Болезни надпочечников 1 page

Классические проявления болезней надпочечников — синдром Кушинга, надпочечниковая недостаточность, гиперальдостеронизм, гиперандрогения и катехолами-новые кризы (рис. 32.1). Кроме того, при опухолях надпочечников могут наблюдаться боль и объемное образование в животе. Чтобы установить природу на­рушений, необходимо детальное лабораторное иссле­дование и во многих случаях визуализация надпочеч­ников.

Помимо заболеваний, сопровождающихся гормо­нальными нарушениями, и злокачественных опухолей, не секретирующих гормоны, встречаются и другие бо­лезни надпочечников, которые также нужно учитывать при дифференциальной диагностике.

БОЛЕЗНИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Синдром Кушинга

Термин «синдром Кушинга» объединяют состояния, обусловленные избытком глюкокортикоидов. Большин­ство случаев представлены гипофизарным синдромом Кушинга, известным также как болезнь Кушинга, — двусторонней гиперплазией коры надпочечников в ре­зультате избыточной секреции АКТГ. Примерно в 10% случаев причиной синдрома Кушинга бывает эктопиче­ская секреция АКТГ или кортиколиберина негипофи-зарными опухолями, чаще всего овсяноклеточным ра­ком легкого, а также карциноидами бронхов, тимуса и ЖКТ, опухолями из островковых клеток, медуллярным раком щитовидной железы, феохромоцитомой и недиф­ференцированным раком предстательной железы. По 5% случаев синдрома Кушинга приходится на аденому и рак надпочечников. Последний служит самой частой причиной синдрома Кушинга у детей.

Патогенез

Избыточная продукция кортизола корой надпочечни­ков приводит к усилению катаболизма. Из мышечной ткани высвобождаются аминокислоты, которые служат субстратом для глюконеогенеза. Часть образовавшейся при этом глюкозы преобразуется в печени в гликоген. Распад белка приводит к атрофии соединительной ткани и мышц (прежде всего плечевого и тазового пояса и брюшной стенки), мышечной слабости, плохому зажив­лению ран и тяжелому остеопорозу, который еще боль­ше усугубляется из-за потерь кальция с мочой. Часть глюкозы расходуется на синтез жирных кислот и три-глицеридов, что приводит к отложению жира на живо­те, лице и над ключицами. У 20% больных повышается

уровень глюкозы в плазме натощак, а у 80% — наруша­ется толерантность к глюкозе.

Избыток кортизола приводит к иммунодефициту и ре­цидивирующим инфекциям. Угнетение функции фиб-робластов препятствует заживлению ран и делает орга­низм больного еще более беззащитным перед инфекцией.

У 90% больных наблюдается артериальная гиперто­ния. Уровень альдостерона, как правило, не повыша­ется, однако кортизол в больших концентрациях сам обладает минералокортикоидным действием, подобно 11-дезоксикортикостерону. Возможны и другие прояв­ления избытка минералокортикоидов — гипокалиемия и алкалоз. Они особенно часто встречаются при эктопи­ческом синдроме Кушинга и раке надпочечников.

Патоморфология

При гипофизарном и эктопическом синдроме Кушинга наблюдается гиперплазия клеток пучковой зоны коры надпочечников. Для рака надпочечников характерны клеточный полиморфизм и прорастание опухолью кап­сулы органа и сосудов (рис. 32.2). Рак надпочечников метастазирует в печень, легкие, кости и головной мозг. Злокачественную опухоль зачастую бывает трудно от­личить от аденомы. Кортизол, секретируемый адено­мой или раком надпочечников, подавляет секрецию АКТГ гипофизом. В связи с этим неизмененная кора надпочечников атрофируется, в то время как опухоль продолжает расти.

Диагностика

Клиническая картина. Вероятность синдрома Кушинга высока при наличии по крайней мере трех из перечис­ленных симптомов (рис. 32.3 и 32.4).

1. Ожирение туловища, лунообразное лицо и отложе­ние жира над ключицами и между лопатками. Подоб­ное распределение подкожной клетчатки независимо от степени ожирения весьма характерно для синдро­ма Кушинга.

2. Багровые стрии на животе и бедрах. Иногда наблюда­ются плохое заживление ран и язвы ног.

3. Артериальная гипертония (почти у всех больных).

4. Атрофия и слабость проксимальных мышц конечно­стей. Особенно характерна атрофия четырехглавых мышц бедра, из-за которой больному бывает трудно встать со стула без посторонней помощи.

5. Эмоциональная лабильность, раздражительность, бес­сонница, иногда — психозы.

6. Часто наблюдается остеопороз, для которого харак­терна боль в спине из-за компрессионных переломов позвонков и переломов ребер.

7. В 80% случаев наблюдается гипергликемия после еды, а в 20% случаев — натощак.

8. У женщин могут наблюдаться проявления надпочеч-никовой гиперандрогении. Гиперандрогения наибо­лее характерна для рака надпочечников. При аденоме надпочечников и гипофизарном синдроме Кушинга она бывает реже и менее выражена. Симптомы гипер-

Глава 32. Болезни надпочечников

Рисунок 32.1. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система при различных болезнях коры надпочечников.

андрогении включают андрогенетическую алопецию, гирсутизм, уменьшение размеров молочных желез, развитую мускулатуру и изменение тембра голоса. Клиническая картина не позволяет определить тип син­дрома Кушинга. Для эктопического синдрома Кушинга характерны более острое начало и более выраженный избыток глюкокортикоидов, чем при раке надпочечни­ков. Увеличенный надпочечник при раке иногда удает­ся пропальпировать.

Лабораторные исследования. Число лейкоцитов в крови может повышаться до 12 000—20 000 мкл^-1, причем лимфоциты, как правило, составляют не более 20%. Эо-зинофилов мало или нет совсем. Более чем в половине случаев наблюдается эритроцитоз, а уровень гемогло-

бина составляет 14—16 г%. У больных со злокачествен­ными опухолями и эктопическим синдромом Кушинга возможна анемия. При биохимическом исследовании крови обнаруживают повышение уровней натрия и снижение уровня калия в плазме. Возможна гипергли­кемия.

Пробы для подтверждения диагноза синдрома Кушшгй позволяют отличить синдром Кушинга от гиперкорти-золемии, обусловленной стрессом. Суточная экскреция кортизола. Уровень кортизола в су­точной моче определяют с помощью высокоэффектив­ной жидкостной хроматографии. В норме экскреция кортизола составляет 10—50 мкг/сут. Чтобы прокон­тролировать правильность сбора мочи, одновременно

Глава 32. Болезни надпочечников

Рисунок 32.2. Аденома и рак надпочечников. А. Гистологическое строение аденомы из клеток пучковой зоны коры надпочечни­ков, удаленной у больной 39 лет с синдромом Кушинга. Б. Гистологическое строение опухоли надпочечника (аденокарцинома), удаленной у больной 36 лет, страдающей диссеминированным раком надпочечников. Обращает внимание выраженный поли­морфизм клеток. Опухоль врастает в крупную вену (на микрофотографии этого не видно). Следует отметить, что иногда так вы­глядят и аденомы надпочечников, но они никогда не врастают в кровеносные сосуды. Forsham PH: The adrenal cortex. In: Williams RH (ed.): Textbook ofEndocrinology, 4th ed. Saunders, 1968.

с кортизолом определяют креатинин. При синдроме Кушинга суточная экскреция кортизола повышается по крайней мере вдвое. При острых заболеваниях, депрес­сии и алкоголизме возможны ложноположительные результаты. Однако при ожирении уровень свободного кортизола в моче остается в норме. Короткая проба с дексаметазоном. В норме небольшие дозы дексаметазона подавляют секрецию АКТГ и кор­тизола по принципу отрицательной обратной связи. Ес­ли назначить дексаметазон в 23:00, к утру секреция кор­тизола у здорового человека снизится, а при синдроме Кушинга останется высокой. Дексаметазон используют для супрессивных проб, потому что он в 30 раз сильнее, чем кортизол, подавляет секрецию АКТГ и не искажает результаты определения уровня кортизола в плазме и моче.

Чтобы провести короткую пробу с дексаметазоном, вечером в 23:00 больному назначают дексаметазон в дозе 1 мг внутрь, а в 8:00 берут кровь и определяют уровень кортизола в плазме. Если он окажется ниже 5 мкг% (в нор­ме уровень кортизола в плазме составляет 5—20 мкг%), диагноз синдрома Кушинга можно исключить. Диагноз синдрома Кушинга считается подтвержденным, если уровень кортизола превышает 10 мкг%. При уровне кортизола 5—10 мкг% результат считают сомнительным иповторяют пробу через некоторое время или измеряют содержание кортизола в моче (рис. 32.5).

Рисунок 32.3. Клинические проявления синдрома Кушинга. Forsham PH: The adrenal cortex. In: Williams RH (ed.): Textbookof Endocrinology, 4th ed. Saunders, 1968.

Глава 32. Болезни надпочечников

Уровни андрогенов в плазме. При аденомах коры надпо­чечников уровни андрогенов, как правило, нормальные или снижены, в то время как при раке надпочечников возможна выраженная гиперандрогения. Уточнение локализации патологического процесса. Гипо-физарный и эктопический синдром Кушинга. Если данные лабораторных исследований указывают на гиперсекре­цию АКТГ, следует выявить ее источник. Поскольку ги-пофизарный синдром Кушинга встречается намного чаще других, а у большинства больных эктопическим синдромом Кушинга имеется уже выявленная злокаче­ственная опухоль, обследование начинают с МРТ го­ловы. При этом у 50—60% больных выявляют аденому гипофиза, а оставшимся больным определяют уровень АКТГ в крови из пещеристых или нижних каменистых синусов (мест венозного дренажа аденогипофиза). Ес­ли данные МРТ и определения уровня АКТГ в крови из пещеристых или нижних каменистых синусов позво­ляют исключить гипофизарный синдром Кушинга, про­водят КТ грудной клетки и живота в поисках опухоли, секретирующей АКТГ или кортиколиберин. Надпочечниковый синдром Кушинга. При низком уровне АКТГ в плазме и других признаках надпочечникового синдрома Кушинга проводят КТ надпочечников с тол­щиной среза 3 мм. Как правило, диаметр опухолей, вызы­вающих синдром Кушинга, превышает 3 см (рис. 32.6), поэтому выявить их не составляет труда. Диаметр аденом надпочечников обычно составляет 3—6 см. Диаметр опу­холи при раке надпочечников превышает 5 см. Кроме то­го, на момент постановки диагноза часто обнаруживают

Рисунок 32.4. Внешний вид больной с синдромом Кушинга. Обращают на себя внимание багровое лунообразное лицо, за­лысины, отложение жира в области седьмого шейного по­звонка, выступающий живот и непропорционально тонкие руки и ноги.

Эстрогены стимулируют синтез транскортина, поэто­му уровень кортизола в плазме повышается при бере­менности и приеме пероральных контрацептивов. Пе-роральные контрацептивы следует отменить по крайней мере за 3 нед до проведения пробы. Кроме того, причи­ной ложноположительного результата может быть ост­рое заболевание, депрессия или алкоголизм. Кроме того, дексаметазон не подавляет секрецию кортизола у 15% больных ожирением.

Дифференциальная диагностика синдрома Кушинга. В 95% случаев лабораторные исследования позволяют точно установить причину синдрома Кушинга. Уровень АКТГ в плазме позволяет отличить гипофизар-ный и эктопический синдромы Кушинга от надпочеч-никового. Уровень АКТГ определяют высокочувстви­тельным иммунорадиометрическим методом. В норме он составляет 10—50 пг/мл, при гипофизарном синдро­ме Кушинга — 10—200 пг/мл, при эктопическом — бо­лее 200 пг/мл, а при надпочечниковом, когда секреция АКТГ подавлена, — менее 5 пг/мл.

Рисунок 32.5. Результаты пробы с дексаметазоном при ожире­нии и синдроме Кушинга. Описание пробы приведено в тексте, 17-ГКС — 17-гидроксикортикостероиды. Pavlatos FC, SmiloRP, Forsham PH: A rapid screening test for Cushing's syndrome. JAMA 1975; 193:720.

Глава 32. Болезни надпочечников

Рисунок 32.6. Уточнение локализации опухолей надпочечников с помощью КТ. Аденома левого надпочечника диаметром 3 см (показана стрелкой) расположена спереди и медиально от левой почки. П — почка. Korobkin MT et al.: Am J Roentgenol 1979; 132:231.

признаки инвазивного роста и метастазы в печень или легкие. Гиперсекреция кортизола опухолью подавляет функцию здорового надпочечника, который на томо­грамме выглядит нормальным или атрофичным. Увели­чение обоих надпочечников указывает на гипофизарный или эктопический синдром Кушинга. Для визуализации надпочечников применяют также УЗИ и МРТ, хотя они не имеют явных преимуществ перед КТ.

Осложнения

Артериальная гипертония может привести к сердечной недостаточности или инсульту. Часто встречаются пло­хо поддающиеся лечению кожные и системные инфек­ции. При остеопорозе возможны патологические пере­ломы позвонков и ребер. Усиление резорбции кости нередко приводит к гиперкальциурии и образованию мочевых камней. Нередки психические расстройства, которые проходят после удаления опухоли.

Лечение

Гипофизарный синдром Кушинга. При микроаденомах гипофиза уточняют их локализацию и выполняют се­лективную транссфеноидальную аденомэктомию. Эта операция, выполненная опытным нейрохирургом, пред­ставляет собой оптимальный метод лечения. Она позво-

ляет добиться излечения в 80% случаев и избежать гипо-питуитаризма у большинства больных. Эктопический синдром Кушинга. Лечение опухолей, сек-ретирующих АКТГ, представляет собой трудную задачу, поскольку большинство из них выявляются на поздних стадиях и сопровождаются выраженной гиперкортизо-лемией. По возможности опухоль следует удалить, одна­ко операция приводит к излечению лишь при доброкаче­ственных опухолях, например при карциноиде бронха. При остаточных опухолях назначают ингибиторы фер­ментов стероидогенеза, а при их неэффективности при­бегают к двусторонней адреналэктомии. Двусторонняя адреналэктомия. Эту операцию выпол­няют больным с гипофизарным синдромом Кушинга, у которых невозможно удалить опухоль гипофиза и не удалось устранить избыток кортизола с помощью луче­вой терапии и лекарственных средств. Еще одно показа­ние к операции — угрожающий жизни эктопический синдром Кушинга, не поддающийся лечению ингиби­торами ферментов стероидогенеза.

В настоящее время предпочитают выполнять эндо­скопическую адреналэктомию. Для этого используют боковой внебрюшинный доступ. Сначала удаляют один надпочечник, потом переворачивают больного и удаля­ют другой. Лапароскопическая операция занимает при-

Глава 32. Болезни надпочечников

мерно столько же времени, что и открытая, но при ней реже наблюдаются послеоперационные осложнения и меньше время пребывания в стационаре. Предоперационная подготовка. Поскольку адреналэкто-мия неизбежно приводит к первичной надпочечнико-вой недостаточности, чрезвычайно важно еще до опера­ции назначить больному глюкокортикоиды в/в с тем, чтобы продолжить заместительную терапию после опе­рации. В послеоперационном периоде переходят на при­ем глюкокортикоидов внутрь, постепенно снижая дозу до минимальной эффективной.

Послеоперационный период. После операции больной чувствует себя удовлетворительно, пока доза гидро­кортизона превышает физиологическую примерно на 20 мг. По мере снижения дозы могут появляться сим­птомы отмены — тошнота, боль в животе и слабость. Поэтому снижать дозу следует постепенно, за несколь­ко суток. В день операции больному вводят 200 мг гид­рокортизона в/в, на следующий день — 150 мг, затем — 100 мг, а в последующие дни переходят на прием препа­рата внутрь (соответственно 80,60 и 40 мг) в сочетании с флудрокортизоном. Поддерживающая доза гидрокор­тизона составляет 20—30 мг, флудрокортизона — 0,1 мг. Аденома и рак надпочечников. Чтобы ускорить выздо­ровление и сократить пребывание в стационаре, почти всем больным с доброкачественными и небольшими злокачественными опухолями надпочечников выполня­ют лапароскопическую операцию. При злокачественных опухолях надпочечников диаметром более 8—10 см вы­сок риск метастазов и врастания в соседние органы. Ес­ли имеются признаки поражения соседних органов или инвазии надпочечниковой либо нижней полой вены, выполняют открытую операцию, используя передний чрезбрюшинный или боковой внебрюшинный доступ. Предоперационная подготовка. Предоперационная под­готовка такая же, как и перед двусторонней адреналэк-томией, поскольку оставшийся надпочечник атрофи­рован и не сможет обеспечить потребность в кортико-стероидах.

Послеоперационный период. В день операции и после нее назначают гидрокортизон в тех же дозах, что и при двусторонней адреналэктомии, постепенно снижая до­зу до 30 мг/сут. Эту дозу делят на 3 приема, а потом в те­чение нескольких недель ее доводят до 10 мг утром (в 7:00—8:00). В зависимости от того, как быстро будет восстанавливаться функция оставшегося надпочечни­ка, заместительную терапию продолжают от полугода до 2 лет. В назначении минералокортикоидов, как пра­вило, нет необходимости, поскольку атрофированный надпочечник секретирует достаточно альдостерона. При раке надпочечников операция не всегда приводит к изле­чению, и больным требуется дополнительное лечение. Медикаментозное лечение. Лекарственных средств, спо­собных подавить секрецию АКТГ, не существует, одна­ко во многих случаях удается устранить избыток корти-зола, назначив ингибиторы ферментов стероидогенеза. Медикаментозное лечение показано при противопока-

заниях к операции (например, из-за тяжелого общего состояния или недавно перенесенного инфаркта мио­карда) либо в случаях, когда больному не удалось уда­лить опухоль, секретирующую АКТГ, кортиколиберин или кортизол.

Препаратом выбора служит кетоконазол, блокирую­щий 20,22-десмолазу и lip-гидроксилазу. Его назнача­ют внутрь в дозе 800—1600 мг/сут; суточную дозу делят на 2 приема. Побочные эффекты препарата — надпо-чечниковая недостаточность, повышение активности печеночных ферментов и гепатотоксическое действие.

Ингибитор 1 ip-гидроксилазы метирапон добавляют к кетоконазолу при его неэффективности либо применяют самостоятельно. Обычная доза составляет 1—4 г/сут внутрь в 4 приема.

Другие ингибиторы ферментов стероидогенеза — ами-ноглутетимид и трилостан — в настоящее время исполь­зуют редко.

Адренолитическое средство митотан (изомер инсек­тицида ДДТ) угнетает секрецию кортизола и разрушает клетки коры надпочечников. Препарат используют поч­ти исключительно при раке надпочечников, если не уда­лось полностью удалить опухоль. Обычная доза состав­ляет 6—12 г/сут внутрь в 3—4 приема. Почти у 70% больных, принимающих митотан, снижается секреция кортизола, а у 35% — уменьшается размер опухоли. Од­нако убедительных данных, что препарат повышает вы­живаемость, нет. Побочные эффекты — тошнота, рвота, понос, депрессия и сонливость — наблюдаются в 80% случаев.

Прогноз

Большинство проявлений синдрома Кушинга, в частно­сти артериальная гипертония и сахарный диабет, при ле­чении исчезают в течение нескольких дней или недель. Исключение составляет остеопороз, который у взрослых сохраняется. При аденомэктомии по поводу гипофизар-ного синдрома Кушинга ближайший прогноз благопри­ятный, однако длительное наблюдение за такими боль­ными показывает, что примерно у 10% из них опухоль рецидивирует. При злокачественных опухолях, секре-тирующих АКТГ, прогноз в целом неблагоприятный. Как правило, больные погибают в течение нескольких месяцев после постановки диагноза. Удаление доброка­чественной опухоли может привести к излечению. При аденомах надпочечников прогноз благоприятный. Од­носторонняя адреналэктомия дает отличные результаты. Прогноз при раке надпочечников неблагоприятный. Митотан в дозе 6—12 г/сут уменьшает проявления син­дрома Кушинга, но почти не увеличивает выживае­мость. Другие противоопухолевые средства, равно каки лучевая терапия, неэффективны.

Надпочечниковая гиперандрогения

Надпочечниковая гиперандрогения чаще встречается у женщин. Ее причиной могут быть врожденная гипер-

Глава 32. Болезни надпочечников

плазия коры надпочечников или доброкачественная либо злокачественная вирилизирующая опухоль. В от­личие от глюкокортикоидов, ускоряющих катаболизм, андрогены обладают анаболическим действием. У боль­ных наблюдаются андрогенетическая алопеция, уси­ленный рост волос на лице и в других андрогензависи-мых зонах. У мужчин увеличивается половой член, в то время как яички, наоборот, атрофируются. У женщин наблюдаются гипертрофия клитора, атрофия молочных желез и аменорея (рис. 32.7). Мышечная масса увеличи­вается, а содержание жира уменьшается, поэтому фигу­ра у больных массивная, но подтянутая. Тембр голоса снижается, особенно у женщин. Поскольку этот эффект обусловлен увеличением гортани, голос остается низ­ким и после лечения. У представителей обоего пола по­вышаются агрессивность и половое влечение.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Патогенез. Врожденная гиперплазия коры надпочечни­ков — это группа заболеваний, обусловленных генетиче­скими дефектами ферментов стероидогенеза. Многие из них приводят к усилению секреции надпочечниковых андрогенов и в результате — к псевдогермафродитизму у девочек и увеличению полового члена и мошонки у мальчиков. Избыточная секреция андрогенов начина­ется еще внутриутробно. У девочек яичники и производ­ные мюллеровых протоков (матка и влагалище) разви­ваются нормально, а дифференцировка мочеполового

Рисунок 32.7. Клинические проявления вирилизации при вро­жденной гиперплазии коры надпочечников. Forsham PH: The adrenal cortex. In: Williams RH (ed.): Textbook of Endocrinology, 4th ed. Saunders, 1968.

синуса и полового бугорка нарушается: наблюдается сращение губно-мошоночных складок, а мочеиспуска­тельный канал открывается в тело гипертрофирован­ного клитора. Часто гипертрофируются губно-мошо-ночные складки. Клиническая картина напоминает мужской фенотип с тяжелой гипоспадией и криптор-хизмом.

Надпочечники секретируют промежуточные продук­ты синтеза глюкокортикоидов и минералокортикоидов, обладающие лишь анаболическим и андрогенным дей­ствием, поэтому у больных наблюдается надпочечнико-вая недостаточность, тяжесть которой зависит от того, какой из ферментов дефектен. При этом усиливается секреция АКТГ, что приводит к двусторонней гипер­плазии коры надпочечников. При некоторых формах врожденной гиперплазии коры надпочечников наблю­дается накопление 11-дезоксикортикостерона, вызы­вающего артериальную гипертонию. Стероидогенез мо­жет нарушаться на разных уровнях.

Недостаточность 20,22-десмолазы приводит к врож­денной липоидной гиперплазии коры надпочечников, для которой характерен тяжелый дефицит всех стеро­идных гормонов. В отсутствие заместительной терапии большинство больных умирают в грудном возрасте.

Недостаточность Зр-гидроксистероиддегидрогеназы проявляется дефицитом прогестерона, альдостерона и кортизола и избытком дегидроэпиандростерона. Это редкое заболевание проявляется надпочечниковой не­достаточностью, синдромом потери соли, мужским и женским псевдогермафродитизмом. В легких случаях проявления ограничиваются нарушениями менструаль­ного цикла, бесплодием, угрями и гирсутизмом.

Недостаточность 21 -гидроксилазы — самое частое за­болевание этой группы. При нем нарушается превраще­ние 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и прогестерона в 11-дезоксикортикостерон. Заболевание может протекать с синдромом потери соли, но чаще он отсутствует. У новорожденных наблюдаются надпочеч-никовая недостаточность, а у девочек — наружные по­ловые органы промежуточного типа. В более старшем возрасте возможны ускоренный рост, преждевременное закрытие зон роста и ложное преждевременное половое развитие.

Недостаточность 17а-гидроксилазы приводит к дефи­циту глюкокортикоидов и половых гормонов. У мальчи­ков наблюдается псевдогермафродитизм, и многие из них воспитываются как девочки, так как имеют феноти-пически нормальные наружные женские половые орга­ны. Изредка у новорожденных с генетическим мужским полом встречаются наружные половые органы проме­жуточного типа. В этом случае они воспитываются как мальчики. Часто болезнь выявляют только в пубертат­ном периоде. Характерны снижение уровня кортизола, повышение уровня АКТГ, первичная аменорея или за­держка полового развития. Избыток минералокорти­коидов, особенно 11-дезоксикортикостерона, приводит к артериальной гипертонии.

Глава 32. Болезни надпочечников

Недостаточность 1 ip-гидроксилазы приводит к нару­шению синтеза кортизола и кортикостерона и накопле­нию 11-дезоксикортикостерона и андрогенов. У боль­ных обычно наблюдаются артериальная гипертония, гипокалиемия и легкая гиперандрогения.

Недостаточность 18-гидроксилазы приводит к нару­шению синтеза альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников. Заболевание проявляется гипоальдо-стеронизмом, артериальной гипотонией и гиперкалие-мией.

Диагностика. Клиническая картина. У новорожденных с генетическим женским полом наблюдается различная степень вирилизации наружных половых органов. В тя­желых случаях фенотип напоминает мужской с тяжелой гипоспадией и крипторхизмом. У новорожденных маль­чиков наружные половые органы могут быть нормаль­ными. Чем раньше началось воздействие избытка анд­рогенов на плод, тем сильнее выражены изменения при рождении.

У девочек в отсутствие лечения наблюдаются гирсу-тизм, хорошо развитая мускулатура, аменорея и недо­развитие молочных желез. У мальчиков увеличен размер полового члена, а вот яички часто атрофичны, поскольку избыток надпочечниковых андрогенов подавляет сек­рецию ЛГ и ФСГ гипофизом. Изредка в яичках увели­чиваются надпочечниковые остатки, и они становятся большими и плотными. В большинстве случаев сперма­тогенез отсутствует.

Больные обоего пола поначалу быстро растут, обго­няя в росте своих одноклассников, но к 9—10 годам из­быток андрогенов приводит к закрытию эпифизарных зон роста, больные прекращают расти и остаются низ­корослыми.

Лабораторные исследования. Уровень 17-кетостероидов в моче превышает норму для данного пола и возраста. В сыворотке повышены уровни андростендиона, дегид-роэпиандростерона, дегидроэпиандростерона сульфата, тестостерона и АКТГ, а при недостаточности 21-гидро-ксилазы — 17-гидроксипрогестерона. Цитогенетическое исследование не выявляет отклонений. Рентгенография. Костный возраст превышает паспорт­ный.

ЛТпозволяет обнаружить двустороннее увеличение над­почечников.

Урологическое и гинекологическое исследования проводят­ся для выявления пороков развития половых органов. Дифференциальная диагностика. За проявления врожден­ной гиперплазии коры надпочечников часто принимают многие пороки развития. В их числе: 1) тяжелая гипоспа-дия в сочетании с крипторхизмом; 2) женский псевдо­гермафродитизм (может быть обусловлен не только из­бытком надпочечниковых андрогенов, но и приемом андрогенов или прогестагенов матерью во время бере­менности); 3) мужской псевдогермафродитизм; 4) истин­ный гермафродитизм. У детей с этой патологией уровни гормонов не выходят за пределы нормы и отсутствует ус­корение закрытия эпифизарных зон роста.

Лечение. Ранняя диагностика чрезвычайно важна и слу­жит залогом успешного лечения. Цель лечения — пода­вить секрецию АКТГ и тем самым уменьшить секрецию надпочечниковых андрогенов. Для этого назначают гид­рокортизон или преднизон внутрь в дозах, достаточных для того, чтобы подавить секрецию андрогенов и тем са­мым предотвратить вирилизацию и преждевременное закрытие эпифизарных зон роста. При синдроме потери соли назначают флудрокортизон, 0,05—0,3 мг внутрь (в зависимости от возраста и тяжести заболевания), и увели­чивают потребление поваренной соли. Это позволяет уст­ранить артериальную гипотонию и стабилизировать вес. После полового созревания у девочек можно провес­ти хирургическую коррекцию наружных половых орга­нов — разделение мочеполового синуса и формирование нормального входа во влагалище. Разумное применение эстрогенов и пероральных контрацептивов позволяет сделать фигуру больных более женственной и тем са­мым повысить их самооценку.