Лапароскопические операции 2 page

быть достаточной для манипуляций в операционном поле. Большинство инструментов имеет диаметр 5 или 10 мм и длину 35 см. В последнее время все шире при­меняют инструменты диаметром 2 мм.

Рисунок 9.12. Эндоскопический ультразвуковой датчик (7,5 М Гц) (В&К Medical Systems Inc., США).

Выход из брюшной полости

После завершения лапароскопической операции важно выйти из брюшной полости, не нанося дополнительной травмы. Все дополнительные троакары следует извле­кать под контролем лапароскопа. Если при этом воз­никнет кровотечение из передней брюшной стенки, его можно выявить и остановить, не прибегая к открытой операции. У взрослых все проколы размером 10 мм и бо­лее ушивают рассасывающимся шовным материалом, например полидиоксаноном 2/0, с помощью устройст­ва Картера—Томасона (Inlet Medical Inc., США) или аналогичного инструмента (рис. 9.13). Они прочно сши­вают апоневрозы, снижая тем самым риск послеопера­ционной грыжи. Особенно важно тщательное ушива­ние ран у детей. Перед ушиванием последнего прокола из брюшной полости удаляют углекислый газ. Кожные разрезы длиной более 10 мм ушивают внутрикожно рас­сасывающимся шовным материалом 4/0, изготовлен­ным из полигликолевой кислоты. Затем края разреза сводят стерильными полосками Стери-Стрипс. Поверх накладывают воздухопроницаемую стерильную повяз­ку, например Тегадерм.

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ПАТОЛОГИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Операции по поводу патологии яичек

Крипторхизм

Операция Фаулера—Стивенса. Как уже отмечалось выше, крипторхизм был одним из первых показаний к лапаро­скопии в урологии. В 1991 г. Д. Блум выполнил лапаро­скопическим доступом первый этап операции Фауле­ра—Стивенса, наложив скрепки Хульки на яичковые сосуды у больного крипторхизмом. Через полгода после развития коллатералей между яичковой артерией и арте­рией семявыносящего протока было проведено откры­тое низведение яичка в мошонку.

Лапароскопическая орхипексия. Впервые лапароскопи­ческую орхипексию выполнили Дж. Джордан и Б. Уинс-лоу в 1992 г. Позже предложенная ими методика была усовершенствована. Сейчас это операция выбора в тех случаях, когда яичко расположено в брюшной полости не далее 2,5 см от внутреннего пахового кольца. Лапаро­скопическая орхипексия выполняется с помощью не более 3 троакаров диаметром от 3 до 10 мм, которые ус­танавливают в гипогастрии. После того как найдено жизнеспособное яичко, на уровне внутреннего пахово­го кольца мобилизуют направляющую связку. Затем рассекают париетальную брюшину, мобилизуя яичко­вые сосуды и семявыносящий проток (рис. 9.14). Брю­шину между ними повреждать не следует. Яичко долж­но быть настолько подвижным, чтобы его можно было

Глава 9. Лапароскопические операции

Клапан для промывания (подходит для шприца Люэра) -

• Открыть для промывания и стерилизации

• Закрыть после стерилизации

Входные отверстия (определяют угол входа и выхода браншей, позволяя тем самым в большей или меньшей степени захватывать апоневрозы^

Выходные отверстия (не должны располагаться ниже париетальной брюшины)

А Б

Рисунок 9.13. Устройство Картера—Томасона (Inlet Medical Inc., США). А. Проводник для иглы с нитью. Б. Направитель.

свободно сместить на противоположную сторону таза, до контралатерального внутреннего пахового кольца. Затем под мясистой оболочкой тупым путем создают полость, в паховый канал вводят троакар диаметром 5— 10 мм и прокалывают им брюшину тотчас медиально от медиальной пупочной связки. Мочевой пузырь при этом должен быть пуст, после проведения троакара убе­ждаются, что он не поврежден. Яичко осторожно низво­дят в созданную полость в мошонке и там фиксируют. Осматривают яичковые сосуды (артерия должна пуль­сировать) и, если нужно, дополнительно мобилизуют их. Дефект в брюшине в области внутреннего пахового кольца закрывают клипсами, ушивают или оставляют открытым.

Лапароскопическая орхиэктомия. Эту операцию выпол­няют, когда при ревизии находят атрофированное яичко.

Установление пола при наружных половых органах промежуточного типа

Для этой цели наилучшим образом подходит диагно­стическая лапароскопия. Применение лапароскопа диа­метром 3 мм и инструментов диаметром 2 мм позволяет выполнить биопсию половых желез, причиняя мини­мальную травму.

Варикоцеле

Лапароскопическая перевязка яичковой вены. Эта одна из самых простых лапароскопических операций. Она ши­роко выполнялась в начале 1990-х гг. Сейчас к лапаро­скопической перевязке яичковой вены прибегают редко, так как существуют менее инвазивные и дорогостоящие вмешательства, например микрохирургическая перевяз­ка яичковой вены из подпахового доступа (по Мармару) или эмболизация. Однако следует учитывать, что не в ка­ждой больнице есть врачи, владеющие техникой эмболи­зации яичковых вен или микрохирургической техникой, необходимой при операции Мармара. Несомненны сле-

дующие преимущества лапароскопической перевяз: яичковой вены: 1) удобство при двустороннем варик целе, 2) минимальная боль после операции, 3) очень быстрое выздоровление, снижающее стоимость лече­ния, 4) сохранение целости семявыносящего протока, который может повреждаться при микрохирургических операциях из пахового или подпахового доступа, 5) воз­можность применения после неэффективной микро­хирургической операции или эмболизации, а также у больных, перенесших хирургическое лечение паховой грыжи.

Предоперационная подготовка. Больному рассказывают обо всех существующих методах лечения варикоцеле, об их преимуществах, о недостатках и возможных ослож­нениях, приводят данные о влиянии разных методовле-чения на фертильность. Подготовка кишечника не тре-

Рисунок 9.14. Лапароскопическая орхипексия. Левое яичко находится в брюшной полости. Пунктирными линиями обо­значены разрезы париетальной брюшины.

Глава 9. Лапароскопические операции

буется. Больного госпитализируют в день операции. С полуночи накануне операции он не должен ничего есть. При необходимости за 1 ч до операции вводят один из цефалоспоринов широкого спектра действия. Начинаю­щим хирургам рекомендуется заранее определить груп­пу крови и Rh-фактор больного и заготовить для него компоненты крови. Более опытным врачам это необя­зательно.

Оперативная техника. Под общей анестезией бреют нижнюю часть живота, начиная чуть выше пупка, и на­ружные половые органы, поскольку во время операции может понадобиться доступ к яичкам. Потягивание за яичко позволяет удостовериться в том, что перевязаны все ветви яичковой вены. Операционное поле обраба­тывают антисептиком. В мочевой пузырь устанавлива­ют катетер Фоли и соединяют его с мочеприемником. Назогастральный зонд требуется только в тех случаях, когда у анестезиолога возникли трудности при вводной анестезии или интубации трахеи.

Хирург обычно стоит у операционного стола справа (при левостороннем варикоцеле) и манипулирует инст­рументами. Ассистент следит за правильным положе­нием лапароскопа и удерживает троакары при введении и извлечении инструментов. Больного укладывают в по­ложение Тренделенбурга с наклоном 10°. Чуть ниже пуп­ка делают небольшой кожный разрез. Вводят в брюш­ную полость иглу Вереша, затем лапароскоп с углом наблюдения 5 или 10°. При левостороннем варикоцеле устанавливают два дополнительных троакара диамет­ром 3—5 мм в надлобковой и левой подвздошной облас­ти, при двустороннем — один дополнительный троакар в правой подвздошной области. Затем операционный стол поворачивают так, чтобы приподнять сторону, где предстоят манипуляции. При этом кишечные петли смещаются и открывают доступ к яичковым сосудам. Под прозрачной париетальной брюшиной обычно четко видно, как они входят во внутреннее паховое кольцо и как из него выходит семявыносящий проток (рис. 9.15). К внутреннему паховому кольцу или яичковым сосудам может быть подпаяна сигмовидная кишка. В этом слу­чае рассекают брюшину латерально от нее.

Париетальную брюшину рассекают изогнутыми нож­ницами латерально от яичковых сосудов и на 3 см кра-ниально от внутреннего пахового кольца. Разрез рас­ширяют в виде буквы Т медиально в направлении под­вздошных сосудов (рис. 9.16). Вскрыв забрюшинное пространство, изогнутым или прямым диссектором диаметром 2—5 мм отделяют яичковые сосуды от под-вздошно-поясничной мышцы. Затем выделяют ветви яичковой вены, накладывают на них клипсы и пересе­кают. Яичковая артерия обычно располагается сзади и медиально от вен. Следует помнить, что вариантом нор­мы является наличие двух яичковых артерий. Чтобы найти яичковую артерию, можно сделать следующее. При подозрении на спазм артерии на нее капают 1% раствор лидокаина или папаверина, после чего пульса­ция обычно восстанавливается. Можно ввести через

Рисунок 9.15. Лапароскопическая перевязка яичковой вены. Под париетальной брюшиной видны левые яичковые сосуды.

троакар диаметром 5 мм ультразвуковой датчик и вы­полнить допплеровское исследование.

После пересечения всех вен потягивают за яичко, что­бы удостовериться, что единственный сосуд, оставшийся неперевязанным, — это яичковая артерия. Убеждаются в целости семявыносящего протока. Во время операции не следует слишком удаляться от яичковых сосудов как в медиальном, так и в латеральном направлении, посколь­ку медиально расположены наружные подвздошные со-

Рисунок 9.16. Лапароскопическая перевязка яичковой вены. Т-образный разрез париетальной брюшины для доступа к яич­ковым сосудам.

Глава 9. Лапароскопические операции

суды, а латерально проходят волокна бедренно-полового нерва (их можно повредить при электрокоагуляции или смещении тканей). Убеждаются в отсутствии кровотече­ния и повреждения внутренних органов, затем удаляют лапароскоп и основной троакар. Катетер Фоли удаляют при выводе больного из анестезии. Послеоперационный период. Больного обычно выписы­вают в день операции. Ему рекомендуют вернуться к привычному образу жизни, как только позволит само­чувствие, не уточняя сроки. Выписывают наркотиче­ские анальгетики (например, кодеин) и рекомендуют принимать их по мере необходимости. Исследование спермы повторяют через 6 и 12 мес после операции. Не­которые больные отмечают онемение кожи передних отделов бедра. Чувствительность обычно восстанавли­вается самостоятельно через несколько недель. Результаты. Лапароскопическая перевязка яичковой вены — лишь один из методов лечения варикоцеле. По улучшению показателей исследования спермы и повы­шению фертильности ее эффективность сравнима с дру­гими методами. Однако рецидивы варикоцеле после лапароскопической операции бывают реже, чем после открытого вмешательства или эмболизации.

Злокачественные опухоли

Лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия. За

последние 25 лет тактика лечения злокачественных опу­холей яичка существенно изменилась. В основном это произошло благодаря разработке новых высокоэффек­тивных схем химиотерапии, которые значительно повы­сили 5-летнюю общую и безрицидивную выживаемость при всех формах герминогенных опухолей. По этой же причине стандартная забрюшинная лимфаденэктомия стала играть не столь важную роль в лечении несеми-номных герминогенных опухолей яичка и ее место по­степенно занимает щадящая методика, подразумеваю­щая сохранение поясничных внутренностных нервов. При правильном отборе больных она снижает частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, в том числе ретроградной эякуляции и бесплодия.

При высокодифференцированных несеминомных гер­миногенных опухолях яичка I стадии и нормальном уровне а-фетопротеина и р-субъединицы ХГ в сыворот­ке можно ограничиться орхифуникулэктомией. Наблю­дение проводят по определенному плану при условии, что больной не пропускает посещения врача. Частота ре­цидивов при этой тактике ведения составляет 25—30%. При возникновении рецидива более чем в 90% случаев эффективна полихимиотерапия, последующий безреци­дивный период при этом превышает 5 лет. Однако 10% больных, у которых полихимиотерапия неэффективна, погибают. При семиноме I стадии и небольших опухолях II стадии 5-летняя выживаемость после комбинирован­ного лечения, включающего операцию и адъювантную лучевую терапию, превышает 90%. При герминогенных опухолях яичка ИВ—III клинических стадий независимо от гистологического типа на первом этапе проводят ор-

хифуникулэктомию и полихимиотерапию. После нем части больных при КТ визуализируются остаточные опш холи в забрюшинном пространстве. Они подлежат удалее нию, так как могут содержать жизнеспособные опухежв вые клетки. Эти операции очень сложны из-за спаечном процесса и изменения тканей после химиотерапии.

Современным принципам лечения злокачественным опухолей яичка отвечает лапароскопическая забрюшин-1 ная лимфаденэктомия. Она представляет собой альтер* нативу открытому вмешательству, позволяет уточнить стадию при несеминомных герминогенных опухолях I клинической стадии. Лечебная роль этой операции не j известна, так как всем больным, у которых в удаленных лимфоузлах обнаруживают метастазы, проводят поли­химиотерапию. В настоящее время изучают, можно ля выполнять лапароскопическую забрюшинную лимфа-денэктомию при остаточных опухолях.

Впервые лапароскопическую забрюшинную лимфа-денэктомию выполнили Д. Руксталис и Дж. Чодак в I 1992 г. Лапароскопическая забрюшинная лимфаденэк-| томия знаменует собой прогресс в эндоскопической хи­рургии, поскольку подразумевает технически сложную мобилизацию тканей, расположенных вблизи от круп­ных сосудов и их ветвей. Операции такого типа дли- < тельны и дороги. В клиниках, где их техника освоена, можно оценить все преимущества лапароскопических вмешательств по сравнению с открытыми. Это менее интенсивная боль, а значит, и меньшая потребность в наркотических анальгетиках после операции, менее продолжительные госпитализация и период нетрудо­способности. Очень привлекательны и косметические результаты лапароскопических операций. Тем не менее планировать лапароскопическую забрюшинную лим-фаденэктомию при злокачественной опухоли яичка можно, только будучи полностью уверенным, что она с такой же вероятностью излечит больного, как и откры­тая операция. Эти соображения справедливы в отно­шении всех лапароскопических операций. Показания к лапароскопической забрюшинной лимфаденэктомии перечислены в табл. 9.2. В идеале для этой операции следует отбирать худых больных без сопутствующих за­болеваний. Диагноз несеминомной герминогенной опу-

Таблица 9.2. Показания к эндоскопической забрю­шинной лимфаденэктомии

Несеминомные герминогенные опухоли яичка I клинической стадии

Нормальные уровни опухолевых маркеров в сыворотке Отсутствие показаний к адъювантной терапии Отсутствие абсолютных противопоказаний к лапароскопиче­ской операции (при наличии относительных противопоказа­ний — вопрос об операции решается индивидуально) Наличие остаточных опухолей в забрюшинном пространстве после химиотерапии при нормальных уровнях опухолевых маркеров в сыворотке (показания к операции определяют индивидуально)

Глава 9. Лапароскопические операции

холи яичка должен быть верифицирован при орхифуни-кулэктомии, уровни опухолевых маркеров в сыворотке должны быть в норме, при КТ живота, таза и грудной клетки должны отсутствовать метастазы (I клиническая стадия). В принципе, лапароскопическая операция по­вторяет этапы открытой забрюшинной лимфаденэкто-мии по Донахью. При этом поясничные внутренностные нервы специально не выделяют, ограничивая манипуля­ции на предаортальных лимфоузлах дистально нижней брыжеечной артерией.

Предоперационная подготовка. Получают согласие боль­ного на операцию. За сутки до вмешательства назнача­ют внутрь полиэтиленгликоль/электролиты (примерно 4 л), до полуночи разрешают только питье. Больного госпитализируют в день операции. Непосредственно перед ней в/в вводят антибиотики широкого спектра действия, на ноги надевают приспособления для пере­межающейся пневматической компрессии. Оперативная техника. Операцию проводят под общей анестезией (закись азота не используют). Основные эта­пы выполняют в полубоковом положении больного под углом 60° (приподнята сторона, на которой проводят вмешательство). Под руки и ноги подкладывают вали­ки. Устанавливают орогастральный зонд, катетеризи­руют вену и артерию. Начинающим хирургам лучше катетеризировать мочеточник на стороне поражения катетером с открытым кончиком 6 F. Его вводят с по­мощью гибкого цистоскопа по сверхжесткому гибкому проводнику Амплаца и фиксируют с помощью катетера Фоли 16 F. Манипулируя мочеточниковым катетером, можно быстро найти мочеточник и избежать его травмы при выделении лимфоузлов. Опытные врачи пользуют­ся этим приемом только в тех случаях, когда больной тучный или перенес операции на забрюшинном про­странстве. Пневмоперитонеум накладывают с помо­щью иглы Вереша на стороне операции на два пальца ниже реберной дуги по среднеключичной линии. Газ нагнетают, пока давление не достигнет 20 мм рт. ст., за­тем осторожно вводят троакар диаметром 10—11 мм и лапароскоп диаметром 10 мм с углом наблюдения 30°. Вводят еще три дополнительных троакара диаметром 10-11 мм (рис. 9.17). Над пупком вводят 5-й троакар для ретрактора, с помощью которого отводят кишечные петли. Все троакары фиксируют к коже шелковыми ли­гатурами 2/0, затем снижают внутрибрюшное давление до 15 мм рт. ст.

После того как установлены все троакары, операци­онный стол поворачивают, приподнимая ту сторону, где предстоит операция. Больной должен лежать почти на боку. Лапароскоп вводят через троакар в области пупка. Инструментами, введенными через троакары, расположенные по среднеключичной линии, мобили­зуют ободочную кишку вдоль бокового канала. Разрез брюшины продлевают, обходя правый или левый изгиб ободочной кишки вдоль нижнего края печени (или со­ответственно селезенки), по направлению к срединной линии. Таким образом создается свободный доступ к

аорте, нижней полой вене, почечным сосудам и тканям, расположенным между аортой и нижней полой веной. У худых больных под действием силы тяжести кишечные петли смещаются вниз, открывая операционное поле, у тучных это происходит не всегда. Войдя в забрюшинное пространство, находят внутреннее паховое кольцо. Вы­деляют культю яичковых сосудов. При этом ориенти­руются на лигатуру из нерассасывающегося шовного материала. Затем яичковые сосуды мобилизуют в про­ксимальном направлении. Справа мобилизацию прово­дят до нижней полой вены, слева до почечной вены или аорты ниже почечных сосудов. Обязательно находят проксимальную часть мочеточника, с которой перекре­щиваются яичковые сосуды. Следует помнить, что гру­бые манипуляции на яичковых венах могут привести к их отрыву от нижней полой или левой почечной вены. На яичковую вену (или вены, если их несколько) накла­дывают две клипсы у места впадения в нижнюю полую или левую почечную вену. Клипсы на яичковую арте­рию накладывают как можно ближе к аорте. После это­го через троакар целиком извлекают яичковые сосуды. Как уже было сказано, лапароскопическая забрюшин-ная лимфаденэктомия повторяет открытую операцию по Донахью. Справа удаляют все лимфоузлы, расположен­ные между правым мочеточником латерально и сосудами правой почки проксимально. Медиально захватывают предаортальные лимфоузлы. Дистально зона вмешатель­ства ограничивается бифуркаций правой общей под­вздошной артерии, по передней поверхности аорты — нижней брыжеечной артерией. Слева удаляют все лим­фоузлы, лежащие между левым мочеточником латераль­но и сосудами левой почки проксимально. По передней

Глава 9. Лапароскопические операции

поверхности аорты зона вмешательства ограничена кау-дально нижней брыжеечной артерией, по латеральной поверхности аорты и левой общей подвздошной артерии она продолжается до бифуркации последней. Медиально удаляют предкавальные лимфоузлы.

Лимфоузлы вместе с жировой клетчаткой удаляют единым блоком с помощью ложечных щипцов диамет­ром 10 мм, извлекают через троакар диаметром 10—11 мм и направляют на срочное гистологическое исследова­ние. Особенно осторожно следует проводить манипу­ляции между нижней полой веной и аортой, так как здесь проходят многочисленные мелкие ветви этих со­судов. Чтобы полностью удалить все лимфоузлы, не­редко приходится накладывать клипсы на 2—3 пояс­ничные артерии и вены. После удаления лимфоузлов обнажаются мягкие ткани, окружающие позвоночник (рис. 9.18). По возможности, но не в ущерб радикаль­ности, сохраняют обнаруженные в жировой клетчатке мелкие нервы. Заключительный этап операции — кон­троль гемостаза и ушивание. Если при срочном гисто­логическом исследовании лимфоузлов обнаружено об­ширное метастатическое поражение, мы рекомендуем перейти к открытой забрюшинной лимфаденэктомии, поскольку это, возможно, более радикальная опера­ция. Однако пока с такими случаями мы не сталкива­лись. Показания к химиотерапии определяют по ре­зультатам планового гистологического исследования. Лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия по-слехимио- или лучевой терапии. Лечение герминогенных опухолей IIВ—III клинических стадий начинают с орхи-фуникулэктомии и 3—4 курсов полихимиотерапии. Ес­ли после химиотерапии в забрюшинном пространстве обнаруживают остаточные или новые объемные обра­зования, а уровни опухолевых маркеров в пределах нор­мы, с диагностической и лечебной целью выполняют забрюшинную лимфаденэктомию. При выявлении зре-

лой тератомы или некроза прогноз благоприятный. При обнаружении опухолевых клеток продолжают химиоте­рапию. Как известно, выполнять забрюшинную лимфа­денэктомию — открытую или лапароскопическую — по­сле химио- или лучевой терапии достаточно трудно. Это объясняется спаечным процессом и изменениями тка­ней после лечения. Положение несколько упрощается [ тем, что после химио- или лучевой терапии обычно уда­ляют только остаточные опухоли, а не все лимфоузлы. ^! Выполнить последнее лапароскопическим доступом, а также удалить таким образом остаточные опухоли, рас- 1 положенные выше почечных сосудов, технически слож- 1 но, а зачастую и просто невозможно. Следует взвесить I все «за» и «против», планируя лапароскопическую one- ] рацию в таких случаях.

Послеоперационный период. Преимущества лапароско­пического доступа проявляются сразу после пробужде-ния больного. Боль в местах введения троакаров обычно стихает в течение суток. Ни одному из наших больных не потребовалось длительное в/в введение наркотиче­ских анальгетиков. Парез кишечника исчезает быстро, поэтому большинству больных разрешают пить в пер­вые 24 ч после операции. Выписывают больных обычно на 2—4-е сутки, трудоспособность восстанавливается на 10—20-е сутки.

Результаты. Исследования результатов лапароскопи­ческой забрюшинной лимфаденэктомии при несеми-номных герминогенных опухолях яичка I стадии не­многочисленны (табл. 9.3). Эта операция довольно дли­тельная и занимает от 240 до 558 мин (в среднем 355 мин), что подтверждает техническую сложность вмешательст­ва и тот факт, что по мере накопления опыта его длитель­ность заметно сокращается. Согласно сводным данным разных авторов, лапароскопическую забрюшинную лим­фаденэктомию удается выполнить в 93% случаев. При этом метастазы в лимфоузлы обнаруживают у 18% боль­ных. Рецидивов и метастазов в местах введения троакаров не отмечено. Частота осложнений составляет 20—25%. Большинство из них наблюдается и при открытых опера­циях. Однако осложнениям лапароскопических опера­ций придают большее значение, поскольку эти вмеша­тельства считаются менее инвазивными, чем открытые. На сегодняшний день завершено единственное, хотя и ретроспективное, исследование, в котором убедительно доказано, что преимущества лапароскопической забрю­шинной лимфаденэктомии по сравнению с открытой за­ключаются в более благоприятном течении послеопера­ционного периода. Это же исследование показало, что лапароскопические операции длительнее открытых, но по мере накопления опыта это различие стирается.

Таким образом, лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия может проводиться при несемином-ных герминогенных опухолях яичка I стадии. Лапаро­скопическая забрюшинная лимфаденэктомия по поводу остаточных опухолей — технически очень сложная опе­рация, поэтому может выполняться только в клиниках, где накоплен большой опыт таких вмешательств.

Таблица 9.3. Результаты эндоскопической забрюшинной лимфад енэктомии при несем ином ных герминогенных опухолях яич ка