Мочевой пузырь в норме 5 page

Емкость, рецептивная релаксация и ощущение наполнения мочевого пузыря

Существует два варианта цистометрии. Один основан на регистрации внутрипузырного давления в естествен­ных условиях — в фазе наполнения мочевого пузыря. Исследование начинают сразу после опорожнения мо­чевого пузыря. Регистрируют внутрипузырное давле­ние на протяжении всей фазы наполнения и до начала опорожнения мочевого пузыря, когда больного просят помочиться. При другом методе цистометрии мочевой пузырь наполняют жидкостью, регистрируя внутрипу­зырное давление по мере увеличения ее объема. Иногда используют газовую цистометрию (мочевой пузырь на­полняют не жидкостью, а газом), но ее результаты не столь достоверны, поэтому данный метод подходит толь­ко для предварительного обследования. Если при газо­вой цистометрии обнаружены отклонения, следует про­вести цистометрию с жидкостью.

Если мочевой пузырь заполняется естественным пу­тем, о функции мочевого пузыря судят по объему выде­ленной мочи (необходимо исключить наличие остаточ­ной мочи). Если мочевой пузырь наполняют жидкостью, то ее объем точно известен и внутрипузырное давление можно сопоставить с объемом введенной жидкости. Не­достаток последнего метода заключается в том, что мо­чевой пузырь наполняется искусственно и быстрее, чем естественным путем.

Рисунок 30.10. Цистометрия в фазе наполнения при нормаль­ной емкости мочевого пузыря. В фазе наполнения внутрипузыр-ное давление остается постоянным. При наполнении мочевого пузыря до уровня его емкости возникает ощущение наполнения мочевого пузыря. Начало мочеиспускания (сокращение детру-зора) сопровождается резким повышением внутрипузырного давления.

Внутрипузырное давление (рис. 30.10) регистрирую в фазе наполнения и определяют его зависимость с объема жидкости в мочевом пузыре. Это позволяет су дить о податливости мочевого пузыря. В норме внутри­пузырное давление остается низким, пока объем жидко­сти в мочевом пузыре не достигнет уровня его емкости. Когда мочевой пузырь заполнен, внутрипузырное дав­ление возрастает незначительно и резко увеличивается с началом мочеиспускания. У здорового человека пер­вое слабое ощущение наполнения мочевого пузыря по­является, когда в нем находится 100—200 мл жидкости. По мере наполнения мочевого пузыря это ощущение усиливается. Позыв к мочеиспусканию возникает при полном мочевом пузыре (в норме емкость мочевого пу­зыря составляет 400—500 мл). Благодаря рецептивной релаксации мочевого пузыря в течение всей фазы на­полнения внутрипузырное давление почти не меняется. От способности к рецептивной релаксации зависит по­датливость мочевого пузыря. Чем больше жидкости спо­собен вместить мочевой пузырь без повышения внутри­пузырного давления, тем выше его податливость.

Сократимость детрузора и произвольное управление мочеиспусканием

В норме в фазе наполнения детрузор не сокращается. Когда мочевой пузырь заполнен до уровня его емкости, а человек ощущает позыв к мочеиспусканию и созна­тельно его начинает, возникает сокращение детрузора, которое не ослабевает до полного опорожнения моче­вого пузыря. Сокращение детрузора можно сознательно подавить. При цистометрии следует изучить оба вида произвольного управления мочеиспусканием. Это по­зволяет исключить наличие непроизвольных сокраще­ний детрузора и определить способность больного как подавлять мочеиспускание при полном мочевом пузы­ре, так и произвольно начинать его (по просьбе врача). Последнее бывает сложно оценить, поскольку боль­ной, стесняясь необычной обстановки, нередко подав­ляет мочеиспускание.

Фармакологические пробы

В исследованиях функции мочевого пузыря все чаще используют фармакологические пробы. Они помогают выявлять нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и определять, насколько эффективно то или иное лекар­ственное средство у данного больного. Изучив отноше­ние емкости мочевого пузыря к внутрипузырному дав­лению и сократимость детрузора, врач получает общее представление о функции мочевого пузыря. Низкое внутрипузырное давление при нормальной емкости мо­чевого пузыря часто ни о чем не говорит, а вот низкое внутрипузырное давление при значительно увеличен­ной емкости мочевого пузыря наблюдается и при ней-рогенной дисфункции мочевого пузыря гипоактивного типа, и при хроническом переполнении мочевого пузы­ря, и при слабости детрузора. Высокое внутрипузырное давление (обычно в сочетании со сниженной емкостью

К

Глава 30. Уродинамические исследования

мочевого пузыря), которое нарастает по мере наполне­ния мочевого пузыря, чаще всего наблюдается при цис­тите, ночном недержании мочи и сморщенном мочевом пузыре. Непроизвольные сокращения детрузора при вы­соком внутрипузырном давлении в фазе наполнения мо­гут указывать на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря гиперактивного типа.

У больных с низким внутрипузырным давлением в отсутствие сокращений детрузора способность детру­зора к сокращениям исследуют с помощью цистомет-рической пробы с бетанехолом (М-холиностимулятор). Отсутствие реакции на бетанехол свидетельствует о слабости детрузора, нормальная реакция указывает на сохранность функции детрузора при увеличенной ем­кости мочевого пузыря, а избыточная реакция — на арефлекторный мочевой пузырь. Чтобы получить дос­товерный результат, проводить пробу следует очень тщательно. Цистометрические пробы с М-холинобло-каторами помогают при обследовании больных с не­произвольными сокращениями детрузора, высоким то­нусом детрузора и низкой податливостью мочевого пузыря. Полученные данные используют при выборе медикаментозного лечения.

Регистрация внутрипузырного давления

Внутрипузырное давление можно определять непосред­ственно в полости мочевого пузыря — либо датчик вво­дят через цистостому, либо используют мочевой катетер с датчиком. Внутрипузырное давление складывается из давления, создаваемого детрузором, и внутрибрюшного давления. Соответственно, чтобы определить давление, создаваемое детрузором, из полученного внутрипузыр­ного давления необходимо вычесть внутрибрюшное дав­ление. Помнить об этом крайне важно, поскольку внут­рибрюшное давление иногда существенно влияет на внутрипузырное давление. Соответственно, если внут­рипузырное давление считать за давление детрузора и не учесть возможность натуживания и напряжения мышц передней брюшной стенки, можно прийти к ошибочно­му заключению.

На практике измерять внутрибрюшное давление тре­буется не всегда, поскольку во время цистометрии вид­но, когда больной напрягает мышцы передней брюшной стенки. Отметив этот момент на пленке, врач поймет, совпало ли сокращение мышц передней брюшной стен­ки (повышение внутрибрюшного давления) с сокраще­нием детрузора. При необходимости (сомнениях или желании уточнить данные) внутрибрюшное давление ре­гистрируют одновременно с внутрипузырным, посколь­ку другим способом установить давление, создаваемое детрузором, невозможно. Внутрибрюшное давление оп­ределяют отдельным датчиком, обычно для этого с по­мощью катетера с баллончиком измеряют давление в прямой кишке.

Давление, создаваемое детрузором при мочеиспуска­нии, — важнейший цистометрический показатель. Не менее значимый показатель — внутрипузырное давле-

ние. В норме давление, создаваемое детрузором при мочеиспускании, невелико (20—40 см вод. ст.), но его вполне достаточно, чтобы объемная скорость мочеис­пускания была нормальной (20—30 мл/с), а мочевой пу­зырь полностью опорожнился — при условии, что сокра­щение детрузора не ослабевает. Повышенное давление, создаваемое детрузором, с одной стороны, указывает на возможность инфравезикальной обструкции, а с дру­гой — на повышение активности нормального детрузо­ра. На рис. 30.11 представлена нормальная урофлоу-грамма, на которой давление, создаваемое детрузором, составляет 20 см вод. ст. и не ослабевает до полного опо­рожнения мочевого пузыря.

Данные о давлении, создаваемом детрузором при мочеиспускании, информативны даже без одновре­менной регистрации объемной скорости мочеиспуска­ния. Тем не менее ее тоже желательно определить, хотя бы в отдельном исследовании. На рис. 30.12 представ­лены результаты цистометрии при стойком сокраще­нии детрузора, более сильном в начале мочеиспускания и поддерживаемом до полного опорожнения мочевого пузыря. Запись цистометрии на рис. 30.13 демонстри­рует крайне высокое внутрипузырное давление в фазе опорожнения и признаки асинергии детрузора и сфинк­тера мочеиспускательного канала, проявляющиеся ко-

Рисунок 30.11. Цистометрия в фазе опорожнения и урофло-уметрия (одновременная регистрация). А. Внутрипузырное давление в фазе опорожнения в норме. Б. Объемная скорость мочеиспускания в норме (то же, что на рис. 30.4).

Глава 30. Уродинамические исследования

Рисунок 30.12. Цистометрия в фазе опорожнения и урофло-уметрия (одновременная регистрация). А. Внутрипузырное давление несколько выше нормы. Б. Объемная скорость моче­испускания существенно повышена (то же, что на рис. 30.3).

лебаниями внутрипузырного давления и объемной ско­рости мочеиспускания. Как сказано выше, ставить диаг­ноз на основании только измерений внутрипузырного давления нельзя, поскольку за давление, создаваемое детрузором, можно ошибочно принять внутрибрюшное давление. Именно такой случай иллюстрирует рис. 30.14. Внутрипузырное давление вроде бы свидетельствует о нормальной функции детрузора, однако при взгляде на запись внутрибрюшного давления становится понят­но, что рост внутрипузырного давления на самом деле обусловлен повышением внутрибрюшного давления. На рис. 30.15 представлены результаты одновременной регистрации внутрипузырного и внутрибрюшного дав­ления. Запись сделана на одной ленте, данные от двух датчиков поступают на самописец по одному каналу. Патологические изменения емкости мочевого пузыря. В норме емкость мочевого пузыря составляет 400—500 мл. Впатологии встречается как ее увеличение, так и умень­шение (табл. 30.1). Чаще всего емкость мочевого пузыря снижена при ночном недержании мочи, инфекциях мо­чевых путей, сморщенном мочевом пузыре, нейроген-ной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного ти­па, а также после операций по отведению мочи или цистопластики. Операции на мочевом пузыре тоже

Таблица 30.1. Причины уменьшения и увеличения ем­кости мочевого пузыря (нормальная емкость мочевого пузыря у взрослых 400—500 мл)

Уменьшение емкости мочевого пузыря

Недержание мочи, в том числе ночное Цистит

Сморщенный мочевой пузырь — фиброз стенок мочевого пу­зыря (туберкулез, интерстициальный цистит и т. д.) Гиперактивный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря Операции по отведению мочи и цистопластика Операции на мочевом пузыре Увеличение емкости мочевого пузыря Нарушение чувствительной иннервации мочевого пузыря Гипоактивный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря Мегалоцистис (порок развития) Хроническая обструкция нижних мочевых путей

иногда приводят к уменьшению его емкости. При сни­женной емкости мочевого пузыря нередко наблюдается недержание мочи. Емкость мочевого пузыря со време­нем возрастает у женщин, которые привыкли удержи­вать значительный объем мочи. Она увеличена при нару­шении чувствительности мочевого пузыря, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гипоактивноготипа, хро­нической функциональной обструкции мочеиспуска-

Рисунок 30.13. Запись внутрибрюшного давления, цистомет-рия в фазе опорожнения и урофлоуметрия (одновременная ре­гистрация). А. Внутрипузырное давление резко повышено. Б. Объемная скорость мочеиспускания относительно низкая и несколько ослабевает в середине мочеиспускания, скорее все­го, за счет сокращения сфинктера мочеиспускательного канала.

Глава 30. Уродинамические исследования

Рисунок 30.14. Цистометрия и запись внутрибрюшного давления (одновременная регистрация). По данным одной цистометрии можно ошибочно предположить сохранность функции детрузо-ра. Однако кривые внутри пузырного и внутрибрюшного давле­ния почти идентичны. Следовательно, детрузор не сокращается.

Рисунок 30.15. Цистометрия и запись внутрибрюшного давле­ния (одновременная регистрация по одному каналу). Различие кривых ясно свидетельствует о том, что мочеиспускание про­исходит исключительно за счет сокращения детрузора.

тельного канала. Емкость мочевого пузыря необходимо сопоставлять с внутрипузырным давлением (табл. 30.2). Некоторое изменение емкости мочевого пузыря при нормальном внутрипузырном давлении обычно не име­ет такого значения, как то же нарушение при повышен­ном или сниженном внутрипузырном давлении. Наибо­лее тревожны сочетания сниженной емкости мочевого пузыря с нормальным или высоким внутрипузырным давлением и увеличенной емкости мочевого пузыря с низким внутрипузырным давлением. Нарушение рецептивной релаксации мочевого пузыря. О рецептивной релаксации мочевого пузыря судят по изменению внутрипузырного давления в фазе наполне­ния. Эта функция обеспечивается контролем ЦНС за деятельностью спинального центра мочеиспускания. Если способность к рецептивной релаксации сохране­на, внутри пузырное давление в фазе наполнения оста­ется постоянным, пока объем мочи не достигнет уровня емкости мочевого пузыря. Иными словами, при сниже­нии податливости мочевого пузыря внутрипузырное

давление быстро нарастает, а рецептивная релаксация мочевого пузыря отсутствует. Именно нарушением ре­цептивной релаксации обычно обусловлены учащен­ное мочеиспускание с выделением незначительных объ­емов мочи и сниженная функциональная емкость мо­чевого пузыря. Для оценки рецептивной релаксации больной во время цистометрии должен отметить мо­мент, когда у него появляется ощущение наполнения мочевого пузыря. Это ощущение зависит не от объема жидкости в мочевом пузыре, а от внутрипузырного дав­ления.

Ощущение наполнения мочевого пузыря. Легкое повы­шение давления в мочевом пузыре во время цистомет­рии свидетельствует о заполнении мочевого пузыря до уровня его емкости. У больного при этом появляется ощущение наполнения мочевого пузыря. Оно обычно отсутствует при нарушениях чувствительной или чув­ствительной и двигательной иннервации мочевого пу­зыря (для уточнения диагноза исследуют прочие виды чувствительности, см. гл. 29).

Нарушение сократимости детрузора. В норме сокраще­ние детрузора длится до полного опорожнения мочевого пузыря. Отсутствие остаточной мочи после мочеиспус­кания — признак нормальной сократимости детрузора, Остаточная моча наблюдается при нейрогенной дис­функции мочевого пузыря гипоактивного типа и при выраженной органической или функциональной ин-фравезикальной обструкции.

При цистометрии может определяться ослабление или отсутствие сокращений детрузора, обусловленное либо нарушением его чувствительной или двигатель­ной иннервации, либо сознательным подавлением мо­чеиспускания (табл. 30.3). Непроизвольные сокращения детрузора отмечаются при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа. Они обуслов­лены исчезновением связи спинального центра моче­испускания со стволовым и с корой головного мозга.

Таблица 30.2. Внутрипузырное давление и емкость мо­чевого пузыря при патологии

Низкое внутрипузырное давление

Нормальная емкость мочевого пузыря Увеличенная емкость мочевого пузыря

Нарушение чувствительной иннервации мочевого пузыря (сахарный диабет, спинная сухотка)

Гипоактивный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Растянутый мочевой пузырь Высокое внутрипузырное давление Быстрый рост давления в фазе наполнения

Уменьшенная емкость мочевого пузыря

Цистит

Ночное недержание мочи Непроизвольные сокращения детрузора

Гиперактивный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Глава 30. Уродинамические исследования

Таблица 30.3. Сократимость детрузора в норме и при

патологии

Нормальная сократимость детрузора

Нормальная емкость мочевого пузыря Нормальная длительность сокращений Сокращения детрузора слабые или отсутствуют Нарушение чувствительной иннервации мочевого пузыря Сознательное подавление мочеиспускания { Гипоактивный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря Непроизвольные сокращения детрузора Гиперактивный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Сопоставление емкости мочевого пузыря, внутрипу-j зырного давления и сократимости детрузора дает общее представление о функции мочевого пузыря. Низкое дав-i ление в мочевом пузыре в сочетании с его нормальной емкостью часто не имеет клинического значения, в то время как низкое давление при существенно увеличен­ной емкости мочевого пузыря — признак нарушения чувствительной иннервации мочевого пузыря, нейро­генной дисфункции мочевого пузыря гипоактивного типа, хронического растяжения мочевого пузыря или слабости детрузора. Повышенное внутрипузырное дав­ление (обычно в сочетании с малой емкостью мочевого 1 пузыря) и его быстрый рост в фазе наполнения чаще j всего наблюдаются при цистите, ночном недержании: мочи, сморщенном мочевом пузыре. Если же эти нару­шения сопровождаются непроизвольными сокращения-| ми детрузора, следует подозревать нейрогенную дис­функцию мочевого пузыря гиперактивного типа.

Функция сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала

I Среди методов исследования функции сфинктеров мо­чевого пузыря и мочеиспускательного канала следует

I отметить ЭМГ сфинктера мочеиспускательного канала

I и профилометрию — регистрацию давления в мочеис­пускательном канале, которая позволяет оценить со-

j стояние как сфинктера мочевого пузыря, так и сфинк­тера мочеиспускательного канала,

ЭМГ

ЭМГ предоставляет важные сведения о функции сфинк-1 тера мочеиспускательного канала, но особую ценность 1 она приобретает, когда проводится одновременно с цис-1 тометрией. Методов ЭМГ сфинктера мочеиспускатель-I ного канала несколько. Используют либо пластинчатые, Я либо игольчатые электроды. Пластинчатый электрод 1 иногда вводят в мочеиспускательный канал и устанав-1 ливают на уровне его сфинктера, но предпочтительнее устанавливать его в прямой кишке. Игольчатые элек-I щы используют для ЭМГ наружного сфинктера зад-I него прохода, мышц тазового дна и собственно сфинк­тера мочеиспускательного канала. В последнем случае

достоверность результатов зависит от точности введе­ния электрода, достичь которой сложно.

Наиболее точные результаты дает ЭМГ сфинктера мочеиспускательного канала, при которой игольчатый электрод вводят в сам сфинктер. Однако из-за техниче­ской сложности такого исследования обычно прибега­ют к более простым методам. В частности, электрод лег­ко ввести в наружный сфинктер заднего прохода или в любой участок мышц тазового дна. ЭМГ мышц тазового дна дает общее представление об электрической актив­ности мышц, в том числе и сфинктера мочеиспускатель­ного канала. Само исследование не относится к числу простых, поэтому его должен проводить опытный спе­циалист. ЭМГ регистрирует электрическую активность поперечнополосатых мышечных волокон тазового дна или сфинктера мочеиспускательного канала. В фазе на­полнения она присутствует всегда, постепенно нарастая по мере накопления мочи. Когда детрузор сокращается, она исчезает, что говорит о расслаблении сфинктера мо­чеиспускательного канала и мышц тазового дна, необхо­димого для свободного мочеиспускания. После расслаб­ления детрузора электрическая активность в указанных мышечных волокнах вновь появляется, что свидетельст­вует о смыкании сфинктера мочеиспускательного кана­ла (рис. 30.16). ЭМГ регистрирует все эти изменения и вместе с цистометрией позволяет точно установить мо­мент сокращения детрузора. Наличие или усиление электрической активности на фоне сокращения детру­зора указывает на расстройство механизма мочеиспус­кания, а именно на асинергию детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала. Иными словами, усиле­ние электрической активности мышц тазового дна во время сокращения детрузора говорит о наличии препят­ствия току мочи, подтвердить которое позволяет одно­временная урофлоуметрия.

По данным ЭМГ можно судить о функции только сфинктера мочеиспускательного канала или об актив­ности мышц тазового дна в целом. Для более полной картины ЭМГ необходимо проводить одновременно с цистометрией либо урофлоуметрией. Но и в этом случае данных о функции гладкомышечного сфинктера моче­вого пузыря получить не удастся.

Профилометрия

При профилометрии определяют давление в мочеис­пускательном канале — от внутреннего отверстия мо­чеиспускательного канала до дистальной части сфинк­тера мочеиспускательного канала. Раньше для этого в мочевой пузырь вводили либо газ, либо воду, но у этих методов имеются серьезные недостатки. Газовая про­филометрия требует очень высокой объемной скоро­сти мочеиспускания (120—150 мл/мин), а ее результа­ты нельзя назвать ни точными, ни воспроизводимыми, кроме того, это исследование обладает низкой чувстви­тельностью. По этим причинам от газовой профиломет­рии необходимо отказаться. Профилометрия с жидко­стью высокой объемной скорости мочеиспускания не

Глава 30. Уродинамические исследования

Рисунок 30.16. Цистометрия, урофлоуметрия и ЭМГ наружного сфинктера заднего прохода (одновременная регистрация). Вна­чале мочеиспускания на фоне роста внутрипузырного давления повышается объемная скорость мочеиспускания (кривая плав­ная, непрерывная, колоколообразной формы). По данным ЭМГ на протяжении всего акта мочеиспускания электрическая активность наружного сфинктера заднего прохода отсутствует.

требует (достаточно 2 мл/мин), результаты ее достаточ­но точны. Этот метод можно использовать для первона­чального обследования больных с недержанием мочи и функциональной обструкцией нижних мочевых путей, но чувствительность его невелика, и он дает представле­ние лишь о давлении в мочеиспускательном канале в целом. Наиболее точные и подробные данные предос­тавляют описанные ниже методы профилометрии с ис­пользованием мембранного катетера и катетера с ми­ниатюрным датчиком давления.

Мембранный катетер. Для профилометрии обычно ис­пользуют катетеры с несколькими каналами, которые позволяют одновременно регистрировать разные пока­затели. На рис. 30.17 представлен катетер 7 F с четырьмя каналами. Два канала открываются на конце катетера.

По одному из них в мочевой пузырь вводят жидкость, а второй служит для регистрации внутрипузырного дав­ления. Два другие канала начинаются в 7 см и 8 см ш кончика катетера. Отверстия этих каналов перекрыты тонкой мембраной, под которой имеется небольшая ка­мера, заполненная жидкостью без примесей газа. Дав­ление в каждой камере определяет отдельный датчик, Исходное давление в камерах должно быть нулевым, чтобы во время профилометрии датчики регистрирова­ли малейшее его изменение в любом участке мочеис­пускательного канала. На катетер нанесены рентгено-контрастные метки: короткие — через 1 см, длинные-через 5 см. Кроме того, метками обозначено положение каждой мембраны. Рентгеноконтрастные метки позво­ляют на протяжении всего исследования следить запо-

Рисунок 30.17. Мембранный катетер с рентгеноконтрастными метками. В катетере имеются две отграниченные мембранами и-1 меры для регистрации давления в мочеиспускательном канале и четыре канала: два — для регистрации давления в мочеиспуси-1 тельном канале, один — для регистрации давления в мочевом пузыре и еще один — для введения жидкости в мочевой пузырь^! Выходные отверстия каналов изолированы один от другого. Tanagho EA, Jonas U: Membrane catheter: Effective for recording \ pressure in lower urinary tract. Urology 1977; 10:173.

Глава 30. Уродинамические исследования

ложением катетера и мембран с помощью рентгено­скопии.

Катетер с миниатюрным датчиком давления. Результаты профилометрии с использованием катетера с миниа­тюрным датчиком давления не уступают в точности та­ковым, полученным при использовании мембранного катетера. На одном катетере устанавливают два датчи­ка: один на конце катетера, а другой — на расстоянии 5-7 см от первого. Первый датчик регистрирует внут-рипузырное давление, а второй — давление в мочеис­пускательном канале во время медленного извлечения катетера.

Профилометрию проводят после опорожнения моче­вого пузыря в положении больного лежа на спине. Она позволяет определить давление на разных уровнях мо­чеиспускательного канала и наибольшее его значение. Профилометрии вполне достаточно для первоначаль­ного обследования больного с недержанием мочи или функциональной обструкцией мочевых путей. Но что­бы определить давление закрытия мочеиспускательно­го канала (см. ниже), необходимо знать давление не только в мочеиспускательном канале, но и в мочевом пузыре. Обычная профилометрия сделать этого не по­зволяет.

Профилометрия с использованием мембранного ка­тетера или катетера с миниатюрным датчиком давления позволяет измерить по крайней мере четыре показателя (рис. 30.18): 1) максимальное давление в мочеиспуска­тельном канале; 2) давление закрытия мочеиспуска­тельного канала; 3) распределение давления закрытия мочеиспускательного канала; 4) функциональную дли­ну мочеиспускательного канала и ее отношение к его анатомической длине.

Рисунок 30.18. Профилометрия в норме. Функциональная и анатомическая длина мочеиспускательного канала. Макси­мальное давление закрытия мочеиспускательного канала ре­гистрируется в его средней, а не в проксимальной части. Bradley W: Cystometry and sphincter electromyography. Mayo Clin Proc 1976; 329:335.

Давление в мочеиспускательном канале. График давле­ния, получаемый при профилометрии, показывает, как меняется давление на протяжении мочеиспускательно­го канала — от внутреннего отверстия до наружного. По этому графику можно определить максимальное дав­ление в мочеиспускательном канале — на уровне его сфинктера.

Давление закрытия мочеиспускательного канала пред­ставляет собой разницу между давлением в мочеиспус­кательном канале и внутрипузырным давлением. Мак­симальное давление закрытия мочеиспускательного канала — наиболее важный показатель, необходимый для оценки состояния сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Распределение давления закрытия мочеиспускательного канала регистрируется по мере извлечения катетера с датчиком — от сфинктера мочевого пузыря до дисталь-ного края сфинктера мочеиспускательного канала. Функциональная длина мочеиспускательного канала — часть мочеиспускательного канала, в которой опреде­ляется положительное давление закрытия (то есть уча­сток мочеиспускательного канала, давление в котором выше внутрипузырного давления). Различать анатоми­ческую и функциональную длину мочеиспускательного канала важно, поскольку при недостаточности сфинк­теров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала последняя уменьшается. У женщин в норме давление в мочеиспускательном канале распределено следующим образом: у внутреннего отверстия мочеиспускательно­го канала оно невелико, затем растет, достигая макси­мума в средней части мочеиспускательного канала (на уровне скопления мышечных волокон его сфинктера), после чего снижается и у наружного отверстия мочеис­пускательного канала становится минимальным. Та­ким образом, функциональная длина мочеиспускатель­ного канала у женщин почти полностью соответствует анатомической, а максимальное давление закрытия мо­чеиспускательного канала определяется в средней части мочеиспускательного канала, а не у его внутреннего от­верстия. Функциональная длина мочеиспускательного канала у мужчин больше, и давление в мужском мочеис­пускательном канале распределено иначе: давление за­крытия мочеиспускательного канала нарастает в предста­тельной части мочеиспускательного канала, становится максимальным в перепончатой части и падает в луко­вичной части (рис. 30.19). Функциональная длина мо­чеиспускательного канала у мужчин составляет 6—7 см, у женщин — 4 см.

Профилометрические пробы. Особую диагностическую ценность имеют профилометрические пробы, которые состоят в изучении функции сфинктеров мочевого пу­зыря и мочеиспускательного канала в разных физиоло­гических условиях: 1) при изменении положения тела (лежа на спине, сидя, стоя); 2) при изменении внутри-брюшного давления (его резком подъеме — при кашле или постепенном подъеме — при натуживании); 3) при произвольном сокращении мышц тазового дна (для изу-