Прфилактика синдрома портальной гипертензии и его осложнений у детей

В последнее время отмечается увеличение количества детей с СПГ, что обусловлено как ростом самой заболеваемости, так и появлением новых методов диагностики (прежде всего эндоскопических и ультразвуковых).

В лечебных учреждениях районного и поликлинического уровня существуют дефекты по первичному выявлению больных с портальной гипертензией. Это подтверждается тем, что большая часть больных поступает в клинику детской хирургии с пищеводным кровотечением, которое было первым проявлением заболевания. И лишь незначительная часть детей с данной патологией направляется в клинику до развития осложнений заболевания.

Существенным моментом данной проблемы является недостаточное внимание врачей-педиатров к первичной профилактике заболеваемости портальной гипертензией, которая возможна уже с периода новорождённости. Это касается катетеризации пупочной вены, показания к которой необоснованно расширены.

Известно, что у детей преобладает подпечёночная форма СПГ, составляющая по данным литературы около 93 %. Она обусловлена препятствием кровотоку на уровне воротной вены. В этих случаях выявляется кавернозная трансформация воротной вены, обусловленная перенесённым тромбозом, флебитом или врождённым пороком её развития. Из обследованных нами 91 человека с СПГ у 82 выявлена подпечёночная форма (90 %). Из них у 51 человека (62 %) установлен факт катетеризации пупочной вены в периоде новорождённости как причина поражения воротной вены.

Анатомическая идея катетеризации пупочной вены у новорождённых связана с прохождением катетера через пупочную вену и далее через венозный (Аранциев) проток в нижнюю полую вену (см. рисунок № 11). За счёт чего обеспечивается центральный венозный доступ. Однако при несоблюдении техники катетеризации катетер может сворачиваться и локализоваться в воротной вене или её долевых ветвях (чаще левой).

Рисунок № 11. Анатомические ориентры, используемые при введении катетера в пупочную вену

Существенное значение имеет длительность нахождения пупочного катетера внутри сосуда. Так, доказано, что даже менее, за 12 ч вокруг катетера могут образоваться сгустки фибрина. В период от 12 до 24 ч частота образования фибрина увеличивается в 4 раза (56,2 % случаев у детей с пупочным катетером). Через 48 ч катетер вызывает образование во всех случаях.

Также имеет значение травматическое повреждение сосудистой стенки катетером от простой геморрагии до перфорации вены.

Роль вводимого раствора также является важной. Раздражающее действие некоторых веществ, вводимых в пупочную вену, связано с их высокой осмотичностью или значительным изменением рН (это относится к гипертоническому 40 % раствору глюкозы; 4 % раствору гидрокарбоната натрия). Они вызывают повреждение эндотелия сосудов, способствуя тромбозу и даже некрозам печёночной паренхимы, если катетер помещён неправильно. Следует подчеркнуть возможность коагулирующего действия таких препаратов, как свежая кровь и плазма, особенно её концентрированные коагулирующие фракции.

Таким образом, неоправданно широкое применение катетеризации пупочной вены при неотложном лечении неонатальной патологии явилось причиной появления большого числа каверном, связанных с венозным тромбозом.

На основании вышесказанного считаем необходимым в практической деятельности педиатрам учитывать следующие положения:

1. Показания к катетеризации пупочной вены должны быть строго обоснованы и ограничиваться следующими случаями:

· Необходимость введения жидкости и лекарств при неотложных состояниях непосредственно в род. зале

· Обменное переливание крови в первые сутки после рождения

В других случаях показано использование периферических или других

центральных венозных доступов.

2. Катетеризация пупочной вены должна осуществляться с соблюдением следующих условий:

· врачом, владеющим данной манипуляцией с соблюдением условий асептики

· рентгенконтрастным сосудистым катетером

· длина введённой части катетера должна соответствовать антропометрическим данным новорождённого (рассчитывается по специальным таблицам или соответственно расстоянию от мечевидного отростка до пупка с добавлением 0,5-1,0 см)

· контролировать положение катетера в нижней полой вене с помощью рентгенограммы брюшной полости (при правильном положении кончик катетера на снимке располагается на 0,5-1,0 см выше диафрагмы) – см рисунок № 12.

· не вводить катетер глубже после того, как он закреплён

3. Время стояния катетера в пупочной вене не должно превышать 24 ч. ввиду опасности развития тромбоза.

4. Противопоказанием к использованию пупочного катетера является:

· положение катетера в воротной вене (невозможность завести на соответствующую глубину, рентгенологические признаки положения катетера в проекции печени)

· признаки тромбирования катетера

· воспалительные изменения в области пупочной ямки

Рисунок № 12. Правильное положение катетера в пупочной вене

При несоблюдении вышеперечисленных требований(см. рис № 13) катетеризация пупочной вены может привести к следующим осложнениям: тромбофлебиту воротной системы печени, некрозу печени, развитию инфекционно-воспалительных процессов брюшной полости и пупочному сепсису, язвенно-некротическому энтероколиту. Эти состояния опасны для новорождённых как сами по себе, так и высоким риском формирования в последующем синдрома портальной гипертензии.

Рисунок № 13. Неправильная позиция пупочного венозного катетера (заведён в вортотную вену).

С целью ранней диагностики и проведения эффективной терапии считаем необходимым выделить контингент больных с высоким риском развития СПГ:

1. Дети, перенёсшие в период новорождённости катетеризацию пупочной вены.

2. Дети, перенёсшие в период новорождённости гнойно-воспалительные заболевания пупочной ранки, септический энтероколит или пупочный сепсис.

3. Дети с врождёнными заболеваниями печени и жёлчных путей.

4. Больные хроническим вирусным гепатитом или циррозом печени.

5. Гепато- или спленомегалия неясного генеза.

Перечисленная категория больных должна составлять отдельную группу диспансерного учёта. Первым обязательным этапом скрининг-диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Выявленные при УЗИ признаки портальной гипертензии являются показанием к проведению фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС). При обнаружении на ФЭГДС варикозного расширения вен пищевода и желудка показана госпитализация в хирургическое отделение ККДКБ для проведения комплекса лечебно-диагностических мероприятий.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Лебезев В.М. и др. Результаты лечения больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Рос. гастроэнтерол. Журн. – 1995. - № 2. – С. 11-17.

2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. и др. // Хирургия. – 1993. - № 3. – С. 56- 60.

3. Леонтьев А.Ф. Внепечёночная блокада портального кровообращения у детей: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1983.

4. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. – Ташкент,1984.

5. Пугачев А.Г., Леонтьев А.Ф., Малинина Л.И., Осипов Ю.Н. Портальная гипертензия у детей. – Москва., «Медицина», 1971.

6. Разумовский А.Ю. // Детская хир. – 1998. - № 3. – С. 56- 59.

7. Цацаниди К.Н., Новик М.Г., Шерцингер А.Г. Применение питуитрина при кровотечениях из вен пищевода у больных с портальной гипертензией // Вестн. хир. – 1970. - № 5. – С. 29-33.

8. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей: Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР, 1999.- С.186-197.

9. Шерцингер А.Г., Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А. Эзофагодуоденоскопия у больных с портальной гипертензией // Хирургия. – 1983. - № 7. – С. 69-73.

10. Fonkalsrud E.W., Myers N.A., Robinson M.J. // Ann.Surg. – 1974. - Vol. 180. – P. 587-663.

11. Paquet K.J. Indikationen und ergebnisse der sklerosierungs – therapie bei esophagus varisen // Therapiewoche. – 1972. – N22. – S. 2622.

12. Sugiura M., Futagava S. Esophageal transaction with paraesophagogastric devascularisation in the treatment esophageal varices // Wld. J. Surg. – 1984. - Vol. 8, N 5. – P. 673-682.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение ………………………………………………………. 4

Портальная гипертензия и её патогенез …………………….. 4

Классификация синдрома портальной гипертензии ……….. 7

Клиника ……………………………………………………….. 8

Диагностика …………………………………………………... 10

Лечение синдрома портальной гипертензии у детей ………. 17

Гиперспленизм у детей с синдромом портальной

гипертензии …………………………………………………… 26

Кровотечение из варикозно расширенных вен при СПГ …... 28

Профилактика синдрома портальной гипертензии и его

осложнений у детей …………………………………………… 33

Список литературы …………………………………………… 39