Лабораторные проявления ХПН.

Продукты азотистого метаболизма. Постепенное прогрессирование ХПН приводит к выключению из функционирования все большего количества нефронов. В результате постепенно снижается скорость клубочковой фильтрации, падает клиренс креатинина и нарастает содержание креатинина и мочевины в сыворотке крови. Появление повышенных значений содержания азотистых компонентов в крови появляется обычно при значительном падении клубочковой фильтрации (25 мл/мин и менее). Поэтому при ранней диагностике следует скорее ориентироваться на показатели клиренса креатинина, чем на содержание креатинина и мочевины в сыворотке.

Определение содержания креатинина в сыворотке может быть использовано для контроля за течением ХПН и предсказания скорости наступления терминальной стадии заболевания. Показано, что при прогрессировании ХПН скорость клубочковой фильтрации имеет тенденцию к более или менее линейному уменьшению с течением времени. Это наблюдение позволило предложить метод слежения за прогрессированием ХПН без использования трудоемкого и иногда неточного метода определения скорости клубочковой фильтрации. Суть метода состоит в использовании вместо показателя скорости фильтрации величину обратную содержанию креатинина в сыворотке (1/Кр_сыв).

Обоснование метода:

Скорость клубочковой фильтрации = клиренс креатинина = (Кр_мочи х V): Кр_сыв

где V – скорость мочеотделения (минутный диурез). Поскольку креатинин в организме является продуктом собственной мышечной ткани, то при условии неизменной мышечной массы величина образования и экскреции креатинина в единицу времени (т.е. Кр_мочи х V) также будет относительно постоянна. В результате уравнение приобретает следующий вид:

Скорость клубочковой фильтрации= клиренс креатинина = (Кр_мочи х V): Кр_сыв = константа/Кр_сыв ≈ 1/Кр_сыв

Таким образом, величина, обратная концентрации креатинина в сыворотке, может быть использована, чтобы проследить изменения клубочковой фильтрации. Результаты динамического исследования при этом удобнее всего выражать графически:

1/Кр_сыв

б

а

Время, недели

Изменения наклона графика отношения 1/Кр_сыв во времени могут быть использованы как показатель скорости прогрессирования ХПН. Возникновение более крутого наклона указывает на ускорение прогрессирования (вариант а), что может быть вызвано, например, обострением пиелонефрита или возникновением тромбоза почечных вен. Формирование более пологого наклона говорит о замедлении прогрессирования (вариант б), т.е. об эффективности антигипертензивного и диетического лечения. Кроме того, построение графика изменения соотношения 1/Кр_сыв позволяет ориентировочно оценить сроки наступления терминальной стадии и потребности в диализной терапии. Поскольку критерием наступления терминальной стадии считается уровень креатинина крови 0,9–1 ммоль/л, следовательно, можно примерно рассчитать сроки достижения уровня 1/Кр_сыв = 1 (при условии стабильного линейного прогрессирования). В целом, хотя имеется допущение о линейном характере изменения показателя 1/Кр_сыв, метод расчета может оказаться полезен, если принимать во внимания имеющиеся ограничения (условие неизменности мышечной массы и учет факторов, меняющих линейность изменений).

Показатели электролитного обмена. Способность к выведению калия из организма зависит от скорости клубочковой фильтрации и функции клеток дистального нефрона. Поскольку при ХПН нарушаются оба процесса, то серьезным осложнением ХПН является гиперкалиемия, которая сама по себе может оказаться показанием для диализа, т.к. создает риск смертельно опасной аритмии. В некоторой степени функцию выведения калия у больных с ХПН принимает на себя толстый кишечник, но, тем не менее, рекомендуется ограничивать его потребление. Натрий при ХПН также хуже экскретируется уменьшенным количеством нефронов, задерживается в организме (гипернатриемия) и вызывает увеличение объема жидкости во внеклеточном пространстве. Клинически это проявляется в форме отеков и прогрессирования гипертензии. Поэтому большинству больных с ХПН при прогрессировании заболевания показана диета с ограничением соли.

Минеральный обмен. При ХПН происходят многоплановые изменения минерального обмена, приводящие со временем к патологии метаболизма костей (например, к почечной остеодистофии). По мере уменьшения массы жизнеспособной почечной ткани в почке снижается образование активной формы витамина D кальцитриола (1,25-дигидрокси кальциферола). В результате его концентрация в крови снижается, уменьшается всасывание кальция в кишечнике и развивается гипокальциемия. Одновременно уменьшается клубочковая фильтрация и выделение неорганического фосфора с развитием гиперфосфатемии. Ионы фосфора связывают кальций и выпадают в виде солей в мягких тканях, что усугубляет гипокальциемию. Устойчивое снижение содержания кальция в крови стимулирует гиперсекрецию паратиреоидного гормона, который стимулирует выведение кальция и фосфора из костной ткани, усугубляя гиперфосфатемию и вызывая почечную остеомаляцию.

Показатели кислотно-основного равновесия. Для ХПН характерно развитие метаболического ацидоза, который определяется уменьшением сочетанной секреции ионов водорода и аммиака поврежденной почечной тканью, снижением степени реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах почек и накоплением в крови кислых фосфат-анионов. В результате в крови накапливаются неизмеряемые анионы и развивается ацидоз с высоким анионным дефицитом. Основными лабораторными проявлениями изменения кислотно-основного равновесия при ХПН являются снижение содержания бикарбоната, дефицит оснований и повышение показателя анионного дефицита.

Изменения в кроветворной системе. Больные с ХПН, как правило, страдают резкой анемией (гемоглобин 40 – 60 г/л, эритроциты менее 2,5 х 10¹²/л). Анемия нормохромного типа, гипорегенераторная и является следствием снижения синтеза эритропоэтина поврежденной почечной тканью. По мере прогрессирования ХПН анемия также прогрессирует.

Коагулограмма демонстрирует изменения по гипокоагуляторному типу, что объясняется ингибирующим влиянием нарастающего количества мочевины и других азотистых шлаков на процессы дезактивации гепарина и накоплением в крови активаторов фибринолиза.