пожилом возрасте.

Изменения метаболизма. Наблюдают повышение основного обмена и снижение веса, несмотря на хороший аппетит и достаточный приём пищи (гиперметаболический синдром).

• Может быть повышение температуры тела (37,1–37,2 °С);

• Потливость и непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования. Отмечают так называемый «симптом простыни» — предпочтение больным сна в прохладном помещении, сняв всю одежду и укрывшись лишь простынёй.

• Нередко отмечают гиполипидемию и обратимую гипергликемию (тиреогенный диабет).

Увеличение щитовидной железы. При диффузном токсическом зобе увеличение равномерное (за счёт обеих долей и перешейка), над железой может выслушиваться сосудистый шум. Щитовидная железа, как правило, увеличена, безболезненна, подвижна, эластической консистенции. У пожилых людей и у мужчин ДТЗ нередко протекает при нормальном или только незначительно увеличенном объёме щитовидной железы. Таким образом, отсутствие увеличения щитовидной железы per se не позволяет исключить диагноз ДТЗ.

Офтальмопатия. Европейская классификация офтальмопатии отсутствует. Наиболее распространена классификация, предложенная Американской тиреоидологической ассоциацией (см. таблицу 12–3) — классификация NOSPECS (от англ. N — n o signs and symptoms, отсутствие симптомов и признаков, O — o nly signs, только признаки, S — s oft tissue involvement with signs and symptoms, вовлечение мягких тканей с симптомами и признаками, P — p roptosis, проптоз, E — e xtraocular muscle involvement, вовлечение внеглазничных мышц, С — c orneal involvement, вовлечение роговицы, S — sight loss, потеря зрения). Акроним «NO SPECS» может быть переведён как «без очков».

Отечественная классификация по В.Г. Баранову в адаптированном виде выделяет 3 стадии офтальмопатии: I стадия соответствует 1–3-им классам классификации NОSPECS, II — 4-му классу NOSPECS, III — 5-му и 6-му классам NOSPECS.

Ы Вёрстка. Таблица 12–3.

Таблица 12–3. Классификация NOSPECS.

Примечания. Индекс активности аутоиммунной офтальмопатии: 1. Спонтанные боли в глазнице 2. Боли при движении глаз 3. Покраснение век 4. Отёк век 5. Инъецированность конъюнктивы 6. Хемоз 7. Отёк соска зрительного нерва

Офтальмопатия начинается постепенно, часто с одной стороны, проявляясь ограничением подвижности глазных яблок вверх (симптом «потолка») и в стороны, хемозом конъюнктивы, слезотечением, светобоязнью, отёком ретробульбарных тканей, экзофтальмом. Симптоматика нарастает согласно описанным степеням тяжести. Инструментальные методы исследования (УЗИ, МРТ орбит) позволяют определить протрузию глазного яблока, толщину глазодвигательных мышц, в том числе в рамках контроля и оценки, эффективности лечения. Собственно «глазные симптомы» отражают изменение активности симпатической нервной системы, иннервирующей глаз в условиях тиреотоксикоза; к ним относят:

• широкое раскрытие глазных щелей (симптом ДальрЋмпля);

ССС

• ЧСС увеличивается; возникает стойкая синусовая тахикардияс частотой 120 в минуту и более, не исчезающая во время сна;

• Постоянная или пароксизмальная форма мерцательной тахиаритмии на фоне синусовой тахикардии или (редко у пожилых) на фоне нормального синусового ритма;

• Тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического давления (большое пульсовое давление);

• Усиление громкости сердечных тонов, иногда систолический шум на верхушке сердца;

• Симптомы хронической сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом;

• К поражениям ССС, вызванным собственно тиреотоксикозом, присоединяется развитие аутоиммунной вальвулопатии — пролапс митрального клапана, нередко гемодинамически значимый, вследствие инфильтрации гликозоаминогликанами.

ЖКТ. Характерны повышенный аппетит, частый стул (не обязательный симптом), приступы болей в животе; возможна рвота, а в тяжёлых случаях — обратимое поражение печени (увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха).

Изменения кожи, придатков и волос. Кожа тёплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения. Нередки пигментации рубцов, кожи в целом, пятна витилиго, гиперпигментация ладонных складок. Характерны тонкие, шелковистые волосы, возможна ранняя седина. Зуд кожи и крапивница возможны до назначения медикаментов и не должны ошибочно приниматься в такой ситуации за аллергические реакции. Возможен онихолизис («грязный» ноготь Пламмера).

Воздействие на ЦНС. Синдром повышенной возбудимости и быстрой истощаемости (эмоциональная лабильность, беспокойство и мелкоразмашистый тремор).

Расстройства половой сферы. У женщин — нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи), фиброзно-кистозная мастопатия (синдром ВельямЋнова), а у мужчин — снижение потенции и (необязательно) гинекомастия.

Мышечная слабость и утомляемость (вследствие сопутствующего относительного [функционального] гипокортицизма). Иногда отмечают так называемый «симптом клавишей» (симптом желобка, феномен желобка, феномен клавишей) — появление мышечных валиков и впадин при перкуссии передней поверхности грудной клетки сверху вниз от ключицы по среднеключичной линии; признак повышенной возбудимости мышц.

Претибиальная микседема (в 3–4% случаев) — одно- или двустороннее чётко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней (рис. 12.7), реже — в других, подвергающихся сдавлению и гипоксии местах. Претибиальную микседему рассматривают как ассоциированное с ДТЗ аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие тех же причин, что и офтальмопатия. Обычно её регистрируют у больных, уже имеющих офтальмопатию.

Ы Вёрстка Рисунок 12–7 Имя рисунка: <Эндокринология 12 07> ИЗ ХАРРИСОН. 331CD2

Рис. 12.7. Претибиальная микседема.

Тиреоидная акропатия. У мужчин отмечают утолщение фаланг пальцев рук, обусловленное отёком плотных тканей фаланг и периостальным новообразованием костной ткани (рис. 12.8). В настоящее время тиреоидную акропатию также рассматривают как ассоциированную с ДТЗ иммунопатию.

Ы Вёрстка Рисунок 12–8 Имя рисунка: <Эндокринология 12 08> ИЗ ХАРРИСОН. 331CD3

Рис. 12.8. Тиреоидная акропатия.