Патогенез обусловлен иммунными механизмами, наследственными, эпидемиологическими и, возможно, эмоциональными факторами (стресс)

Иммунные механизмы. У пациентов с диффузным токсическим зобом вырабатываются АТ (IgG) против компонентов плазматический мембраны фолликулярного эпителия щитовидной железы (рецепторов ТТГ). Эти АТ (тиреостимулирующие АТ) выступают в качестве агонистов ТТГ, что приводит к активации аденилатциклазы и повышению продукции тиреоидных гормонов. При продолжительной стимуляции рецепторов ТТГ щитовидная железа разрастается, происходит её неоваскуляризация. Первоначально антитиреоидные АТ при болезни Грейвса назвали длительно действующим стимулятором щитовидной железы (так называемый LATS, от англ. l ong a cting t hyroid s timulator), поскольку пик секреции тиреоидных гормонов происходит через 16 ч после воздействия АТ на щитовидную железу (по сравнению с 2 ч после воздействия ТТГ).

• Кроме тиреостимулирующих АТ, при ДТЗ вырабатываются и другие АТ, которые проявляют цитотоксический эффект, что обусловливает гипотиреоз на терминальных стадиях диффузного токсического зоба. Существует предположение, что сенсибилизированные лимфоциты могут стимулировать В-клетки, которые в свою очередь вырабатывают тиреостимулирующие АТ. Наследственное нарушение функций Т-супрессоров поддерживает существование клонов сенсибилизированных В-клеток.

• Происхождение антитиреоидных АТ при болезни Грейвса неясно; предполагают роль сенсибилизации к Аг Yersinia enterocolitica. Этот грамотрицательный кишечный патоген имеет ТТГ-связывающие локусы, способные связываться с антитиреоидными АТ. Поэтому АТ к Yersinia enterocolitica могут перекрёстно реагировать с тканью щитовидной железы.

• Повышение у больных с ДТЗ титра антител к вирусу Коксаки и ЕСНО позволяет допустить их роль в сенсибилизации иммунной системы.

• Доказана провоцирующая роль избыточной инсоляции и избыточного приёма йодидов у генетически предрасположенных лиц.

Патогенез офтальмопатии. Эндокринная офтальмопатия (тироид-ассоциированная офтальмопатия) — аутоиммунное поражение ретробульбарных тканей (как правило, двустороннее поражение мышц глаза), обусловленное образованием специфических иммуноглобулинов и характеризующееся отёком периорбитальных тканей, их лимфоидной инфильтрацией и отложением в них гликозоаминогликанов. Увеличение объёма ретробульбарных тканей ведёт к экзофтальму (проптозу). Экзофтальм — не облигатный симптом, более того, наиболее тяжёлые стадии офтальмопатии могут не сопровождаться формированием экзофтальма. Эндокринную офтальмопатию отмечают у 90% всех больных с ДТЗ. Иногда она может быть симптомом при аутоиммунном тиреоидите, и, крайне редко, в отсутствие видимых поражений щитовидной железы. В этом последнем случае либо дополнительное обследование, либо динамическое наблюдение позволяют выявить в дальнейшем формирующееся аутоиммунное поражение щитовидной железы.

• Выраженность офтальмопатии не всегда коррелирует с уровнем тиреоидных гормонов, но коррелирует со степенью гипоксии и курением.

‰ В патогенезе также предполагают участие клеточных механизмов. Т-лимфоциты сенсибилизируются после контакта с антигенами, экспрессированными на фолликулярных клетках щитовидной железы и фибробластах орбитальных тканей, затем накапливаются в периорбитальных тканях, где и секретируют цитокины, активирующие фибробласты. На поверхности фибробластов при этом происходит презентация рецепторов к ТТГ, с которыми, предположительно, взаимодействуют АТ к рецепторам ТТГ, и, возможно, другие (ещё не идентифицированные) АТ.

‰ Активированные фибробласты пролиферируют с образованием коллагена и гликозоаминогликанов.