Мочевой пузырь в норме 7 page

Kulseng-Hanssen S: Reliability and validity of stationary cystometry, stationary cysto-urethrometry and ambulatory cysto-urethro-vagino-metry. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1997; 166:33.

Langer R et al.: Detrusor instability following colposus-pension for urinary stress incontinence. BrJ Obstet Gynaecol 1988; 95:607.

Lim CS, Abrams P: The Abrams-Griffiths nomogram. World J Urol 1995; 13:34.

Lose G: Urethral pressure measurement. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1997; 166:39.

Lytton B, Green DF: Urodynamic studies in patients undergoing bladder replacement surgery. J Urol 1989; 141:1394.

Mainprize TC, Drutz HP: Accuracy of total bladder volume and residual urine measurements: Comparison between real-time ultrasono­graphy and catheteriza-tion. Am J Obstet Gynecol 1989; 160:1013.

Manoliu RA: Voiding cystourethrography with synchronous measu­rements of pressures and flow in the diagnosis of subvesical obstruction in men: A radiological view. J Urol 1987; 137:1196.

Massey A, Abrams P: Urodynamics of the female lower urinary tract. Urol Clin North Am 1985; 12:231.

McGuire EJ: Observations of part-time urodynamicist. J Urol 1983; 129:102.

McGuire EJ: The role of urodynamic investigation in the assessment of benign prostatic hypertrophy. J Urol 1992; 148:1133.

McGuire EJ, Cespedes RD, O'Connell HE: Leak-point pressures. Urol Clin North Am 1996; 23:253.

McGuire EJ, Woodside JR: Diagnostic advantages of fluoroscopic monitoring during urodynamic evaluation. J Urol 1981; 125:830.

Meyhoff HH, Gleason DM, Bottaccini MR: The effects of transu­rethral resection on the urodynamics of prostatism. J Urol 1989; 142:785.

Nielsen KK et al.: A comparative study of various electrodes in electro­myography of the striated urethral and anal sphincter in children. BrJ Urol 1985; 57:557.

Nielsen KT et al.: Symptom analysis and uroflowmetry 7 years after transurethral resection of the prostate. J Urol 1989; 142:1251.

NordingJ: A clinical view of pressure-flow studies. World J Urol 1995; 13:70.

Norgaard JP et al.: Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children. International Children's Continence So­ciety. BrJ Urol 1998; 81(Suppl 3).i.

O'Donnell PD: Pitfalls of urodynamic testing. Urol Clin North Am 1991; 18:257.

Ouslander J et al.: Clinical versus urodynamic diagnosis in an incon­tinent geriatric female population. J Urol 1987; 137:68.

Ouslander J et al.: Simple versus multichannel cystometry in the eva­luation of bladder function in an incontinent geriatric population. J Urol 1988; 140:1482.

Penders L, De Leval J: Simultaneous urethrocystometry and hyper­active bladders: A manometric differential diagnosis. Neurourol Uro-dynam 1985; 4:89.

Petrican P, Sawan MA: Design of a miniaturized ultrasonic bladder volume monitor and subsequent preliminary evaluation on 41 enuretic patients. IEEE Trans Rehabil Eng 1998; 6:66.

Глава 30. Уродинамические исследования

Sand PK, Bowen LW, Ostergaard DR: Uninhibited urethral relaxation: An unusual cause of incontinence. Proc Int Continence Soc 1985; 15:117.

Saxton HM: Urodynamics: The appropriate modality for the investi­gation of frequency, urgency, incontinence, and voiding difficulties. Ra­diology 1990; 175:307.

Schafer W: Analysis of bladder-outlet function with the linearized passive urethral resistance relation, lin-PURR, and a disease-specific approach for grading obstruction: From complex to simple. World J Urol 1995; 13:47.

Schafer W: Principles and clinical application of advanced urodyna-mic analysis of voiding function. Urol Clin North Am 1990; 17:553.

Schafer W: Urethral resistance? Urodynamic concepts of physiolo­gical and pathological bladder outlet function during voiding. Neurourol Urodynam 1985; 4:161.

Schmidt RAet al.: Urethral pressure profilometry with membrane ca­theter compared with perfusion catheter systems. Urol Int 1978; 33:345.

Schmidt RA, Tanagho EA: Urethral syndrome or urinary tract infec­tion? Urology 1981; 18:424.

Schmidt RA, Witherow R, Tanagho EA: Recording urethral pressure profile. Urology 1977; 10:390.

Shulman Y, Brown J: Pressure flow-analysis of micturition: A reapprai­sal. Urology 1982; 19:450.

Siroky MB: Electromyography of the perineal floor. Urol Clin North Am 1996; 23:299.

Siroky MB: Interpretation of urinary flow rates. Urol Clin North Am 1990; 17:537.

Siroky MB: Urodynamic assessment of detrusor denervation and are-flexia. World J Urol 1984; 2:181.

Siroky MB, Olsson CA, Krane RJ: The flow rate nomogram. 2. Clini­cal correlation. J Urol 1980; 23:208.

Snyder JA, Lipsitz DU: Evaluation of female urinary incontinence. Urol Clin North Am 1991; 18:197.

Starer P, Libow L: Cystometric evaluation of bladder dysfunction in elderly diabetic patients. Arch Intern Med 1990; 150:810.

Stubbs AJ, Resnic MI: Office uroflowmetry using maximum flow rate purge meter. J Urol 1979; 122:62.

Styles RA et al.: Long-term monitoring of bladder pressure in chronic retention of urine: The relationship between detrusor activity and upper tract dilatation. J Urol 1988; 140:330.

Sullivan MP, Comiter CV, Yalla SV: Micturitional urethral pressure profilometry. Urol Clin North Am 1996; 23:263.

Sutherst JR, Brown MC: Comparison of single and multichannel cystometry in diagnosing bladder instability. BrMedJ 1984; 288:1720.

Tanagho EA: Interpretation of the physiology of micturition. In: Hin-man FJr (editor): Hydrodynamics. Thomas, 1971.

Tanagho EA: Membrane and microtransducer catheters: Their effec­tiveness for profilometry of the lower urinary tract. Urol Clin North Am 1979; 6:110.

Tanagho EA Neurophysiology of urinary incontinence. In: Cantor EB (editor): Female Urinary Stress Incontinence. Thomas, 1979.

Tanagho EA: Urinary stress incontinence. Urol Arch (Belgrade) 1977; 8:17.

Tanagho EA: Urodynamics of female urinary incontinence with em­phasis on stress incontinence. J Urol 1979; 122:200.

Tanagho EA Vesicourethral dynamics. In: Lutzeyer W, MelchiorH (eds): Urodynamics. Springer-Verlag, 1974.

Tanagho EA, Jones U: Membrane catheter: Effective for recording pressure in lower urinary tract. Urology 1977; 10:173.

Tanagho EA, McCurry E: Pressure and flow rate as related to lumen caliber and entrance configuration. J Urol 1971; 105:583.

Tanagho EA, Meyers FH, Smith DR: Urethral resistance: Its compo­nents and implications. 2. Striated muscle component. Invest Urol 1969; 7:136.

Tanagho EA, Miller ER: Functional considerations of urethral sphinc-teric dynamics. J Urol 1973; 109:273.

ThrofTJW: Mechanism of urinary continency: Animal model to study urethral responses to stress conditions. J Urol 1982; 127:1202.

Turner-Warwick R, Brown AD: A urodynamic evaluation of urinary incontinence in the female and its treatment. Urol Clin North Am 1979; 6:203.

Turner-Warwick R, Milroy E: A reappraisal of the value of routine urological procedures in the assessment of urodynamic function. Urol Clin North Am 1979; 6:63.

Turner WH, BradingAF: Smooth muscle of the bladder in the normal and the diseased state: Pathophysiology, diagnosis and treatment. Phar­macol Ther 1997; 75:77.

Van Geelen JM et al.: The clinical and urodynamic effects of anterior vaginal repair and Burch colposuspension. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:137.

Van Mastrigt R, Kranse M: Analysis of pressure-flow data in terms of computer-derived urethral resistance parameters. World J Urol 1995; 13:40.

Van Waalwijk van Doom ES et al.: Ambulatory urodynamics: Extra­mural testing of the lower and upper urinary tract by Holter monitoring of cystometrogram, uroflowmetry, and renal pelvic pressures. Urol Clin North Am 1996; 23:345.

Vardi Y, Ginesin Y, Levin DR: Preoperative evaluation of prostatic size by urethral pressure profilometry. Eur Urol 1985; 11:257.

Versi E: Discriminant analysis of urethral pressure profilometry data for the diagnosis of genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:251.

Wang SC, McGuire EJ, Bloom DA: A bladder pressure management system for myelodysplasia: Clinical outcome. J Urol 1988; 140:1499.

Wein AJ et al.: Effects of bethanechol chloride on urodynamic para­meters in normal women and in women with significant residual urine volumes. J Urol 1980; 124:397.

Woodside JR, McGuire EJ: A simple inexpensive urodynamic cathe­ter. J Urol 1979; 122:788.

Yalla SV et al.: Striated sphincter participation in distal passive urinary continence mechanisms: Studies in male subjects deprived of proximal sphincter mechanism. J Urol 1979; 122:655.

Zerin JM, Lebowitz RL, Bauer SB: Descent of the bladder neck: A urographic finding in denervation of the urethral sphincter in children with myelodysplasia. Radiology 1990; 174:833.

jl Э. Танаго ______________________________

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Недержание мочи является одним из наиболее распро-

I страненных заболеваний. В США им страдают примерно

\ 10 млн человек. Недержание мочи наблюдается пример-

' но у 50% обитателей домов престарелых и инвалидов и у

15-30% женщин старше 65 лет. Ежегодно на лечение

згой патологии в США тратится 15—20 млн долларов.

ПАТОГЕНЕЗ

I Многие пожилые люди не считают недержание мочи за­болеванием, относят его на счет возраста и к врачу не

! обращаются. В действительности это нарушение всегда имеет какие-то причины. В редких случаях оно бывает преходящим и исчезает без лечения, гораздо чаще явля­ется хроническим и со временем усугубляется. Прехо­дящее недержание мочи встречается после родов и при остром цистите. Хроническое недержание мочи разви­вается по целому ряду причин, ниже представлена его классификация.

1. Недержание мочи при напряжении.

2. Неудержание мочи.

3. Нейрогенное недержание мочи.

4. Врожденное ложное недержание мочи.

5. Приобретенное ложное недержание мочи.

6. Парадоксальная ишурия.

7. Посттравматическое недержание мочи.

В основе каждого вида недержания мочи лежит особый | механизм. Если их несколько, то недержание мочи на­зывается смешанным.

Недержание мочи при напряжении

I Основной причиной недержания мочи при напряжении служит патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в результате сла­бости мышц тазового дна. Для недержания мочи при напряжении характерны сохранность функции сфинк­теров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, недостаточность тазового дна и патологическая под­вижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускатель­ного канала. Диагноз ставят на основании рентгеноло­гического исследования. Лечение состоит в устранении патологической подвижности шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Неудержание мочи

Основные признаки неудержания мочи — нестабиль-

1 ностьдетрузора, нормальная функция сфинктеров моче-

I вого пузыря и мочеиспускательного канала, отсутствие

патологической подвижности шейки мочевого пузыря и

мочеиспускательного канала и нервных болезней. Реже

вместо нестабильности детрузора наблюдается некон­тролируемое расслабление сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Соответственно, не­держание мочи обусловлено либо непроизвольными сокращениями детрузора, либо непроизвольным рас­слаблением сфинктеров мочевого пузыря и мочеис­пускательного канала.

Нейрогенное недержание мочи

Проявления нейрогенного недержания мочи зависят от уровня повреждения, который, как правило, удается ус­тановить. Нейрогенное недержание мочи бывает либо активным (при гиперрефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря), либо пассивным (при низком тонусе сфинктеров мочевого пузыря и мочеис­пускательного канала). Иногда эти виды нейрогенного недержания мочи сочетаются.

Врожденное ложное недержание мочи

Причины — эктопия мочеточника, пороки развития мочеиспускательного канала, экстрофия мочевого пу­зыря и другие пороки развития мочевых путей.

Приобретенное ложное недержание мочи

Этот вид ложного недержания мочи обусловлен нали­чием свищей мочеточника, мочевого пузыря или моче­испускательного канала. В большинстве случаев свищи являются ятрогенными и образуются после урологиче­ских и гинекологических операций.

Парадоксальная ишурия

При парадоксальной ишурии причиной недержания мочи является либо инфравезикальная обструкция, ли­бо нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Это рас­стройство нельзя назвать истинным недержанием мочи, поскольку в данном случае непроизвольное истечение мочи происходит в результате ее задержки и переполне­ния мочевого пузыря.

Посттравматическое недержание мочи

Среди причин посттравматического недержания мо­чи — переломы таза, повреждение сфинктеров мочево­го пузыря и мочеиспускательного канала при резекции шейки мочевого пузыря или рассечении стриктур моче­испускательного канала, а также неудачно проведенные удаление дивертикула мочевого пузыря или восстанов­ление целости искусственного сфинктера.

Данная глава посвящена двум наиболее распростра­ненным и клинически значимым видам недержания мочи — недержанию мочи при напряжении и нейро-генному недержанию мочи.

Глава 31. Недержание мочи

Недержание мочи — это непроизвольное отхождение мочи, которое возникает, когда внутрипузырное давле­ние становится выше давления в мочеиспускательном канале. Удержание мочи обеспечивают мышечная обо­лочка мочеиспускательного канала, сфинктеры моче­вого пузыря и мочеиспускательного канала, эластиче­ские волокна стенки мочеиспускательного канала и ее сосудистые сплетения (рис. 31.1). Давление в мочеис­пускательном канале создают как поперечнополосатые, так и гладкие мышцы (рис. 31.2 и 31.3). Исследования показали, что и у животных, и у человека давление в мо­чеиспускательном канале в покое на 50% обеспечивает­ся сфинктером мочеиспускательного канала, а основ­ную роль в создании положительного давления закрытия в проксимальной части мочеиспускательного канала играет сфинктер мочевого пузыря (рис. 31.4). В созда­нии высокого давления в средней части мочеиспуска­тельного канала участвуют мышечная оболочка мочеис­пускательного канала и его сфинктер. При напряжении, когда в результате роста внутрибрюшного давления по­вышается внутрипузырное давление, нагрузка на сфинк­тер мочеиспускательного канала возрастает (рис. 31.5 и 31.6). При этом удержание мочи обеспечивается не толь­ко дополнительным напряжением сфинктера мочеис­пускательного канала, но и сокращением мышц тазово­го дна. Непроизвольное мочеиспускание при повышении внутрибрюшного давления в отсутствие сокращений детрузора называют недержанием мочи при напряже­нии. Непроизвольное мочеиспускание при повышении внутрипузырного давления и сокращении детрузора на­зывают неудержанием мочи.

Недержание мочи при напряжении всегда связано с недостаточностью тазового дна — именно она создает условия для патологической подвижности шейки моче-

Рисунок 31.1. Давление в мочеиспускательном канале у женщи­ны в норме (профилометрия). На уровне внутреннего отверстия мочеиспускательного канала давление очень низкое, затем оно быстро возрастает до максимального, которое определяется в средней трети мочеиспускательного канала — в месте наиболь­шего скопления поперечнополосатых мышечных волокон.

вого пузыря и мочеиспускательного канала, которая, в свою очередь, приводит к недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При напряжении (в частности, при кашле) давление в моче­испускательном канале повышается прежде всего ак­тивно, то есть благодаря рефлекторному сокращению поперечнополосатых мышц — сфинктера мочеиспуска­тельного канала и мышц тазового дна. Рост давления лишь отчасти связан с пассивной передачей на мочеис­пускательный канал давления мочевого пузыря.

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ПРИ

НАПРЯЖЕНИИ

Недержание мочи при напряжении обычно встречается среди женщин среднего возраста, поскольку к нему предрасполагают роды через естественные родовые пути. Как правило, оно является следствием недостаточности тазового дна и патологической подвижности шейки мо­чевого пузыря и мочеиспускательного канала. В норме давление в мочеиспускательном канале возрастает при наполнении мочевого пузыря, перемене положения тела и напряжении (кашле, чихании, натуживании). Особую роль в повышении сопротивления мочеиспускательного канала при напряжении играют сфинктеры мочевого пу­зыря и мочеиспускательного канала, которые рефлек-торно сокращаются, предотвращая выделение мочи.

Сведения о функции сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала получают при профило-метрии. Обычная профилометрия позволяет изучить деятельность сфинктеров мочевого пузыря и мочеис­пускательного канала в покое (рис. 31.1). Профило-метрические пробы позволяют проследить за работой сфинктеров в разных условиях — при наполнении мо­чевого пузыря, вставании (рис. 31.7) и повышении внут­рибрюшного давления: плавном — при натуживании и резком, но кратковременном — при кашле и чихании (рис. 31.8). В норме при напряжении давление закрытия мочеиспускательного канала (разница между давлением в мочеиспускательном канале и внутрипузырным давле­нием) либо не меняется, либо возрастает.

Анатомия

Морфологически сфинктеры мочевого пузыря и моче­испускательного канала при недержании мочи при на­пряжении не изменены. Их недостаточность обуслов­лена патологической подвижностью шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и ослаблением опорной функции тазового дна. Соответственно, при­знаком недержания мочи при напряжении служит либо патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, либо опущение прокси­мальной части мочеиспускательного канала, либо и то, и другое (рис. 31.9).

Множество исследований было посвящено изучению пространственных взаимоотношений между мочеиспус-

Глава 31. Недержание мочи

Рисунок 31.2. Реакция сфинктера мочеиспускательного канала на стимуляцию нижнего подчревного сплетения и введение М-холиностимулятора. А. Стимуляция нижнего подчревного сплетения. Внутрипузырное давление, давление в проксимальной и средней частях мочеиспускательного канала возрастает одновременно и в равной степени. Б. Реакция на введение М-холиности­мулятора метахолина. Как и в первом случае, внутрипузырное давление, давление в проксимальной и средней частях мочеиспуска­тельного канала возрастает одновременно и в равной степени. МК_п — давление в проксимальной части мочеиспускательного канала, МК_с — давление в средней части мочеиспускательного канала, МП — давление в мочевом пузыре.

кательным каналом, дном мочевого пузыря и костными ориентирами. Долгое время основным анатомическим признаком недержания мочи при напряжении счита­лась величина заднего уретровезикального угла. Однако

Рисунок31.3. Реакция сфинктера мочеиспускательного канала на стимуляцию крестцовых спинномозговых нервов. Внутри­пузырное давление не меняется, давление в проксимальной части мочеиспускательного канала возрастает незначительно, адавление в средней части мочеиспускательного канала резко и стабильно нарастает. МК_р — давление в проксимальной час-га мочеиспускательного канала, МК_с — давление в средней части мочеиспускательного канала, МП — давление в мочевом пузыре.

часть исследователей считали более важным показателем угол наклона мочеиспускательного канала (отношение оси мочеиспускательного канала к вертикальной плос­кости), другие придавали ведущее значение положению мочевых путей относительно костных ориентиров, а именно положению дна и шейки мочевого пузыря отно­сительно линии, соединяющей крестцово-копчиковый сустав с нижним краем лобкового симфиза (рис. 31.10). Обилие анатомических диагностических признаков свидетельствует о том, что смещение и патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспуска­тельного канала являются непременным условием не­держания мочи при напряжении. Прежде всего важно четко установить положение шейки мочевого пузыря и проксимальной части мочеиспускательного канала. Для этого используют цистоуретрографию (в боковой проек­ции, с установленным мочевым катетером). Больной во время исследования должен лежать. Первую рентгено­грамму выполняют в покое. По ней определяют поло­жение шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала относительно лобковой кости. Затем больного просят натужиться и делают вторую рентгенограмму. По ней оценивают смещение указанных структур (рис. 31.11 и 31.12). В норме шейка мочевого пузыря проецируется на нижнюю треть лобковой кости, при натуживании она смещается на 0,5—1,5 см. Следует отметить, что цистоуретрография не может служить методом диагно­стики недержания мочи при напряжении. Смещение и патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала лишь подтверждают диаг­ноз. Рядом авторов предложено определять степени не-

Глава 31. Недержание мочи

Рисунок 31.4. Механизм удержания мочи. А. Давление, необходимое для открытия мочеиспускательного канала, должно превос­ходить давление, создаваемое сфинктерами мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Давление на сфинктеры постепен­но растет и, наконец, достигает критического давления открытия мочеиспускательного канала (в данном исследовании около 85 мм рт. ст.). Как только мочеиспускательный канал раскрывается, давление в нем резко падает и затем сохраняется на одном уровне, который соответствует давлению пассивного сопротивления мочеиспускательного канала (в данном исследовании око­ло 50 мм рт. ст.). Б. Давление в мочеиспускательном канале на фоне действия миорелаксантов. Сокращение сфинктера мочеис­пускательного канала при этом невозможно. Критическое давление открытия, равно как и давление пассивного сопротивления мочеиспускательного канала, заметно сократилось. В. Давление в мочеиспускательном канале на фоне действия миорелаксан­тов и атропина: не функционируют ни сфинктер мочевого пузыря, ни сфинктер мочеиспускательного канала. Критическое дав­ление открытия мочеиспускательного канала соответствует давлению его пассивного сопротивления. Оба показателя резко снижены. Г. При совмещении трех кривых очевидно участие каждого мышечного компонента мочеиспускательного канала в удержании мочи. Общее сопротивление мочеиспускательного канала примерно на 50% обеспечивает сфинктер мочеиспуска­тельного канала и еще на 50% — сфинктер мочевого пузыря и мышечная оболочка мочеиспускательного канала. Эластические волокна почти не участвуют в создании сопротивления мочеиспускательного канала и не играют роли в удержании мочи.

держания мочи: I и II степени различаются по степени патологической подвижности шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и объему непроизвольно выделяемой мочи; недержание мочи III степени имеет другие причины и связано с повреждением сфинкте­ров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, как правило, ятрогенным.

Уродинамические исследования

Давление в мочеиспускательном канале

Безусловно, у больных с недержанием мочи при напря­жении следует ожидать низкого давления в мочеиспуска­тельном канале, равно как и низкого давления закрытия мочеиспускательного канала. Степень снижения этих показателей зависит от того, насколько сильно патоло­гическая подвижность шейки мочевого пузыря и моче­испускательного канала повлияла на функцию сфинк-

теров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Достаточно часто профилометрия при неполном моче­вом пузыре отклонений не обнаруживает. Однако при полном, растянутом мочевом пузыре они становятся очевидны (рис. 31.13). Иногда результаты профило-метрии остаются нормальными при проведении иссле­дования в покое (когда больной сидит). В этом случае недостаточность сфинктеров мочевого пузыря и моче­испускательного канала проявляется при профиломет-рических пробах, в частности при переходе больного в положение стоя (рис. 31.14).

Функциональная длина уретровезикального сегмента

Тогда как анатомическая длина уретровезикального сегмента при недержании мочи при напряжении не из­менена, его функциональная длина всегда сокращена -за счет его проксимальной части (рис. 31.15). Даже если на цистоуретрограмме шейка мочевого пузыря и про-

Глава 31. Недержание мочи

ксимальная часть мочеиспускательного канала не сгла­жены и не расширены, функция сфинктера мочевого пузыря грубо нарушена. Давление закрытия мочеиспус­кательного канала на уровне сфинктера мочевого пузы­ря крайне низкое или равно нулю, поэтому давление в мочеиспускательном канале приближается к внутрипу-зырному. Иногда функциональная длина уретровези­кального сегмента сокращена незначительно, иногда более чем в 2 раза. Важно отметить, что функциональ­ная длина уретровезикального сегмента, как и давление в мочеиспускательном канале, часто остается нормаль­ной, когда мочевой пузырь пуст или больной сидит.

Профилометрия при напряжении

Давление закрытия мочеиспускательного канала падает как при плавном и длительном напряжении — при нату-живании, так и при резком и кратком — при кашле и чи­хании. Выраженность этого нарушения зависит от сте­пени недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При тяжелом недержании мочи при напряжении любая нагрузка или повышение внутрипузырного давления приводит к падению давле­ния закрытия мочеиспускательного канала до отрица­тельных значений и выделению мочи (рис. 31.16).

Произвольное сдерживание мочеиспускания

Больной с легким недержанием мочи при напряжении способен произвольно сокращать сфинктер мочеиспус­кательного канала и тем самым существенно повышать давление в мочеиспускательном канале. Когда смеще­ние и патологическая подвижность шейки мочевого пу­зыря и мочеиспускательного канала становятся более выраженными, способность произвольно сдерживать мочеиспускание ослабевает и в зависимости от степени недостаточности тазового дна и сфинктера мочеиспус­кательного канала произвольно удерживать мочу боль­ному становится все труднее.

Профилометрия при наполнении мочевого пузыря и перемене положения тела

Следует подчеркнуть, что описанные изменения часто не обнаруживаются в покое и при пустом мочевом пу­зыре, но становятся выраженными при наполнении мо­чевого пузыря и вставании. Таким образом, уродинами-ческие исследования у больных с недержанием мочи при напряжении необходимо проводить и при напол­ненном мочевом пузыре, и в положении больного стоя (рис. 31.14 и 31.17).

Рисунок 31.5. Профилометрия. А. В покое. Б. Стимуляция половых нервов и нижнего подчревного сплетения. Сокращение сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала приводит к максимальному повышению давления в мочеиспуска­тельном канале. В. Стимуляция половых нервов. Повышение давления в мочеиспускательном канале за счет сокращения сфинктера мочеиспускательного канала. Г. Стимуляция нижнего подчревного сплетения. Повышение давления в мочеиспуска­тельном канале за счет сокращения сфинктера мочевого пузыря. Д. На профилометрическую кривую, полученную при одновре­менной стимуляции нижнего подчревного сплетения и половых нервов, наложены профилометрические кривые, полученные при стимуляции этих нервов по отдельности. Четко видно как анатомическое расположение каждого сфинктера, так и их уча­стие в создании давления в мочеиспускательном канале. Результат совокупной деятельности сфинктеров мочевого пузыря и мо­чеиспускательного канала представляет профилометрическая кривая Б.

Глава 31. Недержание мочи

Рисунок 31.6. Профилометрия в покое и на фоне роста внутрибрюшного давления без произвольного сокращения мышц (вэвв перименте животному сдавливали живот). А. Давление на живот повышают с интервалом 25 мм рт. ст., при этом давление в ио%М испускательном канале резко возрастает — более выражено при давлении на живот 25 и 50 мм рт. ст., менее выражено - при давлении 75 и 100 мм рт. ст. Прирост давления в мочеиспускательном канале заметно выше, чем прирост давления на живи, I Следовательно, рост давления в мочеиспускательном канале обусловлен активным сокращением мышечных волокон, а не тщ сивной передачей внешнего давления. Б. То же исследование на фоне действия миорелаксантов. Прирост давления в мочеиИ пускательном канале гораздо меньше, чем на рис. А. Следовательно, он в значительной мере обусловлен деятельном™ сфинктера мочеиспускательного канала, который на фоне действия миорелаксантов не сокращается.