Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является грозным осложнением СПГ и нередко бывает причиной летального исхода. Диагностика и лечебная тактика при остром кровотечении - актуальная проблема экстренной детской хирургии.

Причиной разрыва варикозных вен и возникновения кровотечения является сочетание трёх факторов: гипертонический криз в портальной системе, эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка и пищевода под воздействием кислотно-пептического фактора, нарушение свёртывающей системы крови. Большинство клиницистов считают, что при геморрагии главным является гипертонический криз в воротной вене.

Клинически проявляется тем, что за 1-2 дня до явный признаков кровотечения состояние ребёнка ухудшается.Появляется слабость, недомогание, нередко боли в эпигастральной области, тошнота, иногда жидкий стул. Повышается температура тела. Эта своеобразная продрома заболевания расценивается педиатрами как ОРВИ. Далее наступает резкое ухудшение: усиливается слабость, появляется бледность кожи и слизистых оболочек, жажда, сухость во рту. У больных циррозом (реже при подпечёночной форме СПГ) появляется иктеричность склер. Нарастает тахикардия, снижается наполнение и напряжение пульса, падает артериальное давление. Постепенно развёртывается картина геморрагического шока.

Абсолютным симптомом кровотечения является рвота кровью или «кофейной гущей».Через несколько часов после начала кровотечения появляется дёгтеобразный стул. При профузном кровотечении стул в виде «малинового желе» может появиться в течение ближайших 30-40мин.Это зависит от скорости поступления крови в кишечник.

У больных циррозом печени через несколько часов от начала кровотечения могут появиться признаки печёночной недостаточности.

Диагностика кровотечений из ВРВП при описанной картине проста. Однако при первых кровотечениях на фоне”полного здоровья” диагноз может быть затруднён. Хирург не всегда может опереться на данные анамнеза. Большое значение приобретает оценка косвенных симптомов СПГ: расширенная венозная сеть на передней брюшной и грудной стенке, увеличение селезёнки. Внимательное изучение клинических проявлений, характера каловых и рвотных масс позволяет с достаточной уверенностью отвергнуть другие заболевания (инвагинация кишечника, дивертикул Меккеля, язвенная болезнь).

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) окончательно позволяет выявить источник кровотечения в пищеводе, желудке или 12-перстной кишке, установить его интенсивность, наличие продолжающегося кровотечения или остановившегося. При невозможности выполнить ФЭГДС по каким-то причинам используется простой приём - введение в желудок зонда с последующим промыванием, эвакуацией и осмотром содержимого. Этим приёмом можно определить - продолжается кровотечение, или оно уже остановилось.

Выбор метода лечения определяется продолжительностью и интенсивностью кровотечения, количеством предшествующих эпизодов кровотечений, общим состоянием, характером основного и сопутствущего заболеваний. В любом случае следует начинать с энергичных попыток консервативной остановки кровотечения. Это может привести к временному или окончательному гемостазу или служить мерой интенсивной предоперационной подготовки.

Все больные с кровотечением из ВРВП требуют немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Если в данной больнице отсутствуют специалисты по лечению больных с подобной патологией, больные должны переправляться в центр с соответствующими возможностями сразу же после достижения временной остановки кровотечения. В последующем может потребоваться широкий спектр комплексной терапии.

В нашей клинике при острых кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка проводятся следующие мероприятия.

Режим строгий постельный в отделении реанимации. Прекращается энтеральное питание. В желудок вводится зонд, через который осуществляется местная гемостатическая терапия: промывание ледяным раствором аминокапроновой кислоты, физиологическим раствором, 4% раствором соды. С гемостатической целью местно эффективно использование смеси Уманского (100,0 воды, 10 г сухого тромбина, 200мг аминокапроновой кислоты). Смесь следует вводить в назогастральный зонд по 20,0 каждые 10-15 мин до остановки кровотечения. Хороший эффект даёт промывание желудка сосудосуживающими препаратами (норадреналин, мезатон). Для борьбы с повышенным местным фибринолизом кроме аминокапроновой кислоты эффективно введение в желудок охлаждённого раствора контрикала или трасилола.

Параллельно вышеперечисленным мероприятиям проводится инфузионная терапия в магистральную вену. В её задачу входит коррекция гиповолемии, предупреждение патологического фибринолиза, парентеральное питание. Несмотря на продолжающееся кровотечение, объём инфузионной терапии сокращается на 50% суточной потребности. Причём, полностью исключаются препараты, способные улучшить реологические свойства крови. Больному переливаем эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму. Из синтетических волемических препаратов можно использовать только полиглюкин.

Учитывая нарушения в системе свёртывания крови, парентерально вводим викасол, дицинон (этамзилат), 10% раствор хлорида кальция, 5% раствор аминокапроновой кислоты в возрастных дозировках. Для профилактики ДВС-синдрома эффективно использование ингибиторов протеаз парентерально.

Переливание эритроцитарной массы и плазмы показано до тех пор, пока артериальное давление не стабилизируется на уровне не ниже 90\50 мм.рт.ст. Добиваться более высокого подъёма давления нецелесообразно из-за угрозы рецидива кровотечения. В динамике необходимо поддерживать гемоглобин на уровне 60-80 г/л при гематокрите О,3-0,4.

Эффективность инфузионной терапии следует оценивать по стабильности артериального давления, ЦВД, стабильности пульса, показателей гемоглобина и гематокрита крови, диурезу.

Снижение уровня портального давления достигается введением питуитрина или окситоцина 1-5 ЕД в 100-200мл 5% раствора глюкозы в течение 20-30мин. При необходимости эта процедура должна быть повторена через 4 часа до остановки кровотечения.

Ещё более эффективно снижает портальное давление соматостатин (октреотид). Его вводят внутривенно сначала одномоментно 50мкг, затем по 20-25мкг/час до остановки кровотечения.

Важной составной частью консервативной терапии является глубокая седативная терапия способная исключить беспокойство ребёнка. Для профилактики эндогенной интоксикации каждые 6 часов должна выполняться очистительная клизма. Тщательная и регулярная санация носоглотки и трахеобронхиального дерева предупреждает развитие аспирационной пневмонии.

Применение пищеводного зонда-обтуратора возможно в качестве как самостоятельного метода гемостаза, так и для временной остановки ПК перед оперативным пособием (см рисунок № 10).

Длительность нахождения зонда в пищеводе должна быть не более 24-48 часов. При удалении зонда не редки рецидивы кровотечения. В нашей клинике зонд Блейкмора использовался эффективно для временной остановки кровотечения перед проведением эндоскопического склерозирования вен пищевода или же с целью предоперационной подготовки, когда консервативная гемостатическая терапия была не эффективна.

Рисунок № 10. Схема применения пищеводного зонда-обтуратора Блейкмора

Нами разработана и эффективно применяется следующая тактика экстренных лечебных мероприятий при острых кровотечениях портального генеза, которая включает последовательное дифференцированное использование медикаментозной терапии, эндосклерозирования и при необходимости оперативного лечения.

Комплексную медикаментозную терапию и эндоскопическое склерозирование ВРВП при СПГ по описанной выше методике в клинике детской хирургии Кубанской Государственной медицинской академии на базе Детской краевой больницы начали применять с 1997 года. Именно с этого времени мы редко оперируем детей с СПГ по экстренным показаниям. У 58 больных, которым проводится профилактическое ЭС ни разу не возникало кровотечение, у всех имеется положительная динамика варикоза вен вплоть до купирования варикозного расширения вен пищевода, значительно улучшились общее состояние и лабораторные показатели. Дети посещают детский сад, школу и, таким образом, выполнен главный современный принцип лечения детей с синдромом портальной гипертензии – полная социальная адаптация.