Лапароскопические операции 3 page

Глава 9. Лапароскопические операции

Операции по поводу патологии предстательной железы

Эндоскопическая тазовая лимфаденэктомия

В прошлом лапароскопическая тазовая лимфаденэк­томия, выполняемая для уточнения морфологической стадии рака предстательной железы, была самой частой лапароскопической операцией в урологии. Впервые ее описал В. Шусслер в 1991 г. Оценка состояния лимфо­узлов при раке предстательной железы (как, впрочем, и при других злокачественных опухолях мочевых путей) очень важна, поскольку эти сведения обычно определя­ют тактику лечения и прогноз. Чувствительность КТ живота и таза при выявлении метастазов в лимфоузлы составляет только 65%, поэтому применять этот метод у всех больных нецелесообразно. То же касается УЗИ и МРТ. Частота ложноположительных и ложноотрица-тельных результатов лимфографии при раке предста­тельной железы достигает 25—60%. Самым точным методом определения стадии не только при раке пред­стательной железы, но и при раке мочевого пузыря, полового члена и мочеиспускательного канала являет­ся тазовая лимфаденэктомия.

С тех пор как в диагностике рака предстательной же­лезы используют определение уровня ПСА, метастазы в тазовые лимфоузлы выявляют все реже. По данным С. Кэмпбелла и соавт., поражение лимфоузлов при ра­ке предстательной железы тем вероятнее, чем выше уровень ПСА, индекс Глисона и клиническая стадия, установленная при пальцевом ректальном исследова­нии. Лимфогенные метастазы редко встречаются при непальпируемых опухолях (1,5%), уровне ПСА ниже 10 нг/мл (1,3%) и индексе Глисона менее 6 (3,8% случа­ев). Частота метастазов в лимфоузлы при наличии хотя бы одного из этих признаков составляет лишь 2,2%: в исследовании участвовали 245 больных, у 179 (73,1%) из них наблюдался хотя бы один из перечисленных признаков. По данным исследования, проведенного Д. Блустайном и соавт., в котором были проанализиро­ваны истории болезни 1632 больных раком предста­тельной железы, перенесших тазовую лимфаденэкто-мию, точнее всего вероятность поражения лимфоузлов отражает уровень ПСА. Информативность повышает­ся при одновременной оценке сразу трех факторов: уровня ПСА, индекса Глисона и клинической стадии. По мнению авторов, тазовая лимфаденэктомия не оп­равдана у 61% больных раком предстательной железы Tla—2b и у 29% больных с опухолями Т1а—2с (прием­лемой считалась частота ложноотрицательных резуль­татов, равная 3%). А. Партии и соавт. опубликовали данные ретроспективного исследования результатов радикальной позадилобковой простатэктомии, вы­полненного в больнице Джонса Хопкинса (приемле­мой также считалась частота ложноотрицательных ре­зультатов не более 3%). Авторы пришли к выводу, что тазовая лимфаденэктомия показана: 1) при опухоли

Т2а—За, индексе Глисона более 6 и уровне ПСА 0—10 нг/мл; 2) при опухоли Т2а—За, индексе Глисона более 5 и уровне ПСА 10—20 нг/мл; 3) во всех случаях, когда уровень ПСА выше 20 нг/мл. Пока на практике не будут активно применяться более чувствительные неинвазивные методы определения распространенно­сти злокачественных опухолей, например позитрон-но-эмиссионная томография или иммуносцинтигра-фия, тазовая лимфаденэктомия остается единственным точным методом выявления метастазов рака предста­тельной железы в регионарные лимфоузлы.

Преимущества эндоскопической тазовой лимфаден-эктомии перед открытой очевидны. Она столь же ин­формативна, но сокращает срок госпитализации и вы­здоровления больных и имеет гораздо лучшие космети­ческие результаты. Показания к эндоскопической тазо­вой лимфаденэктомии при раке предстательной железы перечислены в табл. 9.4. Если хирург имеет недостаточ­но опыта лапароскопических вмешательств, можно вы­полнять тазовую лимфаденэктомию из минилапаро-томного доступа.

Предоперационная подготовка. Больного госпитализиру­ют в день операции. Накануне он самостоятельно очи­щает кишечник с помощью клизм и слабительных. Если после эндоскопической операции предполагается сразу выполнить позадилобковую или промежностную про-статэктомию (при условии, что срочное гистологиче­ское исследование удаленных лимфоузлов не выявит метастазов), больного госпитализируют накануне опера­ции и проводят более тщательную подготовку кишечни­ка. Всем больным за 1 ч до операции в/в или в/м вводят антибиотик широкого спектра действия. Обязательно определяют группу крови и Rh-фактор и запасают ком­поненты крови.

Оперативная техника. Под общей анестезией устанавли­вают орогастральный зонд и катетер Фоли. Операцию выполняют чрез- или внебрюшинным доступом. При чрезбрюшинном доступе пневмоперитонеум наклады­вают как описано ранее. При внебрюшинном доступе

Таблица 9.4. Показания к эндоскопической тазовой лимфаденэ ктомии при раке предст ательной железы

1. Опухоли Т2Ь—4 (клиническая стадия) независимо от так­тики лечения.

2. Опухоли Tib (клиническая стадия) и индекс Глисона не менее 7.

3. Повышение активности кислой фосфатазы в сыворотке в отсутствие изменений при сцинтиграфии костей.

4. Уровень ПСА в сыворотке > 30 нг/мл.

5. Выполнение промежностной простатэктомии при наличии показаний к тазовой лимфаденэктомии.

6. Умеренно- и низкодифференцированные опухоли Tla—2а (индекс Глисона не менее 7) у больных, которым планиру­ется лучевая терапия или простатэктомии.

7. Верифицированный продолженный рост рака предстатель­ной железы после лучевой терапии у больных, которым планируется паллиативная простатэктомии

Глава 9. Лапароскопические операции

неповрежденная брюшина отводит кишечные петли из полости малого таза. Расположение троакаров представ­лено на рис. 9.19. У тучных больных вводят 5 троакаров и располагают их как показано на рис. 9.20. Чрезбрюшинный доступ. Больного укладывают в положе­ние Тренделенбурга под углом 30° и немного поворачи­вают набок, чтобы кишечные петли сместились под дей­ствием силы тяжести и открыли область подвздошных сосудов. Чтобы избежать тяжелых осложнений, прежде чем начинать лимфаденэктомию, следует четко опреде­лить некоторые анатомические ориентиры (рис. 9.21). При манипуляциях слева нередко требуется мобилиза­ция сигмовидной кишки, справа — мобилизация слепой кишки и аппендикса. Для этого рассекают брюшину вдоль бокового канала. Разрез париетальной брюшины начинают латерально от медиальной пупочной складки выше лобковой кости и продолжают медиально от на­ружной подвздошной артерии до бифуркации общей подвздошной артерии, где можно увидеть мочеточник. Тупым путем выделяют семявыносящий проток. Его коагулируют и пересекают. Вместо коагуляции на проток можно наложить клипсы. Сначала удаляют лимфоузлы и жировую клетчатку, расположенные по передней и ме­диальной поверхности наружной подвздошной вены. За­тем удаляют клетчатку, покрывающую стенку таза ниже наружной подвздошной вены. Она составляет латераль­ную границу зоны вмешательства. Медиальную границу создают, подтягивая медиальную пупочную связку меди­ально. На этом этапе важно найти и не повредить запира-тельный сосудисто-нервный пучок. Ниже него находится дистальный фрагмент подлежащей удалению клетчатки. Ее отсекают от лобковой кости электрокоагулятором, так как обычно здесь нет крупных сосудов. Затем, подтяги­вая дистальный фрагмент мобилизованной клетчатки проксимально, тупым путем отделяют ее от запиратель-ного нерва и удаляют клетчатку с лимфоузлами до уровня бифуркации общей подвздошной артерии. Препарат из­влекают ложечными щипцами через троакар диаметром 11 мм, установленный в надлобковой области. Если сра­зу после лапароскопической операции планируется про-статэктомия или при осмотре нельзя исключить метаста­зы (удаленные лимфоузлы плотные), проводят срочное гистологическое исследование. Затем контролируют ге­мостаз и ушивают проколы.

Внебрюшинный доступ. Внебрюшинный доступ проти­вопоказан при операциях на нижнем этаже брюшной полости, а также по поводу паховой грыжи в анамнезе. После этих вмешательств брюшина легко рвется и не удается создать рабочую полость. Кожу и влагалище прямой мышцы живота рассекают на протяжении 2 см по срединной линии чуть ниже пупка. На апоневрозы накладывают швы-держалки, а затем пальцем создают тоннель в предбрюшинной клетчатке до задней поверх­ности лобковой кости. В тоннель вводят баллонный ди-лататор и раздувают его 800—1000 мл физиологического раствора (рис. 9.22). Затем баллон сдувают и извлекают. Через разрез вводят троакар Хассона, который фикси-

Рисунок 9.19. Эндоскопическая тазовая лимфаденэктомия. Расположение троакаров в виде ромба. При эндоскопической уретропексии троакары устанавливают так же.

Рисунок 9.20. Эндоскопическая тазовая лимфаденэктомия. Расположение троакаров в виде подковы у тучных больных.

Глава 9. Лапароскопические операции

Рисунок 9.21. Эндоскопическая тазовая лимфаденэктомия. Основные анатомические ориентиры — медиальная пупочная связка, подвздошные сосуды и внутреннее паховое кольцо с выходящим из него семявыносящим протоком.

руют швами-держалками. В полость подают углекис­лый газ, пока давление не достигнет 15 мм рт. ст. Рабо­чая полость должна быть достаточной для манипуляций, кровотечения из стенок быть не должно. Уже на этом этапе нередко полностью обнажаются лобковая кость и подвздошные сосуды. Дополнительные троакары вво­дят под контролем пальца или лапароскопа, как показа­но на рис. 9.19. При их введении очень важно не проко­лоть брюшину, иначе углекислый газ уйдет в брюшную полость и созданная полость спадется. Удаляют лим­фоузлы как описано выше. Семявыносящий проток отводят проксимально вместе с брюшиной и обычно не пересекают. Границы зоны вмешательства такие же, как и при чрезбрюшинном доступе.

Послеоперационный период. Вечером в день операции большинству больных разрешают есть. Катетер Фоли удаляют, после того как больной проснулся и начал хо­дить. В отсутствие осложнений его выписывают в тече­ние ближайших суток после операции. Трудоспособ­ность восстанавливается через неделю. Результаты. В исследованиях, сравнивающих эндоско­пическую и открытую тазовую лимфаденэктомию, пока-

зано, что после освоения оперативной техники длитель­ность эндоскопической операции приближается к тако­вой открытой операции, что существенно снижает ее стоимость. Преимущества эндоскопической операции отмечаются уже в раннем послеоперационном периоде.

Лапароскопическая мобилизация семенных пузырьков

Если сразу после лапароскопической тазовой лимфаден-эктомии планируется промежностная простатэктомия, можно лапароскопическим доступом мобилизовать се­менные пузырьки и пересечь ампулы семявыносящих протоков. Семенные пузырьки выделяют, ориентируясь на дистальный конец пересеченного семявыносящего протока, который идет медиально к задней стенке моче­вого пузыря. Ампулы семявыносящих протоков отделяют от окружающей соединительной ткани, накладывают на них клипсы и пересекают. Обязательно следует прокон­тролировать положение дистального отдела мочеточника, а также найти и перевязать артерию, идущую к верхушке семенного пузырька. Лапароскопическая мобилизация семенных пузырьков целесообразна только перед про-межностной простатэктомией, так как из промежност-ного доступа достаточно трудно мобилизовать верхушки семенных пузырьков. При позадилобковой простатэкто-мии лапароскопический этап не требуется.

Лапароскопическая простатэктомия

Отдельные урологи, выполнив лапароскопическую мо­билизацию семенных пузырьков, пошли дальше и попы­тались выполнить лапароскопическую простатэктомию. Эта операция технически выполнима, но очень трудна. Самый сложный этап — восстановление конической формы шейки мочевого пузыря и формирование анасто­моза между ней и мочеиспускательным каналом. Види­мо, время для широкого выполнения этой операции еще

Рисунок 9.22. Эндоскопическая тазовая лимфаденэктомия внебрюшинным доступом. Раздутый баллонный дилататор в созданной рабочей полости. Сходным образом создают рабо­чую полость при эндоскопической уретропексии внебрюшин­ным доступом.

Глава 9. Лапароскопические операции

не пришло. Но, возможно, разработка новых лапароско­пических инструментов, особенно сшивающих аппара­тов с направителем в мочеиспускательном канале, упро­стит эту операцию и повысит ее эффективность.

Операции по поводу патологии полового члена и мочеиспускательного канала

Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия

В редких случаях, когда при раке полового члена или мо­чеиспускательного канала планируется диагностическая или лечебная тазовая лимфаденэктомия, ее выполняют лапароскопическим доступом. При этом удаляют общие, наружные и внутренние подвздошные лимфоузлы, что требует более обширной мобилизации сигмовидной и слепой кишки. После такого вмешательства возникают более крупные, чем после тазовой лимфаденэктомии по поводу рака предстательной железы, лимфатиче­ские кисты. Однако вероятность их образования снижа­ется благодаря чрезбрюшинному доступу. При наличии метастазов в подвздошные лимфоузлы паховую лимфа-денэктомию для определения стадии рака полового чле­на или мочеиспускательного канала не проводят.

Лапароскопическая реваскуляризация полового члена

Реваскуляризацию полового члена проводят при импо­тенции сосудистого генеза. Чаще всего накладывают шунт с нижней надчревной артерией. Последнюю обычно вы­деляют открытым, поперечным или трансректальным, доступом. Чтобы улучшить косметические результаты и течение послеоперационного периода, было предложено выполнять лапароскопическую реваскуляризацию поло­вого члена. После мобилизации нижней надчревной арте­рии создают тоннель к корню полового члена и проводят к нему артерию. Затем микрохирургическим методом ана-стомозируют ее с проксимальной частью дорсальной ар­терии полового члена или другими сосудами. Исследова­ния эффективности этой операции немногочисленны, но в них отмечены хорошие результаты.

Операции по поводу патологии мочевого пузыря

Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия

При инвазивных опухолях мочевого пузыря у мужчин выполняют радикальную цистэктомию, у женщин — пе­реднюю экзентерацию малого таза с тазовой лимфаден-эктомией. Лапароскопическая тазовая лимфаденэкто­мия целесообразна для уточнения стадии рака мочевого пузыря у больных, которым планируется неоадъювант-ная химиотерапия. Эту операцию можно выполнить и после химиотерапии, чтобы оценить состояние регио­нарных лимфоузлов после лечения. Предоперационная подготовка подробно описана в разделе «Операции по

поводу патологии предстательной железы». Удалению подлежат все лимфоузлы, расположенные между общей подвздошной артерией проксимально, бедренно-поло-вым нервом латерально, мочевым пузырем медиально и лимфоузлом Клоке—Розенмюллера—Пирогова дис-тально. Особые трудности представляют операции по­сле химио- или лучевой терапии.

Лапароскопическая цистэктомия

Эту операцию выполняют в основном при эмпиеме мо­чевого пузыря у больных, перенесших операции по от­ведению мочи. Для обработки сосудов используют ап­параты Эндо-Джиа (AutoSuture Co., США).

Лапароскопическое удаление дивертикула мочевого пузыря

Лапароскопический доступ удобен при дивертикулах, расположенных в верхушке, на передней, боковых и ре­же задней стенках мочевого пузыря. До операции нужно уточнить положение дивертикула относительно моче­точника и установить в него катетер с открытым кончи­ком. Мы используем чрезбрюшинный доступ к мочевому пузырю и рассасывающийся шовный материал. Чтобы быстрее обнаружить один или несколько дивертикулов, можно использовать гибкий цистоскоп. Свобода движе­ний и хорошая освещенность позволяют сосредоточить все манипуляции именно в месте расположения дивер­тикула. Если дивертикул расположен рядом с устьем мо­четочника, чтобы избежать пузырно-мочеточникового рефлюкса в послеоперационном периоде, выполняют лапароскопическую уретероцистонеостомию по анти-рефлюксной методике. Удалять дивертикулы мочевого пузыря можно и внебрюшинным доступом. При этом используют рассасывающиеся клипсы. До или после лапароскопической операции обязательно устраняют сопутствующую инфравезикальную обструкцию.

Трансуретральная лазерная коагуляция опухоли мочевого пузыря под лапароскопическим контролем

Трансуретральную лазерную коагуляцию опухоли мо­чевого пузыря под лапароскопическим контролем вы­полняют при раке мочевого пузыря, когда больной от­казывается от радикальной цистэктомии или она про­тивопоказана. Лапароскопический доступ используют для контроля и отведения кишечных петель. Кроме то­го, через троакар можно провести лазерную коагуляцию серозной оболочки мочевого пузыря.

Лапароскопическая операция по поводу патологии мочевого протока

Лапароскопические операции по поводу патологии мо­чевого протока достаточно просты. До операции ис­ключают злокачественную опухоль, поскольку в этом случае показана резекция мочевого пузыря или ради­кальная цистэктомия. Главное при операции по поводу патологии мочевого протока — правильно выбрать по-

Глава 9. Лапароскопические операции

ложение троакаров. Бывает, что их приходится распола­гать довольно далеко от мочевого пузыря.

Эндоскопическая уретропексия

Для лечения недержания мочи при напряжении у жен­щин, обусловленного патологической подвижностью шейки мочевого пузыря, предложено множество опера­ций абдоминальным, влагалищным и комбинирован­ным доступом. Отдаленные результаты лечения, а также риск осложнений при разных операциях примерно оди­наковы. По данным контролируемого клинического ис­пытания, через год после позадилобковой уретропек-сии по Берчу недержания мочи не было у 85% больных, после трансвагинальной уретропексии по Перейре — у 72%. По данным более длительного контролируемого клинического испытания, позадилобковая уретропек­сия по Берчу оказалась эффективнее операции Маршал­ла—Марчетти—Кранца: через 2 года недержание мочи отсутствовало у 92% больных, через 7 лет — у 80%. Быту­ет мнение, что после позадилобковой уретропексии ин­тенсивнее боль и дольше срок госпитализации. Резуль­таты исследований не подтверждают это: частота интра-и послеоперационных осложнений при трансвагиналь­ной и позадилобковой уретропексии одинакова. Чтобы уменьшить боль в послеоперационном периоде, дли­тельность госпитализации и риск осложнений, была предложена эндоскопическая позадилобковая уретро­пексия, аналогичная операции Берча. Впервые она бы­ла описана Т. Ванкайи и В. Шусслером в 1991 г. Внебрюшинный доступ. После первых операций чрез-брюшинным доступом было решено выполнять эндо­скопическую позадилобковую уретропексию внебрю-шинно. Внебрюшинный доступ к шейке мочевого пузыря оказался проще и быстрее чрезбрюшинного.

До операции проводят подготовку кишечника, анти­микробные средства внутрь не назначают. Под общей анестезией фиксируют ноги в ногодержателях и обраба­тывают переднюю брюшную стенку и вульву. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фоли 18 F. Разрез делают по срединной линии примерно на 4 см ниже пупка. Ра­бочую полость в предбрюшинной клетчатке создают с помощью баллонного дилататора так же, как при эндо­скопической тазовой лимфаденэктомии внебрюшин-ным доступом (рис. 9.22). Устанавливают троакар Хас-сона диаметром 10—11 мм, а затем под контролем лапа­роскопа вводят 3 дополнительных троакара диаметром 5—10 мм. Их тоже располагают как при эндоскопиче­ской тазовой лимфаденэктомии (рис. 9.19). Разделение тканей по большей части достигается при раздувании баллона. Осторожно выделяют мочеиспускательный ка­нал и шейку мочевого пузыря, чтобы обнажить покры­вающую их и переднюю стенку влагалища висцераль­ную фасцию таза. Если хирург — правша, швы удобнее накладывать через левый боковой и надлобковый троа­кары. Для этого в рабочую полость вводят лигатуру 2/0 длиной 120 см и круглую иглу. Ею сначала подхватыва­ют всю толщу висцеральной фасции таза на уровне шей-

ки мочевого пузыря, затем гребенчатую связку и выво­дят оба конца лигатуры через троакар диаметром 5 или 10 мм. Хирург или ассистент контролируют движения иглы указательным пальцем, введенным во влагалище больной. Узлы завязывают вне брюшной полости. В этот момент ассистент смещает шейку мочевого пузыря вверх и вперед, надавливая на нее через стенку влагали­ща. Желательно наложить по 2 шва с каждой стороны от шейки мочевого пузыря (рис. 9.23). Во время операции следует стремиться к тому, чтобы шейка мочевого пузы­ря была подтянута вверх, но не была нарушена проходи­мость мочеиспускательного канала. Перед удалением газа и основного троакара проводят цистоскопию, во время которой осматривают стенку мочевого пузыря и убеждаются в том, что из устьев мочеточников поступа­ет моча. Катетер Фоли извлекают на следующее утро. Иногда возникает преходящая задержка мочи. В этом случае прибегают к периодической катетеризации мо­чевого пузыря. Существуют и другие методики эндоско­пической уретропексии, каждая из которых имеет свое право на существование.

Чрезбрюшинный доступ. Лапароскопическую позади­лобковую уретропексию проводят нечасто. Обычно ее выполняют при операциях на нижнем этаже брюшной полости в анамнезе или при невозможности создать ра­бочую полость в предбрюшинной клетчатке. После на­ложения пневмоперитонеума вводят троакары как пока­зано на рис. 9.19. Тотчас медиально от левой медиальной пупочной складки по направлению к лобковой кости делают вертикальный разрез париетальной брюшины. Следует избегать повреждения нижних надчревных со­судов или мочевого пузыря. Риск этих осложнений осо­бенно велик, если больная перенесла операции на моче­вом пузыре или на матке. После обнажения лобковой кости и левой гребенчатой связки рассекают ткани в ме­диальном направлении, обнажая лобковый симфиз и правую половину лобковой кости. Чтобы обнаружить мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря,

Глава 9. Лапароскопические операции

слегка смещают катетер Фоли. Осторожно выделяют висцеральную фасцию таза на уровне шейки мочевого пузыря. В этой области часто проходят мелкие сосуды, которые нужно тщательно коагулировать. Швы на вис­церальную фасцию таза накладывают так же, как при внебрюшинном доступе.

Результаты. По данным контролируемого клиническо­го испытания, в котором приняли участие 60 больных, через год наблюдения результаты открытой позадилоб-ковой уретропексии по методу Берча оказались лучше, чем результаты ее эндоскопической модификации. В то же время ретроспективное исследование не продемон­стрировало различий между эндоскопической позади-лобковой уретропексией и трансвагинальной уретро-пексией по Рацу. Недержания мочи через 2 года не было у 71 и 73% больных соответственно. Однако после эндо­скопического вмешательства отмечались менее выра­женная боль в послеоперационном периоде, меньшая потребность в анальгетиках и катетеризации мочевого пузыря. Чтобы выяснить, в каких случаях следует про­водить эндоскопическую уретропексию, нужны дли­тельные контролируемые клинические испытания.

Наложение петли вокруг шейки мочевого пузыря под лапароскопическим контролем

Основной метод лечения недержания мочи при напря­жении, обусловленного недостаточностью сфинктера мочевого пузыря, — наложение петли вокруг шейки мо­чевого пузыря. В настоящее время проходит испытания специальный эндоскопический инструмент, предназна­ченный для отделения мочеиспускательного канала от передней стенки влагалища.

Цистопластика

Лапароскопическое рассечение серозной оболочки и детрузора с целью увеличения объема мочевого пузыря выполняют и у детей, и у взрослых (следует отметить, что детрузор лучше рассекать лазером). Илео- и гастро-цистопластика технически сложны из-за необходимо­сти накладывать множество швов. Хотя лапароскопи­ческую гастроцистопластику уже выполняли, она еще далека от совершенства. Описана и аппендиковезико-стомия (операция Митрофанова) под лапароскопиче­ским контролем. Есть надежда, что совершенствование сшивающих инструментов, например инструмента для наложения механического ниточного шва (Эндостич, AutoSuture Co., США), упростит лапароскопическую цистопластику.

Операция Бриккера

Хотя лапароскопических операций Бриккера проведе­но немного, возможно, они станут проще с разработкой новых сшивающих инструментов и аппаратов. Лапаро­скопическая операция Бриккера обычно выполняется больным, которым требуется только отведение мочи. Однако уже описано одномоментное выполнение лапа­роскопических цистэктомии и операции Бриккера.

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ПОЧЕК

Операции по поводу патологии мочеточников

Лапароскопический уретеролиз

При обструкции мочеточника на фоне фиброза забрю-шинного пространства обычно проводят уретеролиз, для чего выполняют срединную лапаротомию. Уретеро­лиз можно выполнить и лапароскопическим доступом, хотя это технически сложная операция. Чтобы быстро найти мочеточник, в него по сверхжесткому гибкому проводнику Амплаца диаметром 1 мм предварительно устанавливают катетер с открытым кончиком или стент со световодом инфракрасноро-лазера внутри (Stryker Endoscopy, США). Как только мочеточник найден, его осторожно выделяют из рубцов, стараясь не повредить ни его, ни питающие сосуды. Затем мочеточник либо перемещают в брюшную полость, сшивая позади него края рассеченной брюшины, либо смещают латераль-но, либо укрывают большим сальником, который фик­сируют клипсами или швами.

Лапароскопическая уретерэктомия

Эту операцию выполняют в ходе нефроуретерэктомии при раке мочеточника (см. ниже) или как самостоятель­ное вмешательство при рефлюксе мочи в нефункциони-рующую почку, пиоуретере после резекции почки или нефрэктомии, при туберкулезе почки и эктопическом уретероцеле. Мочеточник выделяют дистально вплоть до пузырно-мочеточникового сегмента. Для этого пред­варительно в него по сверхжесткому гибкому проводни­ку Амплаца вводят катетер с открытым кончиком. Ин-трамуральную часть мочеточника вместе с устьем и околопузырной клетчаткой иссекают циркулярно элек­троножом Коллингза. На мочевой пузырь обычно на­кладывают 1—2 шва. Вместо этого мочеточник можно прошить сшивающим аппаратом Эндо-Джиа как мож­но ближе к стенке мочевого пузыря. Титановые скобки обычно не контактируют с мочой и не вызывают обра­зования мочевых камней.

Эндоскопическая уретеролитотомия

Эндоскопическая уретеролитотомия проводится ред­ко, поскольку камни мочеточника можно удалять анте-и ретроградно, а также дробить с помощью дистанци­онной литотрипсии. Если же перечисленные вмеша­тельства заканчиваются неудачно, вместо открытой уретеролитотомии можно прибегнуть к менее травма­тичному эндоскопическому вмешательству. Оно мо­жет выполняться как из вне-, так и из чрезбрюшинного доступа. После удаления камня может потребоваться ушивание дефекта мочеточника. После операции в не-

Глава 9. Лапароскопические операции

го устанавливают стент с J-образными кончиками, а рану дренируют.

Другие операции на мочеточниках

В литературе имеются сообщения о выполнении лапа­роскопических уретероцистонеостомии, уретероурете-ростомии и уретерокутанеостомии. Однако эти вмеша­тельства пока находятся на этапе разработки. Возможно, современные методы соединения тканей — лазерная сварка и фибриновый клей — упростят их и позволят внедрить в клиническую практику.

Операции по поводу патологии почек

Эндоскопическая нефрэктомия

Первая лапароскопическая нефрэктомия была прове­дена Р. Клейманом в 1990 г. С тех пор этот доступ разра­ботан для операций по поводу различных заболеваний верхних мочевых путей и почек, в том числе доброкаче­ственных и злокачественных опухолей. Сейчас показа­ния к лапароскопическим вмешательствам стали шире именно при патологии верхних, а не нижних мочевых путей. Чаще всего к ним прибегают при доброкачествен­ных опухолях почки, реже при раке почки или мочеточ­ника. Эндоскопические операции при патологии почек выполняют как чрез-, так и внебрюшинным доступом. Предоперационная подготовка. Перед операцией прово­дят тщательную подготовку кишечника, назначают ан­тимикробные средства широкого спектра действия для парентерального введения и заготавливают 2 дозы эрит-роцитарной массы. Начинающим хирургам и в сложных случаях рекомендуется предварительно с помощью гиб­кого цистоскопа установить в мочеточник катетер с от­крытым кончиком. Рентгенологический контроль при этом не требуется. Сверхжесткий гибкий проводник Ам-плаца оставляют в мочеточниковом катетере, затем их фиксируют катетером Фоли 16 F. Мочеточниковый ка­тетер и гибкий проводник облегчают поиск мочеточни­ка во время операции.