Для студентов 5 – 6 курсов лечебного факультета

Учебное пособие по гематологии

Москва, 2002.

Анемия, или малокровие, представляет собой клинический синдром, связанный с уменьшением общего количества гемоглобина или эритроцитарной массы.

Анемия может быть результатом как первичного нарушения продукции эритроцитов, так и их ускоренного разрушения или потери крови. Клинические проявления зависят от степени анемизации и быстроты развития заболевания. У пациентов со слабо выраженной анемией клиническая симптоматика часто отсутствует. При быстром развитии анемии из-за недостаточной адекватности компенсаторных механизмов клинические проявления более выраженные, чем при заболевании той же степени тяжести, но развившемся постепенно.

Классификация анемий включает оценку диаметра (размера) эритроцитов и содержания гемоглобина в них, а также регенераторной способности костного мозга.

В периферической крови, помимо содержания эритроцитов, гемоглобина, величины гематокрита и цветового показателя, оценивают следующие параметры эритроцитов:

· Средний диаметр эритроцита (MCD – mean corpuscilar diameter) – определяется по результатам эритроцитометрии (норма от 5,5 до 8,8 мкм);

· Средний объем эритроцита (MCV – mean corpuscular volume) – оценивается непосредственно с помощью автоматического цитометра или путем деления величины гематокрита на число эритроцитов в 1 мкл (норма от 75 до 95 мкм³);

· Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH – mean corpuscular hemoglobin) – содержание гемоглобина (в граммах) делят на число эритроцитов (в миллионах) в том же объеме (норма 24 – 33 пг), отражает гипо-, нормо- или гиперхромию;

· Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC – mean corpuscular hemoglobin concentration) – содержание гемоглобина делят на гематокрит (норма 32 – 38%), отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином (абсолютную гипо-, нормо- или гиперхромию);

· Содержание ретикулоцитов (норма 0,1 – 1%), а также корригированное число ретикулоцитов – расчитывается как умножение процентного содержания ретикулоцитов на отношение гематокрита пациента к гематокриту в норме. Также подсчитывают абсолютное число ретикулоцитов, которое вычисляется путем умножения числа эритроцитов на процент ретикулоцитов и деления на 100 (норма от 50000 до 60000 в мкл).

· Позатель анизоцитоза (RDW) – норма 12 – 15 %.

В зависимости от размеров эритроцитов анемии делят на микроцитарные (средний объем эритроцита менее 75 мкм³), нормоцитарные (средний объем эритроцита от 75 до 95 мкм³), макроцитарные (средний объем эритроцита более 100 мкм³), мегалоцитарные (средний объем эритроцита более 125 мкм³ ).

В зависимости от содержания ретикулоцитов, отражающего реакцию костного мозга на стимуляцию эритропоэтином, анемии подразделяют на гипо-, нормо- и гиперрегенераторные. В зависимости от величины цветового показателя (содержания, концентрации гемоглобина в эритроцитах) анемии делят на гипо-, нормо- и гиперхромные.

Классификация анемий представлена в таблицах 1 и 2 приложения.

В данном пособии будут рассмотрены железодефицитная анемия, В₁₂ – и фолиеводефицитные анемии, апластические и аутоиммунные гемолитические анемии.

Железодефицитная анемия.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – это анемия, обусловленная дефицитом железа в сыворотке крови, костном мозге, депо и характеризующаяся микроцитозом и гипохромией эритроцитов.

Обмен железа.

Почти все железо в организме человека, входит в состав белков и ферментов. Можно выделить две его основные формы: гемовое и негемовое. Гем входит в состав гемоголобина, миоглобина, цитохромов, ферментов каталазы и лактопероксидазы. В негемовой форме железо содержится в ферритине, гемосидерине, трансферрине, в ферментах акотиназе, ксантиноксидазе и др. Среднее содержание железа в организме взрослого человека – 3-4 грамма (40-50 мг железа на кг массы тела). Железо в виде свободного иона очень токсично для клеток, поэтому оно всегда находится в связанном состоянии и/или защищено белковой оболочкой. Большая часть общего количества железа входит в состав эритроцитов в связанном с гемоглобином виде (около 2000 мг). Еще 400 мг железа находится в активном состоянии в миоглобине и различных ферментах. Это функциональное железо составляет примерно 75% от всего запаса железа в организме.

Всего за сутки из пищи всасывается 1,5 – 2,5 мг железа. Процесс всасывания железа происходит в проксимальном отделе тонкого кишечника, причем наиболее интенсивно – в энтероцитах двенадцатиперстной кишки. Эти клетки дифференцируются из полипотентных клеток – предшественников, которые находятся внутри крипт тонкого кишечника и в последующем мигрируют на ворсинки. Мембрана энтероцита осуществляет транспорт гемового и закисного (двухвалентного) железа в клетки. Закисное железо из пищи всасывается при низком рН желудочного сока с помощью двухвалентного транспортера металла (ДТМ-1), который транспортирует и другие двухвалентные металлы (марганец, кобальт, медь, цинк, кадмий, свинец) из просвета кишечника в клетку. Гемовое железо всасывается другим путем, однако механизмы его транспорта внутрь энтероцита до конца не изучены. Внутри энтероцита железо депонируется в форме ферритина или переносится через базолатеральную мембрану и достигает плазмы, где вступает в связь с транспортным белком – трансферрином (ТФ). Сывороточный ТФ является источником железа для всех соматических клеток. Так как связь железа с ТФ прочная и этот комплекс не входит в клетку пассивно, для доставки железа в клетку используется трансмембранный белок – ТФ-Р. Его содержание отражает потребности клетки в поглощении железа. Повышенный синтез ТФ-Р эритроидными клетками наблюдается в условиях усиленного эритропоэза, а также если костный мозг недостаточно снабжается железом. Ферритин энтероцитов удаляется (отшелушивается) из ЖКТ вместе со старыми клетками.

Ферритин – это водорастворимое соединение, служащее резервуаром для железа. Любое количество железа, которое является излишним для немедленной утилизации, депонируется в молекулах ферритина или в его агрегированной форме – гемосидерине. Большая часть резерва железа содержится в клетках макрофагально-моноцитарной системы, особенно в печени, селезенки, костном мозге, скелетных мышцах. Железо может быть мобилизовано из депо и распределено через плазменный ТФ повсюду, где это необходимо. Циркулирующее количество сывороточного ферритина (СФ) находится в прямой корреляции с общим резервом железа в организме. Нормальный диапазон СФ у здоровых людей составляет от 15 до 300 мкг/л. У пациентов с дефицитом железа концентрация СФ становится меньше 12 мкг/л. Распределение железа в организме представлено в таблице 3 приложения.

Всасывание железа регулируется несколькими путями:

· количеством железа, поступающего с пищей (алиментарный фактор),

· общим содержанием железа в организме (депо-регулятор),

· активностью эритропоэза в костном мозгу (эритроидный регулятор).

Причины дефицита железа:

1. Повышенная потребность организма в железе (беременность, роды, лактация, недоношенность, период полового созревания, у больных с В₁₂-дефицитной анемией на фоне лечения витамином В₁₂, интенсивные занятия спортом).

2. Алиментарный дефицит железа (у строгих вегетарианцев, у лиц с низким социально-экономическим уровнем жизни, у больных с неврогенной и психической анорексией).

3. Хронические кровопотери (кровотечения из желудочно-кишечного тракта и дивертикулов, диафрагмальная грыжа, почечные кровотечения, идиопатический гемосидероз легких, мено-метроррагии).

4. Снижение всасывания железа (синдром мальабсорбции, воспалительные заболевания ЖКТ, ахлоргидрия, гастрэктомия).

5. Нарушения транспорта железа (врожденная гипо- и атрансферринемия, гипопротеинемии различного генеза: нефротический синдром, цирроз печени и др.).