Хирургическое лечение ПОВГ

Несмотря на значительные успехи трансплантационной хирургии и огромного опыта хирургического лечения ПОВГ, проблема адекватной пластики дефектов мышечно-апоневротического слоя остается открытой. Проблема приобретает особую значимость в результате значительного увеличения числа и объема хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Объясняется это тем, что количество операций в абдоминальной хирургии имеет определенную тенденцию к росту за счет повышения хирургической активности и соответственно возрастает доля возникновения ПОВГ. Это подтверждается тем, что количество больных с ПОВГ за последние годы, по данным различных авторов, составляет 20-30% от всех операций на органах брюшной полости.

Проблема актуальна тем, что остается высоким уровень послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания. В литературных данных частота рецидивов ПОВГ наблюдается от 4,5% до 53%.

Из 179 больных I группы, 128 пациентам, контрольной IА группы была выполнена пластика ПОВГ с применением аутодермального лоскута.

Для аутодермопластики использовался кожный лоскут выкраиваемый непосредственно в области операционного доступа при проведении хирургического вмешательства.. Его применение является оправданным и обоснованным в связи с тем, что аутодермальные имплантанты обладают хорошей эластичностью, высокой прочностью, обладает повышенной сопротивляемостью к инфекции, содержат комплекс биологически активных веществ (лизоцим, коллаген), улучшающих местный гомеостаз и представляют из себя хороший каркас для образования прочного рубца в зоне дефекта. При этом всегда удавалось получить кожный лоскут достаточных размеров для закрытия имеющихся дефектов в мышечно-апоневротическом слое и тем самым избежать дополнительной травмы. Мы не считаем наличие рубцов в трансплантатах препятствием к их использованию, так как рубцовая ткань вживается также хорошо, как и ткань без рубцов. Деэпителизация и обработка лоскута проводилась по методу предложенному В.Н.Яновым. Возможно, что он не лишен недостатков, однако он прост и легко выполним в условиях операционной, не требует специального оборудования и инструментария. Подкожная клетчатка тщательно иссекается, и по всей поверхности лоскута наносятся перфорационные отверстия, что позволяет увеличить площадь лоскута, препятствует скоплению под ним раневого отделяемого и создает условия для прорастания сосудов в лоскут из подлежащих тканей. Далее проводится обычное грыжесечение с отсепаровыванием краев раны до границ здорового апоневроза. Примерно в 92,7% проводился висцеролиз спаек и сращений, после чего проводилась ревизия органов брюшной полости. Апоневроз брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной сшивались узловыми капроновыми швами до соприкосновения краев, либо, при повышенном натяжении тканей, производилось их сближение. Приготовленный кожный лоскут укладывается поверх апоневроза дермальной поверхностью к апоневрозу. В этом случае друг к другу прилежат более однородные по структуре ткани, что более физиологично и улучшает приживление лоскута. Фиксация его производится над областью бывшего дефекта брюшной стенки в растянутом положении. Кожа над лоскутом ушивается узловыми швами, рана дренируется активными вакуумными дренажами. Дренажи удаляются на 4 –7 - е сутки после операции.

Клинический пример: Больная К., 47 лет (история болезни 25186), поступила в клинику в плановом порядке 19.10.98 с диагнозом "послеоперационная вентральная грыжа средних размеров, ожирение III степени". Ранее 7 лет назад больная оперирована в экстренном порядке по поводу острого гангренозного холецистита. Рана зажила вторичным натяжением. 24.10.98. под интубационным наркозом с выкроен кожный лоскут с иссечением старого послеоперационного рубца послойно выделен грыжевой мешок размерами 13 х 11 х 9 см, вскрыт, содержимое большой сальник, вправлен в брюшную полость. Апоневроз ушит без натяжения. Произведена протезирующая герниопластика кожным лоскутом деэпителизированным по В.Н.Янову. Подкожножировая клетчатка дренирована вакуум-дренажами, заживление раны первичным натяжением. Дренажи удалены на 5-е сутки, на8-е сутки сняты швы. На 14-е сутки больная выписана домой под наблюдение хирурга по месту жительства. Контрольный осмотр через 1 год 3 мес. Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Рецидива грыжи нет.

В I группу также были включены 51 пациент основной IБ группы, которым коррекция грыжи произведена аутодермальным лоскутом в комбинации со "Стимулятором регенерации", который представляет из себя диспергированный биоматериал «АЛЛОПЛАНТ»ä.

"Стимулятор регенерации" созданный на основе "Аллопланта" представляет собой сухое порошкообразное вещество во флаконах по 500 мгр., и состоит из специально приготовленных волокон соединительной ткани (ТУ). Разводят содержимое флакона в 5 мл 2% раствора лидокаина. Нашими гистологическими исследованиями установлено, что применение "Стимулятора регенерации" в пластике послеоперационных вентральных грыж способствует формированию высокоэффективного соединительнотканного сращения, за счет активации активности фибробластов и макрофагов, способного противодействовать создаваемому внутрибрюшному давлению.

Способ осуществляется следующим образом - для аутодермопластики используют кожный лоскут выкраиваемый непосредственно в области операционного доступа при проведении хирургического вмешательства. Подкожную клетчатку тщательно иссекают и по всей поверхности лоскута наносят перфорационные отверстия, что позволяет увеличить площадь лоскута, препятствует скоплению под ним раневого отделяемого и создает условия для прорастания сосудов в лоскут из подлежащих тканей. Далее проводят обычное грыжесечение с отсепаровыванием краев раны до границ здорового апоневроза. Апоневроз брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной сшивают узловыми капроновыми швами до соприкосновения краев, либо с созданием дупликатуры. Приготовленный кожный лоскут укладывают поверх апоневроза дермальной поверхностью к апоневрозу. Фиксацию его производят над областью бывшего дефекта брюшной стенки в растянутом положении. Следующим этапом производят обкалывание апоневроза раствором "Стимулятора регенерации" в 10-12 точках расположенных на расстоянии 0,5 см от края апоневроза, причем в каждую точку вводят 0,5 мл сухого порошкообразного вещества, во флаконах по 500 мгр, растворенного в 5 мл 2% раствора лидокаина. Кожу над лоскутом ушивают узловыми швами, рану дренируют активными вакуумными дренажами (заявка на изобретение, рац. Предложение № 2061 выд. Башгосмедуниверситетом 23.04.99.).

Клинический пример: Больная Р., 66 лет, (история болезни № 4428) госпитализирована в клинику 16.03.98 года в плановом порядке. Жалобы на боли внизу живота, наличие нижнесрединной рецидивирующей послеоперационной грыжи. Больной себя считает в течение 10 лет. В 1985 г. перенесла ампутацию матки по поводу доброкачественной опухоли. Рана заживала первичным натяжением, через 4 мес. отмечает появление грыжевого выпячивания в области послеоперационнного рубца. После этого дважды оперирована по поводу рецидива послеоперационной грыжи.

Подготовлена на плановое оперативное лечение. Под общим обезболиванием произведено выкраивание кожного лоскута непосредственно в зоне операционного доступа ромбовидной формы с иссечением старого рубца. Подкожную клетчатку тщательно иссечена и произведена деэпителизация дермального лоскута по способу предложенным Яновым В.Н. После удаления эпителиального покрова по всей поверхности лоскута нанесены перфорационные отверстия, что позволяет увеличить площадь лоскута, препятствует скоплению под ним раневого отделяемого и создает условия для прорастания сосудов в лоскут из подлежащих тканей. Далее проведено обычное грыжесечение с отсепаровыванием краев раны до границ здорового апоневроза, последний ушит вместе с париетальной брюшиной узловыми капроновыми швами до соприкосновения краев. Приготовленный кожный лоскут уложен поверх апоневроза дермальной поверхностью к апоневрозу. В этом случае друг к другу прилежат более однородные по структуре ткани, что более физиологично и улучшает приживление лоскута. Фиксацию его произведена над областью бывшего дефекта брюшной стенки в растянутом положении. Следующим этапом произведено обкалывание апоневроза раствором "Стимулятором регенерации" в 10 точках расположенных на расстоянии 0,5 см от края апоневроза, причем в каждую точку введено 0,5 мл сухого порошкообразного вещества, во флаконах по 500 мгр, растворенного в 5 мл 2% раствора лидокаина.

Кожа над лоскутом ушита узловыми швами, рана дренирована активными вакуумными дренажами. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, дренажи удалены на 4-е сутки после операции. Заживление раны прошло первичным натяжением. При повторном осмотре через год после операции рецидива грыжи не выявлено, больная чувствует себя хорошо, трудоспособность восстановилась полностью.

Во II - ой группе, куда вошли 68 пациентов, которым были выполнены операции с пластикой ПОВГ полипропиленовой сеткой и аллогенным сухожилием протезирующая герниопластика проводилась аналогично операции с укладкой аутодермального лоскута.

Для пластики использовалась приготовленная заранее сетка, достаточных по размеру для закрытия имеющихся дефектов. Далее проводится обычное грыжесечение с отсепаровыванием краев раны до границ здорового апоневроза. При необходимости проводился висцеролиз спаек и сращений, после чего проводилась ревизия органов брюшной полости. Апоневроз брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной сшивались узловыми капроновыми швами до соприкосновения краев, либо, при повышенном натяжении тканей, производилось их сближение. Приготовленный трансплантат укладывается поверх апоневроза. Фиксация его производится над областью бывшего дефекта брюшной стенки. Кожа над трансплантатом ушивается узловыми швами, рана дренируется активными вакуумными дренажами. Структура по видам оперативного лечения представлена в диаграмме 3.

Все операции были выполнены в плановом порядке под общим обезболиванием.