Универсальные клинические и лабораторные признаки ОПН.

Для ОПН характерно циклическое, потенциально обратимое течение. Выделяют кратковременную начальную стадию, стадию олигурии/анурии (2 – 3 недели), восстановительную полиурическую стадию (5 – 10 дней) и фазу выздоровления. О необратимом течении ОПН следует думать, если длительность олигурии/анурии превысила 4 недели, это более редкий вариант течения тяжелой ОПН.

Ранние клинические признаки (предвестники ОПН). Часто бывают минимальными и непродолжительными, например, почечная колика при постренальной ОПН или циркуляторный коллапс при преренальной ОПН. Нередко начало ОПН клинически замаскировано экстраренальной симптоматикой (гастроэнтерит при отравлении солями тяжелых металлов, местные или инфекционные проявления при множественной травме). Кроме того, многие ранние симптомы ОПН (слабость, анорексия, тошнота, сонливость) являются неспецифическими.

Поэтому наибольшую ценность в ранней диагностике ОПН имеют лабораторные тесты, в основном определение уровня креатинина, мочевины и калия в крови.

В развернутую клиническую стадию ОПН на первый план выходят острые нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, нарастающая азотемия, поражение центральной нервной системы (уремическая интоксикация), легких и желудочно-кишечного тракта, острые бактериальные и грибковые инфекции. Все перечисленное является проявлением или следствием нарушения гомеостатической функции почек.

Олигурия (диурез менее 500 мл). Симптом обнаруживается в большинстве случаев ОПН. Моча обычно темного цвета и содержит большое количество белка и цилиндров. Осмолярность ее не превышает осмолярности плазмы (350-360 мосмоль/л). Относительная плотность мочи 1003-1010. Содержание натрия не превышает 50 ммоль/л. У 3 – 10% больных развивается анурический вариант ОПН (диурез менее 50 мл/сут). Появляется анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, диарея. К олигурии и, особенно к анурии могут быстро присоединиться симптомы гипергидратации. Сначала возникает гипергидратация внеклеточного типа (периферические и полостные отеки), а затем и внутриклеточная (отек легких, отек мозга, острая левожелудочковая недостаточность). Однако почти у 30% больных развивается неолигурическая ОПН с нормальным диурезом и отсутствием гипергидратации, поэтому при диагностике только на диурез ориентироваться нельзя.

Азотемия – является кардинальным признаком ОПН. Быстро нарастает гиперазотемия. К 3-6-му дню болезни содержание мочевины в крови поднимается до 32-50 ммоль/л, а креатинина до 0,5-0,9 ммоль/л. Выраженность повышения содержания небелковых азотистых веществ, как правило, отражает тяжесть ОПН. Для ОПН, в отличие от хронической почечной недостаточности, характерны быстрые темпы нарастания азотемии. На основании уровня азотемии различают гиперкатаболическую и некатаболическую ОПН. При некатаболическом типе ежесуточный прирост мочевины крови составляет 1,7 – 3,4 ммоль/л (10 – 20 мг%), а креатинина – 44 – 88 мкмоль/л (0,5 – 1 мг%). Гиперкатаболическая форма развивается при ОПН на фоне острого сепсиса, ожоговой болезни, множественной травмы с краш-синдромом и характеризуется более высокими темпами нарастания мочевины (на 5-16 ммоль/л = 30-100 мг%) и креатинина (на 175-440 мкмоль/л = 2-5 мг%). При неолигурической форме ОПН появление симптома азотемии (независимо от выраженности) указывает на присоединение гиперкатаболизма.

Дисэлектролитемия проявляется гиперкалиемией, гипернатриемией, фосфатемией и магниемией.

Гиперкалиемия. Диагностически значимым для ОПН является повышение уровня калия в крови более 5,5 ммоль/л. Симптом наиболее характерен для олигурической и анурической ОПН, особенно при гиперкатаболических формах. Нарастание содержания внеклеточного калия в таких случаях происходит как за счет снижения его почечной экскреции, так и вследствие поступления из некротизированных мышц и гемолизированных эритроцитов. Критический, опасный для жизни уровень гиперкалиемии составляет более 7 ммоль/л. При ОПН он может быть достигнут в первые же сутки. Следует помнить о возможности ложной гиперкалиемии и о необходимости получения ЭКГ-подтверждения лабораторных данных.

Метаболический ацидоз. Задержка в организме фосфатов, сульфатов и органических кислот может значительно снизить рН крови. Метаболический ацидоз характерен для большинства больных, проявляется снижением содержания бикарбоната до 13 ммоль/л. Это связано с нарушением способности почек реабсорбировать бикарбонат и секретировать протоны. Для гиперкатаболических форм ОПН характерно более значительное падение уровня бикарбоната, формирование дефицита оснований, снижение рН крови (декомпенсированный ацидоз).

Угнетение функции иммунной системы. При ОПН угнетаются фагоцитарная функция и хемотаксис нейтрофилов, подавляется синтез антител, развивается лимфопения. В результате у 30 – 70% больных развивается острая инфекция бактериальной (чаще условно-патогенной) или грибковой флорой, что часто определяет прогноз заболевания.

Диуретическая стадия продолжается 6-11 дней и протекает в 2 этапа: первый - ранняя диуретическая фаза, второй - фаза полиурии. На 10-11-ый день от начала болезни начинает постепенно увеличиваться количество выделяемой мочи и в течение 4-5-ти дней суточное количество возрастает до 2-4 л. Моча имеет низкую относительную плотность, сниженное содержание мочевины и креатинина. Концентрация калия, натрия и других электролитов достигает нормы. Уже к исходу первой недели полиурической стадии исчезает гиперазотемия и восстанавливается водно-электролитное равновесие.

На стадии выздоровления полностью восстанавливается функция почек. Длительность стадии 6-12 месяцев. Продолжительность этого периода прямо пропорциональна тяжести клинического течения ОПН и ее осложнений. У большинства больных концентрационная функция почек (критерий выздоровления) восстанавливается через 6 месяцев.