Хроническая почечная недостаточность.

ХПН – клинический синдром, обусловленный необратимым, обычно прогрессирующим, повреждением почек с постепенной заменой нормальной почечной ткани рубцовой. Ведущими проявлениями ХПН являются прогрессирующее повышение концентрации креатинина и азота мочевины крови вследствие постепенного снижения скорости клубочковой фильтрации. Одновременно нарушаются и другие функции почки, например, способность к реабсорбции воды и солей и синтез почечных гормонов.

Этиология. Причиной формирования синдрома ХПН могут стать различные хронические заболевания почек, а также внепочечные заболевания, изменяющие кровоснабжение клубочка.

1. Первичные поражения клубочкового аппарата почек (хронический гломерулонефрит, гломерулосклероз) (примерно 15% среди причин ХПН).

2. Первичные поражения канальцев (хроническая гиперкальцемия, врожденная оксалурия, хронические отравления тяжелыми металлами - кадмий, свинец, ртуть и др.).

3. Вторичные поражения канальцев - хронический пиелонефрит.

4. Двусторонние аномалии почек и мочеточников (гипоплазия почек, губчатая почка, поликистоз почек, нейромышечная дисплазия мочеточников). Поликистоз почек наследственное аутосомно-доминантное состояние, является наиболее распространенным из распознаваемых наследственных заболеваний (3,5% в группе причин ХПН).

5. Хронический интерстициальный нефрит - является, как правило, результатом хронического токсического воздействия тяжелых металлов (свинец) или анальгетиков (фенацетин).

6. Обструктивные заболевания верхних (камни, опухоли, забрюшинный фиброз) и нижних (аномалии шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, стриктура уретры, аденома и рак предстательной железы, рак мочевого пузыря) мочевых путей с присоединением хронического пиелонефрита.

7. Системные коллагеновые заболевания (склеродермия, диссеминированная волчанка, узелковый периартериит, ревматоидный артрит).

8. Заболевания почек обменного генеза (сахарный диабет, подагра с мочекислой нефропатией, первичный гиперпаратиреоидизм). Сахарный диабет занимает одно из первых мест в этиопатогенезе ХПН (на его долю приходится около 35% случаев среди больных с терминальной стадией, находящихся на диализном лечении). При инсулинозависимом типе сахарного диабета примерно у 1/3 больных наблюдается развитие диабетической нефропатии с исходом в ХПН. Обычно это больные с продолжительностью заболевания более 10 лет, и у большинства из них имеются другие признаки диабетического поражения сосудов (ретинопатия) и нервов (нейропатия). Гистологическая основа диабетической нефропатии – узловой или диффузный склероз клубочков. Проявления нефропатии начинаются с микроальбуминурии, которая затем переходит в массивную протеинурию и нефротический синдром. Вскоре после начала протеинурии присоединяется азотемия и начинается прогрессирование ХПН.

9. Артериальная гипертензия – общепризнанная причина ХПН, выявляется у 30% больных. Гипертензия вызывает повреждение почек в виде утолщения стенок почечных артериол (нефросклероз). Развивается медленно прогрессирующая почечная недостаточность с небольшой протеинурией и незначительными изменениями в осадке мочи. В то же время само развитие ХПН независимо от причины провоцирует повышение системного АД. Поэтому обычно трудно выяснить, какое из состояний – ХПН или гипертензия – является первичным, хотя известно, что лечение гипертензии замедляет прогрессирование ХПН.

У некоторых больных причину ХПН выявить не удается (особенно в случаях поздней диагностики).

Патогенез. В настоящее время для объяснения механизма прогрессирующего поражения почек при ХПН используют взаимосвязанные гипотезы интактного нефрона и гиперфильтрации.

1. Действие этиологического фактора приводит к повреждению или разрушению некоторого количества нефронов. В результате часть нефронов замещается соединительной тканью, и общее количество функционирующих нефронов уменьшается.

2. Для того чтобы почка в целом сохранила исходную способность к фильтрации, оставшиеся неповрежденными (интактные) нефроны берут на себя функцию погибших. Приспособление происходит за счет равномерного увеличения размера, повышения скорости клубочковой фильтрации и усиления выведения растворенных в крови веществ каждым из оставшихся нефронов. Такое повышение скорости фильтрации каждым отдельным нефроном (гиперфильтрация) может происходить либо за счет расширения приносящей артериолы, либо за счет сужения выносящей артериолы. Этот механизм позволяет в течение некоторого времени компенсировать утрату части нефронов.

3. Постоянно повышенное гидростатическое давление в интактных нефронах оказывает на них повреждающее воздействие. Повреждение выражается в характерных изменениях клубочков – фокальный гломерулосклероз. В результате гибнут новые нефроны, и нагрузка на оставшиеся еще более увеличивается – возникает прогрессирование.

Из-за описанных особенностей патогенеза хроническая почечная недостаточность является неуклонно прогрессирующим заболеванием, которое продолжает развиваться, даже если вызвавшая причина устранена. Скорость прогрессирования и наступления терминальной стадии при этом различна. На основании знаний о патогенезе в настоящее время предлагаются различные методы замедления прогрессирования ХПН. Основным из них остается борьба с гипертензией, особенно с применением ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Применение таких препаратов приводит к уменьшению наработки ангиотензина II, который обладает сосудосуживающим эффектом, особенно выраженным в отношении выносящих артериол клубочка. В результате давление в капиллярах клубочка уменьшается и замедляется повреждение интактных нефронов. Вторым фактором является ограничение потребления белков с пищей, приводящее к снижению содержания белка в плазме крови и уменьшению составной части фильтрационного давления - онкотического давления в капиллярах клубочка.

Помимо гипотезы интактного нефрона, существуют и другие попытки объяснения прогрессирования почечной недостаточности. К ним относятся гипотезы изменения свертывания крови, отложения липидов в сосудах клубочков и захват макромолекул стенкой клубочка.