Мочевой пузырь в норме 3 page

Функциональная емкость мочевого пузыря резко снижена. Если функциональная емкость мочевого пузыря не пре­вышает 100 мл, непроизвольное мочеиспускание про­исходит каждые 15 мин. В такой ситуации добиться приемлемого контроля за мочеиспусканием невозмож­но и потому следует сосредоточиться на других методах лечения. Прежде всего необходимо убедиться, что столь малая функциональная емкость мочевого пузыря не обу­словлена большим объемом остаточной мочи. Затем можно выбрать один из предлагаемых ниже методов ле­чения.

1. Постоянная катетеризация мочевого пузыря. Допол­нительно можно назначить М-холиноблокаторы.

2. Кондомный катетер с мочеприемником, прикреплен­ным к бедру (у мужчин). Данный метод применим только при незначительном объеме остаточной мочи и внутрипузырном давлении не более 40 см вод. ст. В противном случае высок риск обструкции верхних мо­чевых путей и пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Рассечение сфинктера мочеиспускательного канала (у мужчин). Эта операция устраняет всякое сопротив­ление оттоку мочи из мочевого пузыря. Поскольку последствия операции необратимы, выполнять ее сле­дует только в крайнем случае, когда прочие возмож­ности исчерпаны. Как правило, ее проводят при тя­желых осложнениях нейрогенной дисфункции моче­вого пузыря гиперактивного типа (в частности, при расширении мочеточников и почечных лоханок, ре­цидивирующих инфекциях мочевых путей) и у боль­ных с травмой шейных сегментов спинного мозга, у

которых раздражение нижних мочевых путей сопрово­ждается выраженными вегетативными нарушениями.

4. Ризотомия на уровне S3—S4 — денервация мочевого I пузыря и преобразование рефлекторного или гипер- I рефлекторного мочевого пузыря в арефлекторный. I Выполняют либо хирургическую переднюю и зад­нюю ризотомию, либо радиочастотную селективную | ризотомию. Химическая денервация мочевого пузы- [ ря не надежна, поскольку уже спустя 6—9 мес иннер- вация восстанавливается. Ризотомия нередко приво- i дит к импотенции. Об этом следует помнить при вы-боре метода лечения. К благоприятным последстви- I ям ризотомии относятся исчезновение гиперрефлек- i сии, уменьшение внутрипузырного давления, улуч- | шение резервуарной функции мочевого пузыря, сни­жение риска поражения верхних мочевых путей. Боль- [ ных после ризотомии лечат как больных с арефлек- I торным мочевым пузырем (см. ниже).

5. Электростимуляция крестцовых корешков. Обеспе- I чивает контролируемое опорожнение мочевого пузы- | ря (см. ниже).

6. Операции по отведению мочи. Эти операции исполь- | зуют при необратимых и прогрессирующих осложне- I ниях со стороны верхних мочевых путей. Существует множество таких операций: операция Бриккера (от- | ведение мочи с помощью сегмента подвздошной киш-! ки), уретерокутанеостомия, перекрестная уретероуре- г теростомия и др. Цель этих операций — защитить I верхние мочевые пути.

7. Особенности лечения женщин. Рассечение сфинкте- I ра мочеиспускательного канала у женщин невозмож-но. Если медикаментозное лечение неэффективно, выполняют ризотомию или операцию по отведению I мочи.

М-холиноблокаторы. Поскольку нейрогенная дисфунк- I ция мочевого пузыря —- заболевание хроническое, мно-гае больные отказываются постоянно принимать М-хо­линоблокаторы из-за побочных эффектов. Уменьшить I их можно, время от времени меняя один препарат на другой. Кроме того, М-холиноблокаторы бывает полез-но сочетать с центральными миорелаксантами. Дозу пре-паратов следует подбирать индивидуально. Чаще всего I применяются оксибутинин, 5 мг внутрь 2—3 раза в су- 1 тки (препарат длительного действия — 1 раз в сутки); | дицикловерин, 20 мг внутрь 4 раза в сутки; метантели- \ ния бромид, 50— 100 мг внутрь 4 раза в стуки; пропанте- j лина бромид, 15 мг внутрь за 30 мин до еды 3 раза в сутки I и 30 мг на ночь; толтеродин, 2 мг внутрь 2 раза в сутки. I Эти препараты неэффективны, если недержание мочи связано с неконтролируемым расслаблением сфинктера мочеиспускательного канала и если изменения в стенке мочевого пузыря привели к снижению его податливости, i Электростимуляция мочевого пузыря (имплантация элек­тростимулятора) становится полноправным методом ле­чения некоторых видов нейрогенной дисфункции моче­вого пузыря. Рассматривая возможность применения данного метода, прежде всего изучают деятельность дет-

Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

рузора и сфинктера мочеиспускательного канала при селективной стимуляции крестцовых корешков. Затем блокируют правый и левый половые нервы. Если в ответ на стимуляцию происходит мочеиспускание, больному можно имплантировать электростимулятор. Кроме то­го, перед проведением данного метода лечения важно учесть функциональную емкость мочевого пузыря, со­стоятельность сфинктера мочеиспускательного канала, возраст больного, функцию почек, неврологический и психический статус.

В двигательные (передние) корешки тех крестцовых спинномозговых нервов, стимуляция которых вызывает мочеиспускание (это всегда корешки S3 и иногда S4), имплантируют электроды. Во избежание асинергии дет-рузора и сфинктера мочеиспускательного канала про­водят селективную заднюю ризотомию (одноименных спинномозговых нервов) и выборочно пересекают ветви половых нервов. Под кожу имплантируют управляемый извне электростимулятор, который посылает импульсы к электродам. Электростимулятор позволяет больному по отдельности вызывать дефекацию и мочеиспускание. Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа преследует три основные цели: за­щитить почки, устранить недержание мочи и обеспе­чить контролируемое мочеиспускание. Для достижения первых двух целей необходимо снизить внутрипузырное давление — это позволит избежать повреждения верхних мочевых путей и улучшить резервуарную функцию моче­вого пузыря благодаря повышению его функциональной емкости. Именно этим задачам служат электростимуля­ция передних корешков и селективная задняя ризото-мия. При использовании этих методов необходимость в рассечении сфинктера мочеиспускательного канала и применении лекарственных средств отпадает. Другой путь решения упомянутых задач — полная денервация или цистопластика.

Когда удается достичь третьей цели, а именно нала­дить контролируемое мочеиспускание, катетеризация мочевого пузыря становится не нужна и, следовательно, исчезает риск связанных с нею инфекций. Однако это возможно далеко не у всех больных, и для определения возможности наладить контролируемое мочеиспуска­ние требуется тщательное обследование. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гипоактивного типа. Когда спинальный центр мочеиспускания полно­стью разрушен, произвольное мочеиспускание возмож­но только при надавливании на область мочевого пузы­ря. Для опорожнения мочевого пузыря требуется высокое внутрибрюшное давление, и больной может тужиться, напрягая мышцы передней брюшной стенки и диафраг­му. При неполном пересечении спинного мозга чуть выше крестцовых сегментов (на уровне ThlO—Thl 1) не­держание мочи обусловлено рефлекторным мочевым пу­зырем в сочетании с недостаточностью сфинктера моче­испускательного канала.

Регулярное опорожнение мочевого пузыря. Больной дол­жен пытаться мочиться каждые 2 ч. Это позволяет избе-

жать парадоксальной ишурии и перерастяжения моче­вого пузыря при накоплении большого объема остаточ­ной мочи.

Периодическая катетеризация. При нормальной функ­циональной емкости мочевого пузыря полезно регу­лярно (каждые 6—8 ч) опорожнять мочевой пузырь с помощью катетера. Регулярная катетеризация предот­вращает накопление остаточной мочи, инфекции мо­чевых путей, парадоксальную ишурию и повреждение верхних мочевых путей. Катетеризация обеспечивает полное опорожнение мочевого пузыря, больные быстро учатся делать ее самостоятельно и легко привыкают к ней. Это прекрасный метод симптоматического лече­ния нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гипоак­тивного типа. Пользоваться только стерильными катете­рами сложно, дорого и необязательно. Вполне достаточно соблюдать ряд правил: следить за личной гигиеной, ис­пользованный катетер мыть с мылом, сушить и хранить в чистом сухом месте. Инфекции мочевых путей при периодической катетеризации возникают редко, но они возможны, и для их профилактики назначают ан­тимикробные средства (1 раз в сутки). Периодическая катетеризация противопоказана при выраженном пу-зырно-мочеточниковом рефлюксе. В легких случаях катетеризация допустима при условии, что больной будет опорожнять мочевой пузырь часто. Хирургическое лечение. При гипертрофии шейки моче­вого пузыря или увеличении предстательной железы, которые приводят к инфравезикальной обструкции и накоплению остаточной мочи, показана ТУР. Иногда эту операцию проводят мужчинам, которым не удается опорожнять мочевой пузырь надавливанием на живот или при натуживании. При недержании мочи, обуслов­ленном недостаточностью сфинктера мочеиспускатель­ного канала, имплантируют искусственный сфинктер. Операция успешна только у больных с низким внутри-пузырным давлением. Повысить сопротивление ниж­них мочевых путей позволяет также наложение петли вокруг шейки мочевого пузыря. Если недостаточность сфинктера сочетается с высоким тонусом детрузора, от недержания мочи помогают лекарственные средства и электростимуляция.

М-холиностимуляторы. Иногда улучшить опорожнение мочевого пузыря помогают производные ацетилхолина. Они не вызывают и не усиливают сокращения детрузо­ра, но повышают его тонус. Эти средства используют для симптоматического лечения арефлекторного и ги-порефлекторного мочевого пузыря. Медикаментозное лечение можно подбирать эмпирически, но лучше всего оценить его эффективность с помощью цистометриче-ской пробы. Так, если цистометрическая проба с бетане-холом оказалась положительной, следует учить больного мочеиспусканию с помощью надавливания на живот или натуживания, а медикаментозное лечение позволит улучшить опорожнение мочевого пузыря.

Препарат выбора — бетанехол. Обычно его назнача­ют внутрь, по 25—50 мг каждые 6—8 ч. В отдельных слу-

Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

чаях (для цистометрической пробы с бетанехолом или в раннем послеоперационном периоде) его вводят п/к — по 5—10 мг каждые 6—8 ч.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря при позвоноч­ной расщелине. Позвоночная расщелина представляет собой неполное сращение дуг позвонков. Возможна на любом уровне. Выявляют ее при рождении. Во избежа­ние инфицирования показана срочная операция. После­операционный рубец в крестцовом и копчиковом отделе может ущемлять корешки конского хвоста. Позвоночная расщелина часто сочетается с недоразвитием передних рогов спинного мозга. В этом случае наблюдаются сме­шанные неврологические нарушения. Примерно у двух третей больных нейрогенная дисфункция мочевого пу­зыря гиперактивного типа сочетается со слабостью стоп. Задачи лечения — устранить недержание мочи и предот­вратить повреждение почек.

Консервативное лечение. Основной метод лечения — пе­риодическая катетеризация мочевого пузыря. Малень­кому ребенку ее могут проводить родители, позже он де­лает ее сам. Частота катетеризации зависит от емкости мочевого пузыря и количества потребляемой жидкости. Обычно опорожнять мочевой пузырь следует каждые 3—6 ч. При высоком тонусе детрузора для улучшения резервуарной функции мочевого пузыря иногда назна­чают М-холиноблокаторы.

Легкие нарушения. Больным, у которых мочевой пузырь опорожняется не полностью или в отсутствие позыва к мочеиспусканию подтекает моча, в периоды бодрствова­ния рекомендуют мочиться каждые 2 ч. Чтобы мочевой пузырь лучше опорожнялся, во время мочеиспускания следует надавливать на живот в надлобковой области. Если объем подтекающей мочи невелик, больной может пользоваться кондомным катетером или прокладками. Выраженные нарушения. Особого подхода требуют случаи, когда недержание мочи сочетается с наличием остаточной мочи или пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Если тонус детрузора снижен, то предотвратить по­вреждение верхних мочевых путей и пиелонефрит на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса позволяет периодическая самостоятельная катетеризация мочево­го пузыря. Если противопоказаний к хирургическому лечению нет, при двустороннем рефлюксе прибегают к уретероцистонеостомии, при одностороннем выполня­ют перекрестную уретероуретеростомию. После опера­ции возобновляют периодическую катетеризацию мо­чевого пузыря.

Более тяжелые нарушения наблюдаются, когда высо­кий тонус детрузора и сниженная емкость мочевого пу­зыря сочетаются с недостаточностью сфинктера мочеис­пускательного канала. Моча при этом может подтекать постоянно. При цистографии обнаруживаются грубая трабекулярность мочевого пузыря, нередко — пузыр-но-мочеточниковый рефлюкс и выраженные гидроуре-тер и гидронефроз. Необходимы М-холиноблокаторы и постоянная катетеризация мочевого пузыря в течение нескольких месяцев. Когда расширение верхних моче-

вых путей и мочевого пузыря уменьшится, постоянную i катетеризацию мочевого пузыря заменяют периодиче- I ской. Со временем при надлежащем уходе у многих де-тей функция мочевого пузыря нормализуется. Иногда I недержание мочи удается устранить раньше, чем по-страдают верхние мочевые пути.

Большинство детей с такими нарушениями не нужда­ются в операции по отведению мочи. Им требуются толь- | ко хорошее наблюдение, уход, внимание и помощь роди- I тел ей.

Хирургическое лечение. При высоком тонусе детрузора и | сниженной емкости мочевого пузыря выполняют опе­рацию по отведению мочи. Возможная также ризотомия. I О ее целесообразности судят по результатам цистометри- | ческих проб на фоне блокады крестцовых корешков. Ри­зотомия устраняет высокий тонус детрузора. Пересече­ние корешков S3 позволяет снизить внутрипузырное давление, улучшить резервуарную функцию мочевого пузыря и уменьшить риск пузырно-мочеточникового рефлюкса и обструкции мочеточников. При низкой по­датливости стенок и фиброзе мочевого пузыря эта опе­рация неэффективна.

При умеренно повышенном тонусе детрузора и удов­летворительной функциональной емкости мочевого пу­зыря (более 200 мл) недержание мочи лечат с помощью электростимуляции тазового дна. Применение данного метода оправдано, поскольку у многих больных нервы, иннервирующие сфинктер мочеиспускательного кана­ла, сохранены, и при их стимуляции тонус сфинктера возрастает достаточно, чтобы удерживать мочу. Если емкость, податливость и сократимость мочевого пузыря резко снижены, методом выбора является цистопласти-ка, после которой больного учат самостоятельно катете­ризировать мочевой пузырь.

Операции по отведению мочи показаны больным с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, у которых, не­смотря на постоянную катетеризацию мочевого пузы­ря, часто наблюдается лихорадка (признак хронического пиелонефрита). Еще одно показание к такой операции-невозможность устранить недержание мочи ввиду низ­кой податливости детрузора. Наиболее благоприятны отдаленные результаты лечения при создании искусст­венного мочевого пузыря: эта операция лучше других предохраняет верхние мочевые пути.

Недержание мочи

В стационаре. Недержание мочи всегда тягостно для больного, особенно если это единственное проявление нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Меньше всего неудобств оно приносит госпитализированным мужчинам: наблюдение медицинского персонала и воз­можность пользоваться мочеприемником существенно облегчают их положение. Труднее приходится женщи­нам, поскольку они вынуждены лежать на подкладном судне или прибегать к постоянной катетеризации моче­вого пузыря, которая чревата осложнениями и не всегда избавляет от подтекания мочи при нейрогенной дис-

\

Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

функции мочевого пузыря гиперактивного типа. К со­жалению, простого и удовлетворительного метода борь­бы с недержанием мочи у женщин пока не найдено. На дому. Вне стационара большинство мужчин с нейро-генной дисфункцией мочевого пузыря гиперактивного типа пользуются кондомным катетером. Он не нужен, если между катетеризациями мочевого пузыря моча не выделяется. Кондомный катетер подбирают по размеру, чтобы он не слишком сильно сдавливал половой член. Моча отводится в мочеприемник, который прикрепля­ют к бедру. Фиксируют катетер пластырем, который не раздражает кожу. Неудобства, связанные с постоян­ным смещением катетера, возникают у мужчин с необ-резанной крайней плотью и у полных (нависающая над лобком жировая складка скрывает часть тела полового члена). В первом случае проводят круговое обрезание крайней плоти, во втором — фаллопротезирование.

Некоторые больные предпочитают пользоваться за­жимом Каннингема, который, сдавливая половой член, пережимает мочеиспускательный канал. Но данное при­способление применимо только при слабых сокраще­ниях детрузора, поскольку слишком плотно пережимать мочеиспускательный канал нельзя, иначе образуются дивертикулы.

Существует множество различных мочеприемников, однако в основном используют кондомные катетеры. Их недостатки, связанные с несовершенством пласты­рей, сегодня устранены. Шире применять кондомные катетеры позволяет фаллопротезирование. Электростимуляция. Поиск методов восстановления полного произвольного контроля за функцией мочево­го пузыря продолжается. Анатомия крестцовых кореш­ков и половых нервов известна, что позволяет выделить эти нервы и их ветви хирургическим путем. Импланти­руя электроды, можно по отдельности стимулировать мочевой пузырь, мышцу, поднимающую задний про­ход, сфинктер мочеиспускательного канала или сфинк­теры заднего прохода. Вариантов электростимуляции илиризотомии множество, но целесообразны немногие изних. Определить пользу того или иного вмешательст­ва позволяют уродинамические исследования и изуче­ние функции мочевого пузыря на фоне блокады нервов или электростимуляции.

В нервы (один или несколько) имплантируют электро­ды, под кожу — передатчик. Выбирают цель лечения — улучшение эвакуаторной или резервуарной функции. Как правило, достаточно воздействовать только на одну из этих функций. Сегодня физиология мочевого пузыря изу­чена хорошо, и совершенствование данного метода лече­ния стало лишь технической задачей. Тем не менее уже сейчас электростимуляция мочеиспускания в отдельных случаях позволяет добиться впечатляющих результатов.

Осложнения

Основные осложнения нейрогенной дисфункции моче­вого пузыря — рецидивирующие инфекции мочевых

путей, вторичный гидронефроз (следствие пузырно-мо-четочникового рефлюкса или обструкции мочевых пу­тей) и мочекаменная болезнь. Причины этих осложне­ний — наличие остаточной мочи, постоянно высокое внутрипузырное давление и неподвижность больного соответственно. Недержание мочи наблюдается как при гипоактивном, так и при гиперактивном типе нейро­генной дисфункции мочевого пузыря. В первом случае оно обусловлено несостоятельностью сфинктеров мо­чевого пузыря и мочеиспускательного канала, во вто­ром — непроизвольными сокращениями детрузора.

Инфекции мочевых путей

Инфекции мочевых путей при нейрогенной дисфунк­ции мочевого пузыря почти неизбежны. На арефлек-торной стадии спинального шока после травмы спинно­го мозга мочевой пузырь следует опорожнять с помощью катетеризации. Желательно проводить периодическую катетеризацию стерильным катетером, но часто из со­ображений экономии и удобства устанавливают посто­янный катетер Фоли. Постоянная катетеризация моче­вого пузыря приводит к инфекции всегда, какие бы профилактические меры ни применялись.

При нормальном состоянии пузырно-мочеточнико-вого сегмента верхние мочевые пути защищены от ин­фекции. Почки страдают при наличии пузырно-моче-точникового рефлюкса. Несостоятельность пузырно-мо-четочникового сегмента развивается при высоком внут-рипузырном давлении, которое обусловлено высоким тонусом детрузора. Такие случаи следует активно выяв­лять и лечить — больной должен регулярно самостоя­тельно катетеризировать мочевой пузырь и принимать М-холиноблокаторы. Опорожнять мочевой пузырь, на­давливая на живот, не достаточно и не следует.

Длительная постоянная катетеризация мочевого пу­зыря приводит к различным инфекционным осложне­ниям. Из-за механического раздражения возникают цистит, уретрит и периуретрит. Иногда в результате пе-риуретрита формируется парауретральный абсцесс. Он может дренироваться самостоятельно в области про­межности, образуя свищ, либо в мочеиспускательный канал, приводя к образованию дивертикула мочеис­пускательного канала. Инфекция из парауретрального абсцесса нередко распространяется на предстательные проточки (простатит) или семенные пузырьки (везику­лит) или по семявыносящим протокам на придатки яи­чек (эпидидимит).

Пиелонефрит. При пиелонефрите во избежание ХПН важно выявить возбудителей и назначить соответствую­щую антимикробную терапию. По возможности следу­ет устранить источник и причину инфекции. Эпидидимит возникает как при асинергии детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала, так и на фоне постоянной катетеризации мочевого пузыря. Необхо­димы антимикробная терапия с учетом чувствительно­сти возбудителя, постельный режим и иммобилизация мошонки с помощью суспензория. При необходимости

Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

постоянной катетеризации накладывают эпицистосто-му, но предпочтительно перевести больного на перио­дическую самостоятельную катетеризацию мочевого пу­зыря. Изредка требуется вазэктомия.

Гидронефроз

В основе нарушения оттока мочи, приводящего к гидро­нефрозу, лежат два механизма. Во-первых, наличие оста­точной мочи приводит к повышению тонуса детрузора и растяжению треугольника мочевого пузыря, который со временем тоже гипертрофируется. В результате пузыр-но-мочеточниковый сегмент чрезмерно натягивается и затрудняется поступление мочи из мочеточников в моче­вой пузырь. Таким образом развивается так называемая функциональная обструкция мочеточников. На ее фоне мочеточники все больше расширяются, и отток мочи из почек встречает все большее сопротивление. На этой ста­дии требуется постоянная катетеризация мочевого пузы­ря, возможно, в сочетании с М-холиноблокаторами.

Во-вторых, на поздних стадиях болезни развивается недостаточность пузырно-мочеточникового сегмента и возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Вероят­но, причина этих нарушений — постоянно высокое внут-рипузырное давление в сочетании с гипертрофией дет­рузора. Пребывая в постоянно натянутом состоянии, пузырно-мочеточниковый сегмент постепенно растяги­вается и ослабевает и при мощных сокращениях детрузо­ра все хуже препятствует обратному забросу мочи.

Как только при микционной цистоуретрографии вы­явлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс, тактику лече­ния необходимо пересмотреть. Временной мерой служит постоянная катетеризация мочевого пузыря. После нее вновь проверяют наличие рефлюкса. Если он сохраня­ется, рассматривают вопрос о хирургическом лечении. Еще одна важная задача лечения — снизить внутрипу-зырное давление. Ее решают с помощью цистопласти-ки, ризотомии S3—S4, ТУР шейки мочевого пузыря или рассечения сфинктера мочеиспускательного кана­ла. При прогрессирующем гидронефрозе бывает необ­ходима нефростомия. Операции по отведению мочи служат крайней мерой. При правильном ведении боль­ных их обычно удается избежать.

Мочекаменная болезнь

Камни в мочевом пузыре, мочеточнике или почке обра­зуются по разным причинам. Постельный режим и не­подвижность приводят к деминерализации костей и гиперкальциурии. Если лежачий больной потребляет недостаточно жидкости, моча, в которой повышена концентрация кальция, застаивается и образуются кам­ни. Кроме того, при катетеризации мочевого пузыря в него могут попадать бактерии. Многие из них способст­вуют расщеплению мочевины, в результате моча приоб­ретает щелочную реакцию, что способствует осажде­нию кальция и фосфатов.

Камни мочевого пузыря. Как правило, это мягкие камни, которые можно раздробить эндоскопически, сразу уда-

лив фрагменты. Крупные камни мочевого пузыря уда­ляют через эпицистостому.

Камни мочеточника. Почти любой камень мочеточника можно удалить эндоскопическим путем (литоэкстрак-тор вводят в мочеточник либо анте-, либо ретроградно) или раздробить при дистанционной литотрипсии. Камни почки. При нейрогенной дисфункции мочевога пузыря камни почки образуются, как правило, на фоне инфекции. Без лечения инфицированные камни стано­вятся источником хронического пиелонефрита, способ­ного привести к ХПН. Основные методы удаления кам­ней из почечной лоханки — эндоскопическая операции и дистанционная литотрипсия. Удаление коралловид­ного камня иногда требует вмешательства открыты» доступом.

Амилоидоз почек

Одна из причин смерти больных нейрогенной дисфунк­цией мочевого пузыря — вторичный амилоидоз почек. Он развивается у тяжелых больных с незаживающими пролежнями и упорными инфекционными осложне­ниями. К счастью, при современном уровне медицин­ского обслуживания таких случаев немного.

Нарушения половой функции

Выраженность нарушений половой функции после травм спинного мозга или конского хвоста различна. Если по­врежден центральный мотонейрон, нарушения обычно не выражены и рефлекторная эрекция сохранена. При травме на уровне шейных и верхних грудных сегментов спинного мозга эрекция нередко провоцирует резкий подъем АД. Импотенция или преждевременная детумес-ценция встречаются при травмах на любом уровне спин­ного мозга. Полное повреждение периферических мото­нейронов почти всегда приводит к импотенции. Лечение импотенции в большинстве случаев успешно. Применя­ют силденафил внутрь, вазодилататоры трансуретрально или интракавернозно, а также вакуумные эректоры и фаллопротезирование.

Нередко после травмы спинного мозга, несмотря на сохранность эрекции, наблюдаются расстройства эяку­ляции. Это происходит, когда нарушается согласован­ность рефлексов, которую в норме регулируют высшие центры. Иногда эякуляция после эрекции происходит, но она затруднена. Разработаны специальные методики для сбора спермы у больных с такими нарушениями. При этом используют вибрационную стимуляцию по­лового члена либо трансректальную электроэякуляцию.

Вегетативные нарушения

Вегетативные нарушения представлены резким повы­шением симпатического тонуса в ответ на афферент­ные импульсы и наблюдаются при поражении спинно­го мозга выше уровня выхода симпатических нервнык волокон. Данное осложнение наблюдается обычно при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактив­ного типа при поражении спинного мозга выше уровня

Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

ТЫ, но иногда поражение локализовано ниже — на уровне Th5. В ответ на переполнение мочевого пузыря возникает резкое повышение симпатического тонуса, которое проявляется скачком АД (иногда только систо­лического или диастолического), потливостью, бради-кардией, головной болью и гусиной кожей. Показана срочная катетеризация. После нее АД быстро снижает­ся. Показано, что избежать резкого повышения симпа­тического тонуса позволяет нифедипин, 20 мг внутрь за 30 мин до цистоскопии или стимуляции эякуляции. При возникновении острых сердечно-сосудистых нару­шений в/в вводят ганглиоблокаторы или а-адренобло-каторы. Чтобы предотвратить выраженные вегетативные нарушения, иногда прибегают к рассечению сфинктера мочеиспускательного канала или ризотомии.

Прогноз

Самое опасное осложнение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря — прогрессирующее повреждение по­чек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронеф­роз). Современные методы лечения больных с нейро­генной дисфункцией мочевого пузыря, тщательное и регулярное наблюдение за ними значительно улучшили долгосрочный прогноз.

ЛИТЕРАТУРА

Andersson KE: The overactive bladder: Pharmacologic basis of drug treatment. Urology 1997; 50(6ASuppl):74.

Artibani W: Diagnosis and significance of idiopathic overactive blad­der. Urology 1997; 50(6A Suppl):25.

Barrett D, Wein AJ: Voiding dysfunction: Diagnosis, classification and management. In: GillenwaterJYetal. (eds): Adult and Pediatric Urology. Year Book Medical, 1987.

Barrington FJF: The component reflexes of micturition in the cat. Brain 1941; 64:239.

Bauer SB: Neurogenic bladder dysfunction. Pediatr Clin North Am 1987; 34:1121.

Bauer SB et al.: The unrecognized neuropathic bladder of infancy. J Urol 1989; 142:589.

Bazeed MA et al.: Histochemical study of urethral striated muscu­lature in the dog. J Urol 1982; 128:406.

Bosch J, Groen J: Sacral (S3) segmental nerve stimulation as a treat­ment for urge incontinence in patients with detrusor instability: Results ofchronic electrical stimulation using an implantable neural prosthesis. JUroI 1995; 154:504.

Brading AF: A myogenic basis for the overactive bladder. Urology 1997; 50(6A Suppl):57.

Bradley WE: Cerebrocortical innervation of the urinary bladder. To-hokuJExpMed 1980; 131:7.

Brindley GS: The sacral anterior root stimulator as a means of mana­ging the bladder in patients with spinal cord lesions. Baillieres Clin Neurol 1995; 4:1.