J А. Блум, Ш. Мардер, Р. Гордон

Кровотечение

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Методы лучевой диагностики позволяют проводить раз­нообразные вмешательства на сосудах и мочевых путях. В этой главе подробно описаны современные эндова-скулярные урологические вмешательства. Их выполня­ют при опухолях почки, варикоцеле, стенозе и тромбозе почечной артерии. Это метод выбора при лечении вро­жденных и приобретенных артериовенозных свищей, а также кровотечений.

ЭМБОЛИЗАЦИЯ Артериовенозные свищи почки

Эмболизация — метод выбора при лечении врожденных и приобретенных артериовенозных свищей. В урологии этот метод чаще всего применяют при ятрогенных арте­риовенозных свищах почки, которые могут возникать после биопсии, нефростомии, пиелолитотомии и дру­гих операций. Артериовенозные свищи развиваются так­же после травм и трансплантации почки. Характерный ангиографический симптом приобретенного артерио-венозного свища — одновременное контрастирование артерии и вены. Возможны также ложная аневризма и выход рентгеноконтрастного средства в ткани. Врож­денный артериовенозный свищ представляет собой ско­пление многочисленных, анастомозирующих между со­бой сосудов; сообщающиеся со свищом артерия и вена обычно расширены.

Артериовенозный свищ почки может проявляться гематурией, внутрибрюшным или забрюшинным кро­вотечением, сердечной недостаточностью и кардиоме-галией. Сброс крови нередко приводит к ишемии по­чечной паренхимы и артериальной гипертонии. При аускультации над артериовенозным свищом может вы­слушиваться шум. Наиболее информативный метод ди­агностики — дуплексное УЗИ.

Эмболизацию начинают с ангиографии, которая по­зволяет четко локализовать свищ. Затем проводят се­лективную катетеризацию приносящей артерии и ее эмболизацию (рис. 7.1). Обычно выполняют аорто-графию. При артериовенозном свище пересаженной почки необходима тазовая артериография. Для эмбо-лизации используют катетер 3 F. Ятрогенные артерио­венозные свищи эмболизируют спиралями. Их можно точно ввести в намеченные для эмболизации сосуды, сведя к минимуму риск повреждения почечной па­ренхимы (рис. 7.2). Серьезные осложнения встреча­ются редко. Среди них следует отметить случайную эмболизацию сосудов вне свища и тромбоз почечной артерии.

Эмболизация — основной метод остановки кровотече­ния из почки, мочевых путей и органов малого таза. Причиной массивного кровотечения обычно являются травма, например перелом таза, хирургические вмеша­тельства и опухоли. Рецидивирующие, трудно поддаю­щиеся лечению кровотечения бывают при лучевом цис­тите, опухолях и некоторых других заболеваниях. При стабильной гемодинамике перед эмболизацией прово­дят неинвазивные исследования — обычно КТ с кон­трастированием.

При кровотечении из органов малого таза сначала выполняют тазовую артериографию (для этого катете­ризируют одну из бедренных артерий). Затем проводят селективную катетеризацию и эмболизацию внутрен­них подвздошных артерий. Большое количество анасто­мозов между правой и левой внутренними подвздошны­ми артериями объясняет необходимость двусторонней эмболизации. Обычно используют кусочки желатино­вой губки, потому что они быстро расправляются в со­суде, в отсутствие нарушений свертывания крови сразу останавливают кровотечение и впоследствии рассасы­ваются. Желатиновая губка легко режется на кусочки, соответствующие диаметру кровоточащего сосуда. Вме­сто желатиновой губки или одновременно с ней можно применять спирали. Однако при повторном кровотече­нии они могут препятствовать введению эмболизирую-щего материала во внутреннюю подвздошную артерию. При переломах таза не используют такие эмболизирую-щие материалы, как желатиновая пудра и гранулы из поливинилового спирта (Ивалон), так как они вызыва­ют эмболизацию мелких сосудов и, следовательно, по­вышают риск ишемизации неповрежденных органов. Осложнения эмболизации внутренних подвздошных ар­терий наблюдаются крайне редко.

Опухоли почки

Рак почки

Основной метод лечения рака почки — хирургический. Иногда перед операцией проводят эмболизацию почеч­ной артерии. Это вмешательство уменьшает интраопе-рационную кровопотерю и позволяет сразу перевязать почечную вену. Эмболизация почечной артерии пред­почтительна при очень крупных опухолях, а также при наличии множественных питающих опухоль артерий. Это вмешательство облегчает послойное разделение тка­ней и упрощает тем самым нефрэктомию. Эмболиза­цию почечной артерии выполняют за несколько часов или суток до нефрэктомии.

Эмболизацию применяют как паллиативный метод лечения при неоперабельном раке почки, проявляю­щемся сильной болью и выраженной гематурией. Это вмешательство проводят также при двустороннем раке почки и раке единственной почки вместо паллиативной

Глава 7. Эндоваскулярные вмешательства

Рисунок 7.1. Эмболизация крупного артериовенозного свища почки (больная 64 лет обратилась к врачу по поводу гематурии). А. Аортограмма до эмболизации. Видны расширенная левая почечная артерия и крупный артериовенозный свищ в нижнем по­люсе левой почки. Сообщающаяся со свищом вена расширена. Б. Субтракционная селективная почечная артериограмма после эмболизации. Видно исчезновение кровотока в артериовенозном свище. Спирали установлены в дистальной части артерии, кровоснабжающей нижний сегмент почки, и в свище. После эмболизации гематурия прекратилась.

операции, чтобы максимально сохранить функциони­рующую почечную паренхиму. В отдельных случаях вы­полняют предоперационную эмболизацию метастазов рака почки в кости. Это уменьшает интраоперационную кровопотерю при их удалении. До и после вмешательст­ва обязательно проводят КТ или МРТ.

Перед эмболизацией выполняют аортографию или се­лективную почечную артериографию. Чтобы предупре­дить попадание эмболизирующего материала в другие сосуды, можно использовать баллонный катетер. Однако многие врачи, несмотря на это, предпочитают обычные катетеры. Предоперационную эмболизацию проводят с помощью желатиновых губок (рис. 7.3). Спирали с этой целью не используют, потому что они могут смещаться во время манипуляций на почке. Паллиативную эмболи­зацию неоперабельных опухолей проводят с помощью чистого этанола. При метастазах в кости вводят гранулы поливинилового спирта. С помощью ангиографии кон­тролируют окклюзию эмболизируемого сосуда.

В целом эмболизация опухолей почки безопасна. Ге­матома в месте пункции и случайная эмболизация дру­гого сосуда наблюдаются менее чем в 2% случаев. По-

сле вмешательства у большинства больных возникает постэмболизационный синдром, который проявляет­ся сильной болью, тошнотой, рвотой, лихорадкой и лейкоцитозом. Возможны также парез кишечника, пре­ходящая артериальная гипертония, сепсис и обратимая почечная недостаточность. Постэмболизационный син­дром обусловлен некрозом опухоли при успешной эм­болизации. Он развивается через несколько часов по­сле вмешательства и может длиться несколько суток. При исследовании эмболизированных тканей отмечают­ся отек и скопление газа. Тяжесть постэмболизационно­го синдрома определяется величиной участка некроза. Назначают анальгетики и антимикробные средства. По некоторым данным, тяжесть постэмболизационного синдрома уменьшается, если до эмболизации приме­няют глюкокортикоиды и антимикробные средства. Откладывать из-за постэмболизационного синдрома плановую операцию не следует.

Ангиомиолипома почки

Селективную эмболизацию с успехом используют и при ангиомиолипоме почки. Она позволяет быстро остано-

Глава 7. Эндоваскулярные вмешательства

вить кровотечение или предупредить его, сохранив нор­мальную почечную паренхиму. Плановая эмболизация с целью профилактики кровотечения особенно важна при множественных или двусторонних опухолях, на­пример при туберозном склерозе. Уменьшения опухоли, остановки или предупреждения кровотечения удается добиться в 85—90% случаев. Ангиомиолипому диагно­стируют с помощью КТ. Этот же метод применяют и для оценки эффективности эмболизации.

Методика эмболизации аналогична таковой при раке почки. Сначала выполняют аортографию, затем прово­дят селективную катетеризацию питающего опухоль со­суда. По нему вводят смесь чистого этанола и жирорас­творимого рентгеноконтрастного средства. Объем смеси определяется объемом опухоли. Смесь вводят до тех пор, пока в эмболизируемом сосуде не прекратится крово­ток. Чистый этанол удобен в применении, дешев, вызы­вает необратимую облитерацию сосудов. Рентгенокон-трастное средство помогает увидеть, где находится и как движется с кровью эмболизирующий материал, а после вмешательства остается в опухоли и позволяет судить об изменении ее размеров. При эмболизации проксималь­ных ветвей почечной артерии, когда велик риск попада­ния эмболизирующего материала в другие сосуды, ис­пользуют баллонный катетер. Осложнения те же, что после эмболизации при раке почки. Примерноу 10—15% больных наблюдается рецидив кровотечения, по поводу которого выполняют повторную эмболизацию.

Эндоваскулярная деструкция почки

К эндоваскулярной деструкции почки прибегают в ис­ключительных случаях — чтобы прекратить продукцию мочи и облегчить состояние у умирающих больных с мо­чевыми свищами, предотвратить избыточную потерю белка или избавить от тяжелой артериальной гиперто­нии. Нельзя забывать, что даже в терминальной стадии ХПН почки синтезируют витамин D и эритропоэтин. Кроме того, после эндоваскулярной деструкции почки частично утрачивается способность выводить воду. За­дача этого вмешательства — полностью прекратить кро­воснабжение почечной паренхимы, в том числе из до­полнительных источников. Эмболизирующий материал должен заполнить все артериальное русло почки, но не вызвать осложнений при попадании в вены. Техника вмешательства одинакова у взрослых, детей и больных, перенесших трансплантацию почки. Эндоваскулярная деструкция почки достаточно безопасна и в большинстве случаев эффективна.

На первом этапе выполняют аортографию, затем катетеризируют почечную артерию и проводят селек­тивную почечную артериографию. В сосуд вводят бал­лонный катетер и через него рентгеноконтрастное сред­ство. При контрастировании определяют объем эмбо­лизирующего материала. Оптимальным средством для эндоваскулярной деструкции почки является чистый этанол (его преимущества перечислены выше). Баллон

Рисунок 7.2. Эмболизация артериовенозного свища, развившегося после биопсии пересаженной почки (больной 14 лет с арте­риальной гипертонией, при аускультации над трансплантатом выслушивается сосудистый шум). А. Субтракционная тазовая ар-териограмма до эмболизации. Выявлены артериовенозный свищ пересаженной почки, образованный нижней сегментарной артерией, и расширение сообщающейся со свищом вены. Б. Субтракционная тазовая артериограмма во время эмболизации. Ви­зуализируется катетеризированная почечная артерия, катетер 3 F находится в нижней сегментарной артерии. Стрелкой показа­ны несколько спиралей, прекративших кровоток в свище. В. Субтракционная тазовая артериограмма после эмболизации. Кровоток в свище (показан прямой стрелкой) отсутствует, ишемия паренхимы нижнего полюса (показана изогнутой стрелкой) минимальна.

Глава 7. Эндоваскулярные вмешательства

раздувают, чтобы предотвратить рефлюкс эмболизи-рующего материала, и медленно вводят рассчитанный объем чистого этанола. Этанол, находящийся в катете­ре, аспирируют и выполняют ангиографию. Процедуру повторяют, пока кровоток в почке не прекратится пол­ностью.

У всех больных возникает постэмболизационный син­дром, который длится несколько суток, поэтому обя­зательно назначают антимикробные средства и аналь­гетики. Редкое, но опасное осложнение — случайная эмболизация надпочечниковой или других артерий. Из­бежать его позволяет применение баллонного катетера. Системное действие этанола неопасно. Частота ослож­нений и летальных исходов после эндоваскулярной де­струкции почки ниже, чем после нефрэктомии.

Варикоцеле

Варикоцеле и мужское бесплодие подробно описаны в гл. 46. Диагноз варикоцеле ставится при физикальном исследовании. По данным литературы, устранение ва­рикоцеле улучшает показатели исследования спермы и

повышает фертильность. Хирургическое вмешательство по поводу варикоцеле и эмболизация яичковой вены одинаково эффективны. Однако эмболизация лучше пе­реносится больными, менее травматична при двусторон­нем варикоцеле, позволяет быстрее вернуться к повсе­дневной жизни.

Вмешательство проводят под местной анестезией, в/в вводят транквилизаторы. Многие врачи предпочитают эмболизировать яичковую вену из трансъюгулярного доступа (обычно под контролем УЗ И), хотя можно ис­пользовать и бедренный. Катетер продвигают в левую яичковую вену (варикоцеле обычно локализуется слева) под контролем рентгеноскопии. Левая яичковая вена, как правило, впадает в почечную вену, правая — непо­средственно в нижнюю полую. Больного укладывают в положение Фаулера и контрастируют левую яичковую вену. Для варикоцеле характерны недостаточность вен лозовидного сплетения и заполнение коллатералей. Яичковую вену эмболизируют спиралями, начиная от уровня паховой связки и заканчивая на уровне почеч­ной вены. Процедуру проводят, пока не прекратится кровоток в яичковой вене и коллатеральных сосудах.

Рисунок 7.3. Предоперационная эмболизация при раке почки (больная 28 лет). А. Субтракционная селективная почечная арте-риограмма до эмболизации. Видны крупное обильно васкуляризованное объемное образование, занимающее почти всю правую почку, и опухолевый тромб в почечной вене. Б. Субтракционная селективная почечная артериограмма после эмболизации. По­сле эмболизации желатиновой губкой полностью отсутствует кровоток в опухоли и во всей почке. Контрастирован только ствол почечной артерии.

Глава 7. Эндоваскулярные вмешательства

При двустороннем варикоцеле одномоментно эмболи-зируют правую яичковую вену.

Частота рецидивов варикоцеле после эмболизации яичковой вены составляет 4%. Осложнения обычно не представляют опасности. Среди них следует отметить попадание рентгеноконтрастного средства в окружаю­щие ткани при перфорации вены, эмболизацию другого сосуда, спазм вен и гематому. В редких случаях наблю­даются аритмии и аллергия.

Хроническое нарушение кровообращения в венах таза

Хроническое нарушение кровообращения в венах таза является одной из причин хронической боли внизу жи­вота и характеризуется варикозным расширением яич­никовых вен. Все симптомы обычно усиливаются при переутомлении, перед менструацией и при длительном пребывании в положении стоя. У некоторых больных наблюдается варикозное расширение вен вульвы и ног. Причины заболевания разнообразны. Диагноз подтвер­ждается с помощью дуплексного УЗ И. Это же исследо­вание используют для оценки эффективности эмбо­лизации яичниковых вен. Она стойко уменьшает или устраняет все проявления хронического нарушения кровообращения в венах таза более чем у 70% боль­ных. У большинства эффект отмечается в течение пер­вых 2 нед после вмешательства. Яичниковую вену ка­тетеризируют бедренным доступом. Для эмболизации используют спирали или синтетический клей, которые вводят в сосуд на уровне входа в малый таз. Осложнения те же, что после эмболизации яичковых вен. На фер-тильность эмболизация яичниковых вен не влияет.

БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА И

УСТАНОВКА СТЕНТОВ

Атеросклероз и стеноз почечной артерии — частые при­чины ХПН, а стеноз почечной артерии, кроме того, — самая частая причина симптоматической артериальной гипертонии. Общепринятый метод лечения этой пато­логии — хирургический. Его эффективность превышает 70%. Однако в последние годы вместо открытых рекон­структивных вмешательств все чаще проводят эндова­скулярные — баллонную ангиопластику и установку стентов. Отбор больных с гемодинамически значимым стенозом проводят с помощью ряда исследований. Это сцинтиграфия почек после приема каптоприла, дуп­лексное УЗИ, КТ, МРТ и ангиография. Они же исполь­зуются для наблюдения после лечения. Достоинства и недостатки этих методов обсуждаются в гл. 6.

Стеноз может локализоваться в устье, стволе или вет­вях почечной артерии. Стеноз устья типичен для атеро-склеротического поражения почечной артерии, сужен­ный участок при этом расположен не дальше чем в 3 мм от аорты. Для фибромышечной дисплазии более харак­терно поражение ствола и ветвей почечной артерии. В

литературе приводятся разные данные об эффективно­сти баллонной ангиопластики при стенозе почечной артерии. Некоторые авторы указывают, что при атеро­склерозе почечной артерии она не превышает 35%. Одна­ко в большинстве других работ приводятся более обнаде­живающие результаты. После баллонной ангиопластики функция почек стабилизируется или улучшается более чем у 80% больных, а АД снижается или нормализуется у 63—70%. Наилучшие результаты баллонной ангиопла­стики наблюдаются при фибромышечной дисплазии по­чечной артерии. Это вмешательство оказывается эф­фективным примерно у 90% больных. В связи с этим баллонная ангиопластика считается методом выбора при этом заболевании.

Установку стента при стенозе почечной артерии при­нято считать резервной мерой. Ее проводят при неэф­фективности ангиопластики, расслаивании почечной артерии, остаточном стенозе более 30%, раннем повтор­ном стенозе и стенозе устья почечной артерии. Стент позволяет стабилизировать функцию почек у 38%, улуч­шить — у 27%, снизить АД — у 56% и нормализовать его — у 10% больных. Баллонную ангиопластику и уста­новку стента с успехом применяют при стенозе артерии пересаженной почки. По данным литературы, в сред­нем через 10,9 мес после установки стента повторный стеноз возникает у 16% больных, в более поздние сро­ки—у 20—30%. Повторные эндоваскулярные вмеша­тельства восстанавливают проходимость артерии более чем в 90% случаев.

Для баллонной ангиопластики и установки стента, как правило, используют бедренный доступ. Вмеша­тельство начинают с аортографии, затем проводят се­лективную почечную артериографию. При этом уточ­няют локализацию и степень стеноза, а также диаметр сосуда. При ХПН вместо йодсодержащих рентгенокон-трастных средств применяют гадолиний или углекис­лый газ. О гемодинамически значимом стенозе свиде­тельствуют сужение сосуда на 50% и более, постстеноти-ческая дилатация, развитая сеть коллатералей и градиент систолического АД на уровне стеноза более 20 мм рт. ст. Перед вмешательством назначают гепарин, через кате­тер в почечную артерию вводят вазодилататор, напри­мер нитроглицерин. Через суженный участок сначала проводят гибкий проводник. При выраженном стенозе может потребоваться предварительная дилатация бал­лоном малого диаметра. Чтобы стабилизировать поло­жение баллонного катетера и облегчить введение рент­геноконтрастного средства, в артерию устанавливают проводниковую трубку. Точность манипуляций посто­янно контролируют с помощью рентгеноскопии и вве­дения рентгеноконтрастного средства малыми порция­ми. После баллонной ангиопластики часто возникает небольшой надрыв интимы почечной артерии. При не­обходимости установки стента мы предпочитаем ис­пользовать стент Пальмаса. Он надевается на баллон­ный катетер и расправляется при раздувании баллона. Диаметр сосуда, в который устанавливают стент, дол-

Глава 7. Эндоваскулярные вмешательства

жен быть не менее 6 мм. Длина стента 10—20 мм. При стенозе устья почечной артерии стент должен выступать в просвет аорты на 1—2 мм (рис. 7.4).

Вмешательство считается успешным, если остаточный стеноз не превышает 30% и невысок градиент систоличе­ского АД на уровне стеноза. После вмешательства пока­заны антиагреганты (дипиридамол или аспирин) и на­блюдение. Частота осложнений после баллонной ан­гиопластики и установки стента в почечную артерию колеблется в широких пределах, при выполнении опыт­ным специалистом составляет 3—10%. Среди осложне­ний следует отметить гематому в месте пункции, ложную аневризму бедренной артерии, нефротоксическое дейст­вие рентгеноконтрастных средств, атероэмболию, сме­щение стента, расслаивание, тромбоз и разрыв почечной артерии. Описаны летальные исходы после баллонной ангиопластики и установки стента в почечную артерию.

НАПРАВЛЕННЫЙ ТРОМБОЛИЗИС

Направленный тромболизис широко применяют при тромбозе периферических сосудов. Сведения о его ис­пользовании при тромбозе почечной артерии и аортопо-чечного шунта немногочисленны. По данным некото­рых авторов, этот метод может применяться при остром тромбозе почечной артерии перед баллонной ангиопла­стикой, а также при острой тромбоэмболии почечной ар­терии.

Диагноз тромбоза почечной артерии устанавливают с помощью неинвазивных методов — дуплексного УЗИ, магнитно-резонансной или КТ-ангиографии, а затем подтверждают при ангиографии. Ангиографию прово­дят бедренным доступом, в тромбированный участок вводят катетер и через него струйно или капельно начи-

нают вводить тромболитики. Чаще всего применяют урокиназу. Разработаны разные схемы назначения это- I го препарата. Мы предпочитаем постоянную инфузию в средних дозах (150 000 ед/ч) в сочетании с назначе­нием гепарина (для предупреждения тромбоза вокруг катетера) и антимикробных средств. На всем протяже- | нии тромболизиса больного наблюдают в отделении реанимации. Особое внимание обращают на состоя­ние кожи (наличие гематом). Ангиографию повторяют через 12—24 ч после начала лечения. После того как проходимость сосуда восстанавливается, обычно стано­вится ясно, что причиной тромбоза явился стеноз по­чечной артерии. В этом случае прибегают к баллонной ангиопластике или установке стента.

Среди осложнений следует отметить кровотечение, ге­матому в месте пункции и инфекции. Кровотечение мо­жет быть массивным и потребовать переливания компо­нентов крови и отмены тромболитика. Риск осложнений напрямую зависит от длительности введения и дозы пре­парата. Аллергия к урокиназе наблюдается редко. Воз­можен озноб, который прекращается после в/в введе­ния петидина.

ЛИТЕРАТУРА

Agolini SF et al.: Arterial embolization is a rapid and effective techni­que for controlling pelvic fracture hemorrhage. J Trauma 1997; 43:395.

Blum U et al.: Treatment of ostial renal artery stenoses with vascular endoprostheses after unsuccessful balloon angioplasty. N Engl J Med 1997; 336:459.

Bonelli FS et al.: Renal artery angioplasty: Technical results and clini­cal outcome in 320 patients. Mayo Clin Proc 1995; 70:1041.

Borge MA et al.: Percutaneous renal ablation in children with end-stage renal disease. J Vase Interv Radiol 1992; 3:467.

Boyer L et al.: Percutaneous recanalization of recent renal artery occlusions: Report.of 10 cases. Cardiovasc Interv Radiol 1994; 17:258.

Рисунок 7.4. Установка стента при стенозе почечной артерии (больная 80 лет с артериальной гипертонией и атеросклеротиче-ским стенозом правой почечной артерии, одновременный прием трех гипотензивных средств оказался неэффективным). А. Аортограмма до установки стента. Визуализируется выраженное сужение устья правой почечной артерии. Б. Аортограмма по­сле установки стента Пальмаса длиной 20 мм. Стент расправлен до диаметра 6 мм и слегка выступает в просвет аорты. Почечная артерия проходима. После вмешательства АД снизилось.

Глава 7. Эндоваскулярные вмешательства

Capasso P et al.: Treatment of symptomatic pelvic varices by ovarian vein embolization. Cardiovasc Interv Radiol 1997; 20:107.

Golwyn DH Jr et al.: Percutaneous transcatheter renal ablation with absolute ethanol for uncontrolled hypertension or nephrotic syndrome: Results in 11 patients with end-stage renal disease. J Vase Interv Radiol 1997; 8:527.

Greco BA, Breyer JA: Atherosclerotic ischemic renal disease. Am J Kidney Dis 1997; 29:167.

Han YM et al.: Renal angiomyolipoma: Selective arterial emboliza­tion — effectiveness and changes in an-giomyogenic components in long-term follow-up. Radiology 1997; 204:65.

Lee W et al.: Renal angiomyolipoma: Embolotherapy with a mixture of alcohol and iodized oil. J Vase Interv Radiol 1998; 9:255.

Meglin AJ: Renal embolization. In: Sandhu J, Meglin AJ, Trerotola SO (eds): SCVIR Syllabus, vol. 7. Thoracic and Visceral Nonvascular Interventions/Genitourinary Interventions. Society of Cardiovascular and Interventional Radiology, 1997.

Morris CS et al.: Treatment of acute aortorenal bypass graft thrombosis by means of primary stent placement and adjunctive thrombolysis. J Vase Interv Radiol 1998; 9:961.

Palmaz JC. The current status of vascular intervention in ischemic nephropathy. J Vase Interv Radiol 1998; 9:539.

Park JH et al.: Transcatheter arterial embolization of unresectable renal cell carcinoma with a mixture of ethanol and iodized oil. Cardio­vasc Interv Radiol 1994; 17:323.

Perrini S et al.: Transcatheter embolization of biopsy related vascular in­jury in the transplanted kidney: Immediate and long-term outcome. J Vase Interv Radiol 1998; 9:1011.

Phadke RV et al.: Iatrogenic renal vascular injuries and their radio­logical management. Clin Radiol 1997; 52:119.

Reilly KJ, Shapiro MB, Haskal ZJ: Angiographic embolization of a penetrating traumatic renal arteriovenous fistula. J Trauma 1996; 41:763.

Saitoh H et al.: Long term results of ethanol embolization of renal cell carcinoma. Radiat Med 1997; 15:99.

Shlansky-Goldberg RDetal.: Percutaneous varicocele embolization versus surgical ligation for the treatment of infertility: Changes in semi­nal parameters and pregnancy outcomes. J Vase Interv Radiol 1997; 8:759.

Sierre SD et al.: Treatment of recurrent transplant renal artery stenosis with metallic stents. J Vase Interv Radiol 1998; 9:639.

Soulen NC et al.: Elective embolization for prevention of hemorrhage from renal angiomylipomas. J Vase Interv Radiol 1994; 5:587.

Steinbach F et al.: Long-term survival after surgical revascularization for atherosclerotic renal artery disease. J Urol 1997; 158:38.

Sun S, Lang EV. Bone metastases from renal cell carcinoma: Preope­rative embolization. J Vase Interv Radiol 1998; 9:263.

Tegtmeyer CJ et al.: Results and complications of angioplasty in fibro-muscular disease. Circulation 1991; 83(Suppl. I): 155.

Wallace SW et al.: Embolization of renal carcinoma. Experience with 100 patients. Radiology 1981; 138:563.