Мочевой пузырь в норме 8 page

Рисунок 31.7. Профилометрия в положении больного сидя и стоя. Когда больной встает, давление в мочеиспускательном канжI возрастает примерно на 50%, увеличивается и функциональная длина уретровезикального сегмента.

Глава 31. Недержание мочи

Рисунок 31.8. Профилометрия и цистометрия. А. Датчик давления расположен в проксимальной части мочеиспускательного ка­нала. Внутрипузырное давление и давление в мочеиспускательном канале при напряжении (кашле и натуживании) и сдержива­нии мочеиспускания. При кашле резкий рост внутрибрюшного давления, очевидный по росту внутрипузырного давления, сопровождается еще более выраженным ростом давления в мочеиспускательном канале. Аналогичные изменения наблюдаются и при натуживании. При напряжении давление закрытия мочеиспускательного канала не меняется или несколько возрастает. Сдерживание мочеиспускания мало влияет на давление в мочеиспускательном канале. Б. Датчик давления расположен в сред­ней части мочеиспускательного канала. При кашле и натуживании давление закрытия мочеиспускательного канала сохраняется на прежнем уровне. Сдерживание мочеиспускания сопровождается резким повышением давления в мочеиспускательном кана­ле. М К — давление в проксимальной части мочеиспускательного канала, МК. — давление в средней части мочеиспускательно­го канала, МП — давление в мочевом пузыре.

Диагностика

Крайне важен тщательный сбор анамнеза. Необходимо выяснить, как много мочи выделяется непроизвольно, как недержание мочи связано с физической нагрузкой, со сменой положения тела, степенью наполнения мочевого пузыря, когда возникло недержание мочи и усугубляется ли оно. Перенесенные операции, акушерский анамнез, прием лекарственных средств, характер питания, наличие системных заболеваний (сахарного диабета и др.) — все эти сведения помогают в постановке диагноза. Подроб­ный анамнез позволяет предположить у больного наличие недержания мочи при напряжении, или неудержания мо­чи, или смешанного недержания мочи, а также установить его тяжесть — легкое, умеренное, тяжелое или полное.

Непременным условием диагностики недержания мо­чи является физикальное исследование. Гинекологиче­ское исследование позволяет выявить ослабление опор­ной функции тазового дна, выпадение половых органов, цистоцеле, ректоцеле, ослабление опорных структур пе­редней стенки влагалища. Если необходимо исключить неврологические нарушения, проводят неврологиче­ское исследование. Выявить опущение шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала позволяет цисто-уретрография. Подтверждают диагноз уродинамически-ми исследованиями, при которых обнаруживают харак­терные признаки недержания мочи при напряжении и определяют его причину. Цистоуретрография и уроди-намические исследования преследуют две цели. Во-пер­вых, они подтверждают наличие и устанавливают выра-

Глава 31. Недержание моци I

Рисунок 31.9. Цистоуретрограммы в боковой проекции (больная 53 лет). А. В покое шейка мочевого пузыря и проксимальная часть мочеиспускательного канала слегка опущены. Задний уретровезикальный угол почти в норме. Б. При натуживанип шейка мочевого пузыря и проксимальная часть мочеиспускательного канала чрезмерно опущены, что указывает на патологи­ческую подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Задний уретровезикальный угол почти полно­стью сглажен.

Рисунок 31.10. Оценка положения шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. А. Задний уретровезикальный уголи угол наклона мочеиспускательного канала. Б. Линия между крестцово-копчиковым суставом и нижним краем лобкового сим­физа и положение мочеиспускательного канала, дна и шейки мочевого пузыря по отношению к ней.

Глава 31. Недержание мочи

Рисунок 31.11. Цистоуретрограммы в боковой проекции в покое у двух здоровых женщин. Условная линия, проведенная от шей­ки мочевого пузыря перпендикулярно к длиннику лобковой кости, пересекает лобковую кость на границе средней и нижней третей.

женность опущения и патологической подвижности шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Во-вторых, они оценивают состояние сфинктеров мо­чевого пузыря и мочеиспускательного канала и позво­ляют судить, можно ли устранить имеющиеся органиче­ские изменения. Так, при рецидиве недержания мочи после хирургического лечения сфинктер мочеиспуска­тельного канала может быть значительно поврежден, и простая позадилобковая или трансвагинальная уретро-пексия будет неэффективна. Косвенно судить о состоя­нии сфинктеров можно по пороговому давлению не­держания мочи — во время исследования определяют внутрибрюшное давление при натуживай ии и отмечают наименьшее давление, при котором возникает недер­жание мочи. Низкое пороговое давление недержания мочи свидетельствует о выраженной недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Лечение

Основная задача лечения недержания мочи при напря­жении — вернуть шейку мочевого пузыря и мочеиспус­кательный канал в нормальное положение, обеспечив им должную поддержку. Такой подход к лечению обос­нован тем, что сфинктеры мочевого пузыря и мочеис­пускательного канала при недержании мочи при напря­жении не изменены и недостаточность их связана лишь

с патологической подвижностью шейки мочевого пузы­ря и мочеиспускательного канала. После их фиксации в нормальном положении функция сфинктеров, как пра­вило, восстанавливается.

Существует множество методов лечения патологиче­ской подвижности шейки мочевого пузыря. При одних ее подтягивают к влагалищу, при других — к лобковой кости. Последний подход используют при позадилоб-ковой уретропексии. Операция применяется с 1949 г. и разработана В. Маршаллом, Э. Марчетти и К. Кранцем, которые предложили подшивать фасцию, окружающую мочеиспускательный канал, к задней поверхности лоб­кового симфиза. В предложенной в 1961 г. модифика­ции Берча переднюю стенку влагалища на уровне шей­ки мочевого пузыря фиксируют к гребенчатой связке. Сегодня многие урологи считают, что наилучшие отда­ленные результаты имеют позадилобковая уретропек-сия по Берчу и ее модификации (рис. 31.18 и 31.19).

Существует и множество операций, основанных на фиксации шейки мочевого пузыря к влагалищу. При передней кольпорафии, первая методика которой пред­ложена Г. Келли, шейку мочевого пузыря подтягивают вверх, прошивая фасцию под мочеиспускательным ка­налом. При трансвагинальной уретропексии лигату­ры, фиксирующие шейку мочевого пузыря, с помощью длинной иглы проводят через клетчатку, окружающую влагалище, и завязывают на апоневрозе прямой мышцы живота. Эта операция была разработана в 1959 г. А. Пе-

Глава 31. Недержание мочи

Рисунок 31.12. Цистоуретрограммы в боковой проекции у двух здоровых женщин. А. В покое (женщина 28 лет). Б. Тот же случай, что на рис. А. При натуживании шейка мочевого пузыря сместилась назад и вниз на 0,5 см. В. В покое (женщина 34 лет). Г. Тот же случай, что на рис. В. При натуживании шейка мочевого пузыря сместилась вниз на 0,8 см и назад на 1 см.

рейрой и в 1973 г. модифицирована Т. Стейми, который предложил контролировать положение лигатур и сте­пень сдавления мочеиспускательного канала с помо­щью цистоскопии. Еще одну модификацию трансваги­нальной уретропексии предложил в 1981 г. Ш. Рац. Большинство этих модификаций отличается хорошими ближайшими результатами, но их отдаленные результа­ты не столь благоприятны. Пока основным методом хи­рургического лечения недержания мочи при напряже­нии остается позадилобковая уретропексия.

При повреждении и выраженной недостаточности сфинктера мочевого пузыря уретропексии часто не­достаточно, в таких случаях накладывают петлю вокруг

шейки мочевого пузыря. Модификации этой операции отличаются не только техникой, но и материалом, из которого изготовлена петля. Наиболее распространены петли, которые представляют собой аутотрансплантаты из апоневроза прямой мышцы живота (впервые их ис­пользовал Э. Магуайр). Ш. Рац предложил использовать в качестве петли лоскут из стенки влагалища. Не так дав­но для лечения выраженной недостаточности сфинкте­ра мочевого пузыря стали применять периуретральные инъекции — введение в ткани особых веществ, облег­чающих закрытие мочеиспускательного канала при по­вышении внутрибрюшного давления. С этой целью ис­пользуют полимерные материалы, такие, как Политеф

Глава 31. Недержание мочи

Рисунок 31.13. Профилометрия и цистометрия в течение всей фазы наполнения. Внутрипузырное давление на протяжении ис­следования не меняется, в то время как давление в мочеиспускательном канале неуклонно снижается. В конце фазы наполнения давление закрытия мочеиспускательного канала становится минимальным. МК. — давление в средней части мочеиспускатель­ного канала, МП — давление в мочевом пузыре.

(гефлон для периуретральных инъекций) и Контиген (бычий коллаген, обработанный глутаровым альдеги­дом). Этот метод целесообразно использовать у больных с невыраженной патологической подвижностью шейки мочевого пузыря, у которых недержание мочи обуслов­лено прежде всего недостаточностью сфинктера моче­вого пузыря.

НЕЙРОГЕННОЕ НЕДЕРЖАНИЕ

МОЧИ

Нейрогенное недержание мочи можно разделить на пас­сивное и активное. Активное нейрогенное недержание мочи наблюдается при нейрогенной дисфункции моче­вого пузыря гиперактивного типа, когда сфинктер мо-

Рисунок 31.14. Профилометрия при недержании мочи при на­пряжении средней тяжести. Представлено давление закрытия мочеиспускательного канала при наполовину заполненном мочевом пузыре и при переходе больного в положение стоя. Когда больной сидит, давление закрытия мочеиспускательно­го канала составляет около 75 см вод. ст., при переходе больно­го в положение стоя оно снижается примерно до 25 см вод. ст. Кроме того, при переходе больного в положение стоя сокра­щается функциональная длина уретровезикального сегмента. L В положении сидя. Б. В положении стоя.

чеиспускательного канала не подчиняется произволь­ному контролю, но обеспечивает нормальное давление закрытия мочеиспускательного канала. Во время не­произвольных сокращений детрузора внутрипузырное давление возрастает и становится выше давления в мо­чеиспускательном канале, что приводит к непроизволь­ному отхождению мочи (рис. 31.20). Активное нейро­генное недержание мочи чаще всего наблюдается, когда иннервация мочевого пузыря нарушена выше спиналь-ного центра мочеиспускания, то есть при поражении центральных мотонейронов.

Рисунок 31.15. Профилометрия и цистометрия у женщины с не­держанием мочи при напряжении средней тяжести. Давление закрытия мочеиспускательного канала относительно низкое, функциональная длина уретровезикального сегмента снижена, на протяжении 1,5 см проксимальной части мочеиспускатель­ного канала давление закрытия мочеиспускательного канала не определяется. МК — давление в мочеиспускательном канале, МП — давление в мочевом пузыре.

Глава 31. Недержание мочи

Рисунок 31.16. Профилометрия и цистометрия при недержании мочи при напряжении средней тяжести. Пока мочевой пузырь I почти пуст, давление закрытия мочеиспускательного канала близко к норме. В начале фазы наполнения давление в мочеиспус- 1 кательном канале остается нормальным. По мере накопления мочи и растяжения мочевого пузыря давление в мочевом пузыре I не меняется, а давление закрытия мочеиспускательного канала неуклонно падает и при полном мочевом пузыре становится ми­нимальным.

Рисунок 31.17. Профилометрия и цистометрия при наполнении и опорожнении мочевого пузыря. А. По мере наполнения моче­вого пузыря давление в мочеиспускательном канале падает. При полном мочевом пузыре давление закрытия мочеиспускатель­ного канала составляет лишь незначительную долю от его исходной величины, которая была почти нормальной при пустом мочевом пузыре. Б. По мере опорожнения мочевого пузыря давление в мочеиспускательном канале и давление закрытия моче­испускательного канала плавно нарастают. МК, — давление в средней части мочеиспускательного канала, МП — давление в мочевом пузыре.

Глава 31. Недержание мочи

Рисунок 31.18. Позадилобковая уретропексия по Берчу. А. Предпузырное пространство. Выделена передняя стенка влагалища. Две лигатуры с каждой стороны расположены достаточно далеко от срединной линии. Дистальные лигатуры находятся на уров­не средней части мочеиспускательного канала, проксимальные — на уровне шейки мочевого пузыря. Лигатуры будут фиксиро­ваны к гребенчатой связке. Б. Вид сбоку. С одной стороны лигатуры закреплены. Передняя стенка влагалища выполняет роль широкой петли, которая приподнимает и поддерживает проксимальную часть мочеиспускательного канала. Мочеиспускатель­ный канал свободно расположен в предпузырном пространстве.

Пассивное нейрогенное недержание мочи возника­ет при недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. В этом случае для непро-

Рисунок 31.19. Позадилобковая уретропексия по Берчу. А. На

поперечном разрезе видно свободное положение мочеиспус­кательного канала, подтянутого и поддерживаемого передней стенкой влагалища. Б. Лигатуры, которые фиксируют перед­нюю стенку влагалища к гребенчатым связкам, расположены слишком близко к мочеиспускательному каналу. Он прижат к лобковому симфизу и сдавлен.

извольного отхождения мочи высокого давления в мо­чевом пузыре не требуется — достаточно небольшого повышения внутрибрюшного давления. Как правило, пассивным нейрогенным недержанием мочи сопрово­ждаются заболевания, при которых поражены спиналь-ный центр мочеиспускания и нижележащие нервные пути.

Однако на практике чаще используется другая класси­фикация нейрогенного недержания мочи, основанная на нарушении функции нижних мочевых путей. В ней вы­деляют нейрогенное недержание мочи в результате нару­шения резервуарной функции мочевого пузыря и удер­жания мочи.

Нарушение резервуарной функции мочевого пузыря

При нормальной или повышенной сократимости дет-рузора резервуарная функция мочевого пузыря страда­ет в результате снижения его способности к рецептив­ной релаксации. В таком случае при незначительном наполнении мочевого пузыря давление в нем резко возрастает и становится выше давления в мочеиспус­кательном канале, что приводит к выделению мочи. В отличие от активного нейрогенного недержания мочи нарушение резервуарной функции мочевого пузыря возникает при поражении не центральных, а перифе­рических мотонейронов. В частности, оно наблюдается у больных с миеломенингоцеле (нередко в сочетании с другими признаками поражения периферических мо­тонейронов). Это поражение бывает частичным, и то-

Глава 31. Недержание мочи

Глава

Рисунок 31.20. Уродинамические исследования у больного с асинергией детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала. На фоне спонтанных сокращений детрузора сокращается сфинктер мочеиспускательного канала и мочеиспускание прерывается, Нарушение характерно для недержания мочи при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа (поражение центрального мотонейрона).

гда сфинктер мочеиспускательного канала сохраняет активность. Однако рецептивная релаксация мочевого пузыря страдает на ранних этапах заболевания, потому для выраженного повышения внутрипузырного дав­ления, способного преодолеть сопротивление сфинк­тера мочеиспускательного канала, достаточно незна­чительного объема мочи в мочевом пузыре. Данное заболевание требует активного лечения, поскольку вы­сокое внутрипузырное давление передается на верхние мочевые пути, что приводит к их повреждению, пузыр-но-мочеточниковому рефлюксу или обструкции моче­точников.

Нарушение удержания мочи

При полном поперечном пересечении крестцового от-дела спинного мозга или конского хвоста нарушается функция и сфинктера мочевого пузыря, и сфинктера мочеиспускательного канала. Последний почти не ока­зывает сопротивления току мочи. В большинстве по­добных случаев больной в состоянии удерживать неко­торый объем мочи, поскольку детрузор тоже утрачивает тонус и давление в мочевом пузыре невелико. Однако малейшее повышение внутрипузырного давления при­водит к выделению мочи, и мочевой пузырь никогда не

Глава 31. Недержание мочи

наполняется до уровня его емкости. При данном нару­шении в отличие от нарушения резервуарной функции мочевого пузыря верхние мочевые пути не страдают. Следует отметить, что при поражениях такого рода обыч­но обнаруживаются некоторые признаки мышечной активности. Так, у больного с бездействующим сфинкте­ром мочеиспускательного канала, полным отсутствием тонуса и сократимости мышц тазового дна может на­блюдаться некоторая активность сфинктера мочевого пузыря.

Диагностика

Задача диагностики — установить, является ли нейро-генное недержание мочи следствием нарушения дея­тельности детрузора, сфинктеров или и детрузора, и сфинктеров. В исключительных случаях, в частности при рассеянном склерозе в сочетании со стенозом по­звоночного канала или при грыже межпозвоночного диска на фоне травмы спинного мозга, четко опреде­лить причины недержания мочи бывает сложно.

Необходимо собрать подробный урологический и нев­рологический анамнез, оценить состояние верхних мо­чевых путей, резервуарной функции мочевого пузыря и! функцию сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспуска- \ тельного канала с помощью рентгенологических иссле­дований. Рекомендуется провести экскреторную урогра-фию, цистоуретрографию, урорентгенокинематографию. Судить о причинах недержания мочи позволяют пере­численные ниже данные.

1. Изменение внутри пузырного давления в фазе напол­нения.

2. Изменение давления в мочеиспускательном канале (профилометрия) в фазе наполнения и в начале фазы опорожнения.

3. Наличие непроизвольных сокращений детрузора (при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперак­тивного типа).

4.Данные ЭМГ сфинктера мочеиспускательного ка­нала. 5. Влияние стимуляции крестцовых корешков и поло­вых нервов (иногда с их блокадой) на деятельность мочевого пузыря и сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала с определением латент­ного периода. Причины недержания мочи — нестабильность детрузо-I ра, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперак-1 швного типа, нарушение резервуарной функции моче-1 вого пузыря — различить достаточно просто. К числу | важнейших диагностических данных относятся недос-1 точность сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспус-I кательного канала, резкое расслабление сфинктеров с | падением давления в мочеиспускательном канале, а так-1 леслабая электрическая активность мышц тазового дна 1 и сфинктера мочеиспускательного канала. Точный ди-1 агноз часто позволяют поставить сведения о сохранно-■ сти мочеиспускательного рефлекса. Чтобы их получить,

на фоне стимуляции крестцовых корешков регистриру­ют давление в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале (на уровне сфинктеров мочевого пузыря и моче­испускательного канала). Важно помнить, что недер­жание мочи часто бывает смешанным. В этом случае в диагностике помогают данные о реакции сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и мышц тазового дна на произвольное сдерживание мочеиспус­кания, наполнение мочевого пузыря и стимуляцию кре­стцовых корешков. При смешанном недержании мочи необходимо установить его преобладающий механизм (недостаточность сфинктеров, гиперактивность моче­вого пузыря и т. д.) и сосредоточить лечение на его кор­рекции.

Лечение

Если диагностировать причины нейрогенного недержа­ния мочи достаточно просто, лечить его обычно трудно. Необходимы лечение основного заболевания и профи­лактика осложнений. При выборе методов лечения сле­дует руководствоваться тяжестью и прогнозом невроло­гического заболевания, а также состоянием мочевых путей. Раннее лечение, прежде всего при травме спинно­го мозга и миеломенингоцеле, позволяет добиться мак­симально благоприятного исхода в отношении состоя­ния мочевых путей.

Консервативное лечение

Нарушение резервуарной функции мочевого пузыря. При

нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактив­ного типа восстановить резервуарную функцию мочево­го пузыря до приемлемого уровня, при котором между мочеиспусканиями проходит 2—4 ч, позволяет медика­ментозное лечение. Эффективность медикаментозного лечения зависит от функциональной емкости мочевого пузыря, выраженности спастичности, частоты непроиз­вольных сокращений детрузора, наличия фиброза и дру­гих изменений мочевого пузыря (и, следовательно, спо­собности мочевого пузыря к рецептивной релаксации). Таким образом, выбор консервативного лечения при нарушении резервуарной функции мочевого пузыря в первую очередь зависит от функционального состоя­ния мочевого пузыря, его емкости и роли избыточной активности детрузора в недержании мочи.

В лечении недержания мочи, обусловленного нару­шением резервуарной функции мочевого пузыря, ис­пользуют три группы препаратов. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа для подавления непроизвольных сокращений детрузора в первую очередь применяют М-холиноблокаторы. Чаще всего используют оксибутинин (третичный амин, об­ладающий спазмолитическим действием), 5 мг внутрь 2—4 раза в сутки в зависимости от эффективности препарата и выраженности побочных эффектов. Среди них следует отметить сухость во рту, сонливость, серд­цебиение, иногда тошноту. По их появлению судят о пе-

Глава 31. Недержание мочи

реносимости препарата. Оксибутинин противопоказан при повышенном внутриглазном давлении. Эффектив­но подавляет активность детрузора при меньших побоч­ных эффектах новый М-холиноблокатор толтеродин.

Вместо оксибутинина можно использовать пропанте-лина бромид. Он часто менее эффективен, но лучше пе­реносится. Препарат назначают по 15 мг внутрь 2—3 раза в сутки. Возможно, перед сном его стоит назначать в более высокой дозе. Побочные эффекты включают су­хость во рту, нечеткость зрения, повышение внутри­глазного давления.

Имипрамин, трициклический антидепрессант с вы­раженным М-холиноблокирующим действием, весьма эффективно подавляет избыточную активность детру­зора. Препарат назначают по 25 мг внутрь 2—4 раза в су­тки. Побочные эффекты — сухость во рту, запор, нечет­кость зрения и сонливость.

Н,-блокаторы, препятствуя высвобождению ацетил-холина, тоже оказывают М-холиноблокирующее дейст­вие. Используют либо хлорфенамин длительного дейст­вия в таблетках или капсулах, 8 мг внутрь 2 раза в сутки, либо комбинированный препарат хлорфенамин/фе-нилпропаноламин. За счет М-холиноблокирующего действия хлорфенамина этот препарат подавляет сокра­щения детрузора, а за счет а-адреностимулирующего действия фенилпропаноламина — повышает сопротив­ление нижних мочевых путей.

Спазмолитики непосредственно подавляют актив­ность гладкомышечных клеток детрузора. Чаще всего используют флавоксат, 200 мг внутрь 3—4 раза в сутки. Нарушение удержания мочи. В данном случае основным методом консервативного лечения является периодиче­ская катетеризация мочевого пузыря. Несмотря на край­не незначительное сопротивление нижних мочевых пу­тей, моча в мочевом пузыре накапливается, поскольку и тонус детрузора крайне низок. В большинстве случаев, чтобы избежать непроизвольного мочеиспускания, дос­таточно катетеризировать мочевой пузырь каждые 4—6 ч. В отсутствие возможности для своевременной катете­ризации больным рекомендуют носить прокладки.

Медикаментозное лечение малоэффективно. Эфед­рин и фентермин, стимулируя а- и (З-адренорецепторы, способствуют сокращению сфинктера мочевого пузыря и расслаблению детрузора. Оба препарата назначают внутрь, эфедрин — по 30—60 мг 3—4 раза в сутки, а фен-термин — по 15 мг 2—3 раза в сутки.

Хирургическое лечение

Рассечение сфинктера мочеиспускательного канала. Эту

операцию выполняют при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа, когда необхо­димо устранить препятствие оттоку мочи со стороны сфинктера мочеиспускательного канала и предотвра­тить накопление мочи в мочевом пузыре. После опера­ции больной должен пользоваться кондомным катете­ром. Нередко этот метод лечения считают наиболее простым способом защиты верхних мочевых путей, од-

нако он, безусловно, не позволяет восстановить функ-Я цию мочевых путей и часто нарушает ход лечения. Цистопластика целесообразна при нарушении резерву-1 арной функции мочевого пузыря в результате утраты I способности к рецептивной релаксации или выражен-Я ной гипертрофии детрузора. Если при исследовании под I анестезией емкость мочевого пузыря не возрастает, Я больным, у которых сохранена функция сфинктера мо-Я чеиспускательного канала, выполняют илео-, илеоце-Я ко- или сигмоцистопластику. Операция позволяет пре-Я дотвратить повреждение верхних мочевых путей. После Я нее больной некоторое время нуждается в периодиче-Я ской катетеризации мочевого пузыря, затем восстанав-1 ливается нормальное мочеиспускание. Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузы­ря. Показанием к этой операции служит выраженная недостаточность сфинктеров мочевого пузыря и мочЯ испускательного канала при низком тонусе детрузора и I крайне высокой емкости мочевого пузыря. У мужчин I манжету искусственного сфинктера фиксируют вокруг I луковичной части мочеиспускательного канала. Чтобы 1 опорожнить мочевой пузырь, больной сдувает манжетЯ] и либо натуживается, либо надавливает на живот. ИноЯ] гда перед имплантацией искусственного сфинктера вы-1 полняют полное рассечение сфинктера мочеиспуска-1 тельного канала. Катетеризировать мочевой пузырь при I наличии манжеты вокруг сфинктера мочеиспускатель-1 ного канала опасно, хотя следует сказать, что требуется I это редко.