Мочевой пузырь в норме 4 page

Buyse G et al.: Intravesical oxybutinin for neurogenic bladder dys­function: Less systemic side effects due to reduced first pass metabolism. J Urol 1998; 160:892.

Churchill BM et al.: Biological response of bladders rendered con­tinent by insertion of artificial sphincter. J Urol 1987; 138:1116.

Crowe R, Burnstock G, Light JK: Adrenergic innervation of the stria­ted muscle of the intrinsic external urethral sphincter from patients with lower motor spinal cord lesion. J Urol 1989; 141:47.

Crowe R, Burnstock G, Light JK: Spinal cord lesions at different levels affect either the adrenergic or vasoactive intestinal polypepti-de-immunoreactive nerves in the human urethra. J Urol 1988; 140:1412.

Cruz F: Desensitization of bladder sensory fibers by the intravesical capsaicin or capsaicin analogs. A new strategy for treatment of urge incontinence in patients with spinal detrusor hyperreflexia or bladder hypersensitivity disorders. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998; 9:214.

De Groat WC: Anatomy of the central neural pathways controlling the lower urinary tract. Eur Urol 1998; 34 (Suppl 1):2.

De Groat WC: A neurologic basis for the overactive bladder. Urology 1997;50(6ASuppl):36.

DeGroat WC et al.: Neural control of micturition: the role of neuro­peptides. J Auton Nerv Syst 1986; (Suppl 369).

Donker PJ, Droes JT, VanUlden BM: Anatomy of the musculature and innervation of the bladder and the urethra. In: Williams DI, Chisolm GD (eds): Scientific Foundations of Urology. Year Book, 1976.

Duel BP, Gonzalez R, Barthold JS: Alternative techniques for augmen­tation cystoplasty. J Urol 1998; 159:998.

Dykstra DDet al.: Effects ofbotulinum A toxin on detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord injury patients. J Urol 1988; 139:919.

Dykstra D, Sidi AA, and Anderson LL: The effect of nifedipine on cystoscopy induced autonomic hyperreflexia in patients with high spinal cord injuries. J Urol 1987; 138:1155.

Enhorning G: Simultaneous recording of intraurethral and intrave­sical pressure. Acta Chir Scand [Suppl] 1961; 276:1.

Fowler CJ: Investigation of the neurogenic bladder. J Neurol Neuro-surg Psychiatry 1996; 60:6.

Ghoniem CM et al.: Bladder compliance in meningo-myelocele child­ren. J Urol 1989; 141:1404.

Gosling JA, Dixon JS: Anatomy of the bladder and urethra. In: Chis-holm GP, Fair WR (eds): Scientific Foundations of Urology. Year Book Medical, 1990.

Gosling JA, Dixon JS, Lendon RG: The autonomic innervation of the human male and female bladder neck and proximal urethra. J Urol 1977; 118:302.

Gosling JA et al.: A comparative study of the human external sphincter and periurethral levator ani muscles. Br J Urol 1981:53:35.

Gosling JA et al.: Decrease in the autonomic innervation of human detrusor muscle in outflow obstruction. J Urol 1986; 136:501.

Hackler RH: A 25-year prospective mortality study in the spinal cord injured patient: Comparison with the long-term living paraplegic. J Urol 1977; 117:486.

Hackler RH, Hall MK, Zampieri ТА: Bladder hypocompliance in the spinal cord injury population. J Urol 1989; 141:1390.

Jackson S: The patient with an overactive bladder — symptoms and quality-of-life issues. Urology 1997; 50(6A Suppl): 18.

Janig W, Koltzenburg M: Pain arising from the urogenital tract. In: Maggi CA (editor): Nervous Control of the Urogenital System. Harwood Academic Publishers, 1993.

Jayanthi VR et al.: The nonneurogenic neurogenic bladder of early infancy. J Urol 1997; 158(3 Pt2):1281.

Joseph DB et al.: Clean, intermittent catheterization of infants with neurogenic bladder. Pediatrics 1989; 84:78.

Kluck P: The autonomic innervation of the human urinary bladder, bladder neck and urethra: A histochemical study. Anat Rec 1980; 198:439.

Krane RJ, Siroky MB: Classification of neurourologic disorders. In: Krane RJ, Siroky MB (eds): ClinicalNeurourology. Little, Brown, 1979.

Leger L, Hernandez-Nicaise ML: The cat locus coeruleus: Light and electron microscopic study of the neuronal somata. Anat Embryol 1980; 159:181.

Lepor H et al.: Muscarinic cholinergic receptors in the normal and neurogenic human bladder. J Urol 1989; 142:869.

Light JK, Beric A, Wise PG: Predictive criteria for failed sphincte­rotomy in spinal cord injury patients. J Urol 1987; 138:1201.

McGuire EJ, Cespedes RD, O'Connell HE: Leak-point pressures. Urol Clin North Am 1996; 23:253.

McGuire EJ, Rossier AB: Treatment of acute autonomic dysreflexia. J Urol 1983; 129:1185.

Глава 29. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыри

McGuire EJ, Savastano J A: Long-term follow-up of spinal cord injury patients managed by intermittent catheterization. J Urol 1983; 219:775.

McLorie GA et al.: Determinants of hydronephrosis and renal injury in patients with myelomeningocele. J Urol 1988; 140:1289.

Mollard P, Mouriquand P, Joubert P: Urethral lengthening for neuro­genic urinary incontinence (Kropp's procedure): Results of 16 cases. J Urol 1990; 143:95.

Nickell K, Boone ТВ: Peripheral neuropathy and peripheral nerve injury. Urol Clin North Am 1996; 23:491.

Pengelly A: Effect of prolonged bladder distention on detrusor func­tion. Urol Clin North Am 1979; 6:279.

Rivas DA, FigueroaTE, Chancellor MB: Bladder autoaugmentation. Tech Urol 1995; 1:181.

Rudy DC, Awad SA, Downie JW: External sphincter dyssynergia: An abnormal continence reflex. J Urol 1988; 140:105.

Satoh K: Descending projection of the nucleus tegmentis laterodor-salis to the spinal cord. Neurosci Lett 1978; 8:9.

Satoh K: Localization of the micturition center at dorso-lateral pon­tine tegmentum of the rat. Neurosci Lett 1978; 8:27.

Schmidt RA: Advances in genitourinary neurostimulation. Neuro­surgery 1986; 19:1041.

Sidi AA, Reinberg Y, Gonzalez R: Comparison of artificial sphincter implantation and bladder neck reconstruction in patients with neuro­genic urinary incontinence. J Urol 1987; 138:1120.

Smith AR, Hosker GL, Warrell DW: The role of partial denervation of the pelvic floor in the aetiology of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine. A neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:24.

Smith AR, Hosker GL, Warrell DW: The role of pudendal nerve damage in the aetiology of genuine stress incontinence in women. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:29.

Snyder SH: Brain peptides as neurotransmitters. Science 11; ■ 209:976.

Speakman MJ et al.: Bladder outflow obstruction: A cause of dener­vation supersensitivity. J Urol 1987; 138:1461.

Steers WD, De Groat WC: Effect of bladder outlet obstruction ml micturition reflex pathways in the rat. J Urol 1988; 140:864.

Steinberger RE et al.: Nifedipine pretreatment for autonomic dys-1 reflexia during electroejaculation. Urology 1990; 36:228.

Stone AR: Neurourologic evaluation and urologic management dl spinal dysraphism. Neurosurg Clin North Am 1995; 6:269.

Sullivan MP, Comiter CV, Yalla SV: Micturitional urethral pressure profilometry. Urol Clin North Am 1996; 23:263.

Tanagho EA, Schmidt RA: Electrical stimulation in the clinical mam-1 gement of the neurogenic bladder. J Urol 1988; 140:1331.

Tanagho EA, Schmidt RA, Orvis BR: Neural stimulation for controlofl voiding dysfunction: A preliminary report in 22 patients with seriois neuropathic voiding disorders. J Urol 1989; 142:340.

ThomasTM, KarranOD, MeadeTW: Management of urinary inca-1 tinence in patients with multiple sclerosis. J R Coll Gen Pract 1981; I 31:296.

Torrens MJ, Griffith HB: Management of the uninhibited bladderbj selective sacral neurectomy. J Neurosurg 1976; 44:176.

Van Kerrebroeck PE: The role of electrical stimulation in voiding I dysfunction. Eur Urol 1998; 34(Suppl 1):27.

Vorstman Betal.: Nerve crossover techniques for urinary bladdettein-1 nervation: Animal and human cadaver studies. J Urol 1987; 137:1043. I

Watanabe T, Rivas DA, Chancellor MB: Urodynamics of spinal coirj I injury. Urol Clin North Am 1996; 23: 459.

Woodside JR, McGuire EJ: Detrusor hypertonicity as a late com-1 plication of a Wertheim hysterectomy. J Urol 1982; 127:1143.

I

Э. Танаго

УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уродинамические исследования — неотъемлемая часть обследования больных с нарушениями мочеиспуска­ния, недержанием мочи, неврологической патологией и многими другими заболеваниями. Первые уродинами­ческие исследования сводились к тому, что врач просто наблюдал за мочеиспусканием больного, отмечая силу и характер струи, и делал выводы о наличии препятст­вия току мочи. В 1950-х гг. появилась возможность об­следовать мочевые пути во время мочеиспускания с по­мощью рентгеноскопии, а в 1960-х гг. функцию моче­вых путей стали оценивать с позиций гидродинамики — появилось понятие уродинамика. Сегодня уродинами­ческие исследования приобрели огромное клиническое значение при обследовании больных с нарушениями мо­чеиспускания, обусловленными заболеваниями нижних мочевых путей.

Названия уродинамических исследований пока не ус­тоялись. Разные термины иногда описывают одно и то же понятие, некоторые термины не вполне очевидны. Тем не менее уродинамические исследования чрезвы­чайно информативны. Многие нарушения, выявленные по данным анамнеза, при физикальном, эндоскопиче­ских и даже рентгенологических исследованиях, требуют дальнейшего изучения с помощью уродинамических ис­следований. Именно эти исследования позволяют раз­работать патогенетическое лечение выявленной пато­логии.

Наибольшую клиническую значимость уродинами­ческие, как и многие другие сложные диагностические исследования, приобретают, когда их данные трактует лечащий врач. Он должен либо присутствовать при ис­следовании, либо тщательно изучать все его данные, со­поставляя их с собственными наблюдениями.

ФУНКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И

МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уродинамические исследования — источник важных сведений о деятельности нижних мочевых путей: моче­вого пузыря, сфинктеров мочевого пузыря и мочеис­пускательного канала, а также о собственно акте моче­испускания.

Мочевой пузырь

Традиционно деятельность мочевого пузыря изучают с помощью обычной или микционной цистоуретрогра-фии. Для исследования уродинамики в мочевом пузыре применяют цистометрию. Рентгенологические и уро­динамические исследования успешно сочетаются.

Сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала

Удержание и выведение мочи зависит от деятельности двух сфинктеров: сфинктера мочевого пузыря и сфинк­тера мочеиспускательного канала. Представление о ра­боте обоих сфинктеров дает профилометрия. Функцию сфинктера мочеиспускательного канала исследуют так­же с помощью ЭМГ.

Мочеиспускание

Акт мочеиспускания обеспечивается координированной деятельностью мочевого пузыря и сфинктера мочеиспус­кательного канала. Объемная скорость мочеиспуска­ния — важнейший показатель, позволяющий судить о деятельности нижних мочевых путей. Как правило, од­новременно определяют объем выделенной мочи. Па­раллельная регистрация объемной скорости мочеис­пускания и показателей функции детрузора (внутрипу-зырного давления) и сфинктеров (данных ЭМГ или про-филометрии) позволяет судить о согласованности работы детрузора и сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспуска­тельного канала. Эти показатели имеют диагностиче­скую ценность и по отдельности, поскольку каждый из них позволяет судить о работе определенного отдела нижних мочевых путей. Более полное представление о функции нижних мочевых путей получают, сопоставляя одновременно зарегистрированные показатели. Одно­временно можно определять объемную скорость моче­испускания, объем выделенной мочи, проводить ЭМГ сфинктера мочеиспускательного канала, рентгенологи­ческое исследование нижних мочевых путей и маномет-рию. Манометрию используют для регистрации давления в разных отделах мочеиспускательного канала, внутри-брюшного и внутрипузырного давления, а также давле­ния в заднепроходном канале (отражает состояние мышц тазового дна).

Выбор уродинамических исследований определяется клинической ситуацией. У каждого метода есть свои преимущества и недостатки, которые необходимо учи­тывать, выбирая исследование. В одном случае для по­становки окончательного диагноза достаточно единст­венного исследования, в другом их требуется несколько.

УРОДИНАМИКА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

Объемная скорость мочеиспускания

Объемная скорость мочеиспускания зависит от функ­ции детрузора и сопротивления нижних мочевых путей. В норме объемная скорость мочеиспускания при пол­ном мочевом пузыре составляет 20—25 мл/с у мужчин и 25—30 мл/с у женщин. Она зависит от объема выделен­ной мочи и возраста больного. Снижение показателя до 15 мл/с у взрослых указывает на высокую вероятность

Глава 30. Уродинамические исследования

обструкции нижних мочевых путей. Если же объемная скорость мочеиспускания не превышает 10 мл/с, диаг­ноз обструкции нижних мочевых путей очевиден. Воз­можно и значительное повышение объемной скорости мочеиспускания. Оно указывает на низкий тонус сфинк­теров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. С клинической точки зрения признаки обструкции ниж­них мочевых путей имеют гораздо большее значение.

Сопротивление нижних мочевых путей

Объемная скорость мочеиспускания зависит прежде всего от сопротивления нижних мочевых путей. Его по­вышение говорит об обструкции нижних мочевых пу­тей, которая бывает функциональной или органиче­ской. Функциональная обструкция нижних мочевых путей обусловлена повышением тонуса сфинктеров мо­чевого пузыря и мочеиспускательного канала. У жен­щин повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря — большая редкость (в нашей практике это нарушение не встречалось ни разу). У мужчин это нарушение встреча­ется тоже редко. Оно наблюдается при гипертрофии шейки мочевого пузыря, обусловленной нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря или инфравезикальной обструкцией. Как бы то ни было, вывод о повышении тонуса сфинктера мочевого пузыря требует тщательно­го обоснования.

Повышение тонуса сфинктера мочеиспускательного канала встречается гораздо чаще. Нередко на него не об­ращают внимания, хотя высокое сопротивление ниж­них мочевых путей часто обусловлено как раз тем, что сфинктер мочеиспускательного канала либо недостаточ­но расслабляется, либо сокращается во время мочеис­пускания. В норме высокий тонус сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала способствует удер­жанию мочи. Если же сфинктер мочеиспускательного канала при сокращении детрузора не расслабляется, возникает функциональная обструкция мочеиспуска­тельного канала. Гиперактивность сфинктера мочеис­пускательного канала обычно наблюдается при невроло­гической патологии. Тем не менее она бывает обуслов­лена инфекцией, воздействием химических веществ, гормональными изменениями и психическими рас­стройствами. Последние часто не учитывают, хотя сре­ди перечисленных причин они занимают, пожалуй, ве­дущее место.

Органическую обструкцию нижних мочевых путей проще всего выявлять обычными диагностическими ме­тодами. У женщин ее основные причины — фиброз и сдавление мочеиспускательного канала после урологи­ческих или гинекологических операций, реже цистоцеле и перегиб мочеиспускательного канала. Причины орга­нической обструкции мочеиспускательного канала у мужчин хорошо известны каждому урологу. Это прежде всего аденома предстательной железы. Другие распро­страненные причины — стриктуры мочеиспускательно­го канала, клапаны задней части мочеиспускательного канала и многие другие.

Нормальные мочеиспускание и объемная скорость мочеиспускания — результат сокращения детрузора в условиях нормального сопротивления нижних мочевых путей. Мощных сокращений детрузора и резкого повы­шения внутрипузырного давления не требуется, по­скольку во время мочеиспускания сопротивление току мочи в мочеиспускательном канале становится мини­мальным. Как правило, сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала расслабляются за несколь­ко секунд до сокращения детрузора. Когда сфинктера расслаблены полностью, наступает длительное — до пол-¹ ного опорожнения мочевого пузыря — сокращение дет­рузора.

Нормальная объемная скорость мочеиспускания при патологии нижних мочевых путей

При нарушении описанной выше последовательности событий объемная скорость мочеиспускания иногда остается нормальной. Она может не измениться даже при полном отсутствии сокращений детрузора: если I сфинктеры расслаблены, ее обеспечивает высокое внут-рибрюшное давление при натуживании. Если детрузор не сокращается, а сопротивление нижних мочевых пу­тей слабое и тонус сфинктеров снижен, нормальна! скорость мочеиспускания наблюдается и без натуи-вания — больному достаточно произвольно расслабить сфинктер мочеиспускательного канала. При недоста­точном расслаблении и гиперактивности сфинктера мочеиспускательного канала объемная скорость моче-j испускания может тоже не снижаться. Она остается нормальной, если детрузор преодолевает сопротивле­ние нижних мочевых путей мощным сокращением,

Поскольку объемная скорость мочеиспускания мо­жет оставаться нормальной при нарушении функции как детрузора, так и сфинктеров мочевого пузыря и мо­чеиспускательного канала, ее определение не всегда щ зволяет поставить диагноз. Нарушения характера моче-j испускания тоже не всегда очевидны. Тем не менее, если объемная скорость мочеиспускания, характер мочеин пускания и конфигурация зарегистрированной криво! объемной скорости мочеиспускания соответствуют нор­ме, клинически значимые нарушения функции нижнщ| мочевых путей маловероятны и дальнейшие исследова­ния нецелесообразны.

Термины

Объемную скорость мочеиспускания определяютnpi урофлоуметрии. Во время исследования регистриру­ют максимальную и среднюю объемную скоростьмо| чеиспускания, а также общее время мочеиспускании (если мочеиспускание происходит в несколько при] мов, суммируют их время, не учитывая интервалы■ жду ними) и время достижения максимальной объем­ной скорости мочеиспускания (рис. 30.1). Крометощ¹ оценивают форму урофлоуграммы (ровная, прерыви­стая и т. д.).

Глава 30. Уродинамические исследования

Общее время мочеиспускания

Рисунок 30.1. Основные урофлоуметрические показатели: максимальная и средняя объемная скорость мочеиспускания, общее время мочеиспускания и общий объем выделенной мочи.

Виды урофлоуграмм

Нормальная урофлоуграмма имеет колоколообразную форму (рис. ЗОЛ). Кривая редко бывает совершенно плавной, и незначительные ее колебания считают нор­мальными. Объемную скорость мочеиспускания можно определить примерно, разделив на 5 объем мочи, выде­ленной за 5 с в середине мочеиспускания (когда струя мочи наиболее сильная). Подобные приблизительные расчеты могут использоваться для подтверждения нормы (при результате свыше 20 мл/с). Для точного определе­ния максимальной объемной скорости мочеиспускания существует специальный урофлоуметр, снабженный гра­дуированной тест-полоской, меняющей цвет при со­прикосновении с мочой. С этой же целью используют урофлоуметр Дрейка, который представляет собой пла­стиковый сосуд из нескольких камер (о максимальной

объемной скорости мочеиспускания судят по числу за­полненных мочой камер). Сегодня чаще используют электронные урофлоуметры. Больной мочится в сосуд, закрепленный на измерительном приборе, соединенном с преобразователем, вес мочи преобразуется в объем, и результат регистрируется в миллилитрах в секунду.

На рис. 30.2 представлена урофлоуграмма здорового мужчины. Она имеет типичную колоколообразную фор­му, по ней можно определить все описанные выше по­казатели: общее время мочеиспускания, время достиже­ния максимальной объемной скорости мочеиспускания, максимальную и среднюю объемную скорость мочеис­пускания и объем выделенной мочи. Иногда объемная скорость мочеиспускания столь высока, что ее макси­мальное значение выходит за пределы пленки, но это отклонение обычно клинически не значимо (рис. 30.3).

Рисунок 30.2. Нормальная урофлоуграмма. Максимальная объемная скорость мочеиспускания около 30 мл/с, средняя объемная скорость мочеиспускания около 20 мл/с.

Глава 30. Уродинамические исследования

На рис. 30.4 представлен вариант нормального измене­ния формы урофлоуграммы.

Иногда именно форма урофлоуграммы позволяет об­наружить скрытые нарушения мочеиспускания. В част­ности, на рис. 30.5 отмечается значительное увеличение общего времени мочеиспускания. Максимальная объем­ная скорость мочеиспускания в норме (зарегистрирован ее однократный подъем), а средняя — снижена. Подоб­ное изменение объемной скорости мочеиспускания ха­рактерно для нарушений функции сфинктера мочеис­пускательного канала. Выраженное снижение объемной скорости мочеиспускания отражает урофлоуграмма на рис. 30.6: максимальная объемная скорость мочеиспус­кания не превышает 15 мл/с, а средняя составляет около 10 мл/с. Изменения характерны для обструкции моче­испускательного канала, возможно, вследствие гипер­активности сфинктера мочеиспускательного канала.

Урофлоуграмма позволяет судить о механизме моче­испускания. Типичные изменения урофлоуграммы на­блюдаются, если мочеиспускание осуществляется не за счет сокращения детрузора, а благодаря напряжению мышц передней брюшной стенки. Пример таких изме­нений демонстрирует рис. 30.7. Мочеиспускание про­исходит в несколько приемов, а его объемная скорость ниже нормы. Опытный врач легко распознает механизм

нарушений мочеиспускания по урофлоуграммам. Так, на урофлоуграмме, представленной на рис. 30.5, макси­мальная объемная скорость мочеиспускания в норме, средняя снижена, а форма урофлоуграммы в целом ко-локолообразная. Однако выраженные колебания на урофлоуграмме говорят о периодически возникающих препятствиях току мочи. Скорее всего, эти изменения обусловлены гиперактивностью сфинктера мочеиспус­кательного канала — легкой асинергией детрузора и сфинктера мочеиспускательного канала (см. ниже).

При органической обструкции мочеиспускательно­го канала урофлоуграмма меняется совершенно осо­бым образом. Объемная скорость мочеиспускания не превышает 5—6 мл/с, колебания ее незначительны, а общее время мочеиспускания значительно увеличено (рис. 30.8). На рис. 30.9 представлена типичная урофлоу­грамма больного с аденомой предстательной железы. Она настолько очевидно демонстрирует органическую обструкцию мочеиспускательного канала, что других ис­следований для ее подтверждения не требуется.

Низкая объемная скорость мочеиспускания в отсут­ствие органической обструкции нижних мочевых путей наблюдается при нарушении функции либо детрузора, либо сфинктеров мочевого пузыря или мочеиспуска­тельного канала. Существуют различные варианты таких

Рисунок 30.3. Урофлоуграмма при чрезмерно высокой объемной скорости мочеиспускания. Максимальная объемная скорость мочеиспускания не определяется, поскольку выходит за пределы пленки. Объемная скорость мочеиспускания стремительно на­растает, мочевой пузырь опорожняется быстро и полностью.

Глава 30. Уродинамические исследования

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Время, с

Рисунок 30.4. Урофлоуграмма (вариант нормы). Форма урофлоуграммы несколько изменена. В начале мочеиспускания объем­ная скорость мочеиспускания резко возрастает, затем постепенно повышается до максимальной и резко падает. В восходящей части урофлоуграммы отмечаются выраженные колебания.

нарушений. Скажем, детрузор сокращается, а сфинктер мочеиспускательного канала либо не расслабляется, ли­бо, что серьезнее, тоже сокращается. Такие нарушения называются асинергией детрузора и сфинктера мочеис­пускательного канала. Если при сокращении детрузора сфинктер мочеиспускательного канала не расслабляется или сокращается, отток мочи нарушается, в результате снижается объемная скорость мочеиспускания и меняет­ся форма урофлоуграммы. Низкая объемная скорость мочеиспускания наблюдается даже при сильных сокра­щениях детрузора, поскольку они не всегда способны преодолеть сопротивление сфинктера мочеиспускатель­ного канала.

Рисунок 30.5. Урофлоуграмма. Объемная скорость мочеиспус­кания снижена (не превышает 10 мл/с), но в определенный момент резко возрастает, достигая 30—32 мл/с. Отмечаются колебания урофлоуграммы.

Как бы тщательно ни проводилась урофлоуметрия, как бы часто ее ни повторяли, стремясь подтвердить наличие обнаруженных отклонений, вариантов уро-флоуграмм при разных состояниях очень много. Имен­но поэтому урофлоуметрию лучше сочетать с другими исследованиями — цистометрией, ЭМГ мышц тазово­го дна, профилометрией или урорентгенокинемато-

Рисунок 30.6. Урофлоуграмма. Объемная скорость мочеиспус­кания, общее время мочеиспускания и объем выделенной мо­чи существенно снижены. Максимальная объемная скорость мочеиспускания не превышает 15 мл/с, средняя объемная ско­рость мочеиспускания менее 10 мл/с. В середине мочеиспус­кание почти прерывается.

Глава 30. Уродинамические исследования

Рисунок 30.7. Урофлоуграмма при мочеиспускании, обусловленном не сокращением детрузора, а напряжением мышц передней брюшной стенки. Мочеиспускание происходит в несколько приемов, каждый раз полностью прерываясь, поскольку больной не может удерживать высокое внутрибрюшное давление.

Рисунок 30.8. Урофлоуграмма при органической обструкции мочеиспускательного канала. Средняя объемная скорость мочеис­пускания существенно снижена (не превышает 5—6 мл/с). Общее время мочеиспускания значительно увеличено. Отмечается неполное опорожнение мочевого пузыря.

Рисунок 30.9. Урофлоуграмма при органической обструкции мочеиспускательного канала (аденома предстательной железы). Время мочеиспускания значительно увеличено, выраженные колебания кривой обусловлены попытками больного ускорить мо­чеиспускание натуживанием.

графией. Как бы то ни было, урофлоуметрия часто пре­доставляет самые ценные диагностические сведения. Это исследование используется и при наблюдении за больными, и при выборе метода лечения. Иногда дан­ные урофлоуметрии не позволяют понять механизм на­рушений мочеиспускания. В таких случаях необходи­мо исследовать функцию мочевого пузыря.

Функция мочевого пузыря

Основные показатели функции мочевого пузыря: ем­кость, рецептивная релаксация и ощущение наполне­ния мочевого пузыря, а также сократимость детрузора, произвольное управление мочеиспусканием, результа­ты фармакологических проб. Все эти показатели можно

Глава 30. Уродинамические исследования

50'

определить при цистометрии. Если они в норме, функ­ция мочевого пузыря не нарушена. Каждый показатель имеет собственное диагностическое значение, и, толь­ко сопоставив его с симптомами и прочими данными, можно поставить окончательный диагноз.