Глава 4.3 Параметры гемостаза при выполнении протезирующей герниопластики

Состояние системы коагуляции до и после операции при использовании низкомолекулярного гепарина (кливарина)

С целью исследования тромбоэмболических осложнений нами проведено сравнительное исследование изменений в гемостатической системе до операции и на 1, 3, 5 и 7 сутки у 52 больных после выполнения герниопластики с использованием протезирующих материалов, из них 37 больных с использованием низкомолекулярного гепарина.

Из проведенных исследований видно, что дооперационные показатели системы свёртывания крови не выходили за пределы обычных норм.

Изучение данных коагулограммы больных с ПОВГ на первые сутки после операции выявило значительные изменения практически всех показателей.

За счет повышения концентрации основного субстрата свертывания – фибриногена, укорочения активированного времени свертывания (АВР), активированного парциального времени (АПТВ) происходит усиление коагуляционного потенциала, что обусловлено повышением суммарной активности факторов свертывания, составляющих внутренний путь активации гемостаза (в основном факторы VIII, IX,X,XI,XII).

Повышение протромбинового индекса на первые сутки после операции связано с увеличением суммарной активности факторов свертывания, составляющих внешний путь активации гемостаза (факторы II, V, VII, X).

Также в крови увеличено содержание маркеров тромбинемии – растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Функциональная активность тромбоцитов достоверно характеризуется резко усиленной агрегацией. Рассмотренные изменения системы гемостаза относятся в основном к процессам повышенной коагулирующей способности крови. Подобные качественные превращения претерпевает и антикоагулянтная система крови, представленная антитромбином (АТ-III). Наблюдается достоверное снижение АТ-III, что приводит к реализации тромбинемии, повышению гиперкоагуляционного статуса.

На третьи сутки после оперативного вмешательства имела место тенденция к улучшению показателей коагулограммы, хотя продолжало достоверно наблюдаться увеличение степени агрегации тромбоцитов, умеренный рост уровня РФМК потребления факторов свертывания, дефицит антикоагулянтного потенциала. Такая картина изменений показателей коагулограммы характерна для нарушений коагуляции за счет коагулопатии с потенциальной гиперактивностью системы гемостаза и низкой активностью естественных антитромбинов с риском развития тромбоэмболических осложнений. (таблица 5.1)

Таблица 5.1

Изменения в системе гемокоагуляции при протезирующих герниопластиках (n=15)

На 5-е, 7-е сутки все показатели пришли в состояние относительной нормы и не имели достоверных отличий от исходных показателей.

В таблице 5.2 представлены данные об изменениях в системе гемостаза при протезирующих герниопластиках (кливарин).

Из таблицы видно, что дооперационные показатели гемостаза не выходили за пределы обычных норм. В этой группе больных в предоперационной подготовке и послеоперационном периоде использовался низкомолекулярный гепарин (кливарин), оказывающий прямое ингибирующее воздействие на Х-а фактор. У 3 больных после введения кливарина за 2 часа до операции наблюдались эпизоды кровоточивости, однако серьезных кровотечений не наблюдалось. Было учтено время ингибиторной активности кливарина и в качестве противотромботической профилактики препарат вводился за 10 часов до операции. Эпизодов кровоточивости во время операции не наблюдалось. На первые сутки после операции имело место изменение практически всех исследованных показателей коагулограммы.

С высокой степенью достоверности наблюдалась умеренная гиперагрегация тромбоцитов, обнаружилось умеренное укорочение активированного времени рекальцификации (АВР), значительное удлинение активированного тромбопластинового времени (АПТВ), в результате антитромботической активности кливарина, умеренный рост растворимых фибрин-мономерных комплексов и фибриногена. В целом равновесие между механизмом свертываемости и антикоагуляционным механизмом не было нарушено.

Таким образом, анализ коагулограммы выявил гиперкоагуляционный статус крови, однако взаимодействие основных прокоагулянтов, несмотря на повышенную активность, не проявляется патологической активацией гемостаза и показатели гемостаза возвращаются к исходным величинам на третьи сутки после операции.

Таблица 5.2

Изменения в системе гемокоагуляции при протезирующих герниопластиках (n=37, кливарин)