Лучевая тарапия рака молочной железы

Лучевая терапия – метод антибластического локорегионарного воздействия, позволяющий существенно снизить риск развития рецидива и последующего роста опухоли в процессе лечения с использованием комбинированных и комплексных методов. После удаления опухоли размером не менее 5 см, прорастающей фасции большой грудной мышцы и поражающей более четырех лимфатических узлов, риск возникновения местного рецидива при отсутствии лучевого лечения составляет более 25%. При проведении лучевой терапии вероятность развития постмастэктомического рецидива РМЖ снижается до 5-7%. Облучение назначают до или после операции.

Предоперационная лучевая терапия. Предоперационную лучевую терапию проводят для повышения абластичности предстоящей операции за счет девитализации наиболее анаплазированных и клоногенных опухолевых клеток, которые выделяются в кровеносное русло во время операции и приводят к диссеминации злокачественного процесса. При местно распространенном процессе (Т₃ или Т₄, N – любая; или Т – любая, N₂ или N₃) предоперационная лучевая терапия приводит к уменьшению объема опухоли и метастатического конгломерата. Облучение проводят в течение пяти дней до СОД 25 Гр. Возможно и однократное облучение в дозе 10-13 Гр. Операцию выполняют через 24-48 ч. после окончания курса лучевой терапии. При местно распространенном процессе облучение проводят методом динамического фракционирования дозы. Проводят три фракции по 4 Гр, далее по 2 Гр до СОД 44 Гр, что по изоэффекту соответствует 50 Гр классического фракционирования. Регионарные лимфатические узлы облучают в РОД 2,5 Гр до СОД 40 Гр (изоэффект 45 Гр классического фракционирования), оперативное вмешательство проводят на 14-й – 21-й день после исчезновения (уменьшения) лучевой реакции кожи. Надключичную и пастернальную зоны облучают через 14-20 дней после операции в классическом режиме: 2-2,5 Гр ежедневно на каждую зону до СОД 44 Гр. В последние годы при первично операбельных опухолях Т1-2N1N0 и радикальной мастэктомии проводят только послеоперационную лучевую терапию.

Послеоперационная лучевая терапия. Цель послеоперационной лучевой терапии – девитализации рассеянных в процессе операции раковых клеток и оставшихся злокачественных тканей в области операционного поля и в прилежащих к нему участках.

Показания к послеоперационной лучевой терапии:

1) высокий риск рецидивирования (мультицентричность);

2) высокий риск рецидивирования (мультицентричность);

3) 3-я степень злокачественной опухоли;

4) множественные метастазы в подключично-подмышечной области.

При выполнении органосохраняющих операций лучевую терапию проводят после операции. Доза облучения оставшейся части молочной железы – 50 Гр, регионарных лимфатических узлов – 40 Гр, а затем на послеоперационный рубец дополнительно 10-15 Гр. Начинать облучение необходимо не позднее чем через 12 недель после операции.

При отечно-инфильтративных формах рака выполняют предоперационную лучевую терапию с использованием режимов классического и динамического фракционирования дозы на молочную железу и все зоны регионарного лимфооттока одновременно. В случае выраженного эффекта неоадъювантной химиотерапии, позволившей локализовать опухолевый процесс, и отсутствия конгломерата, т.е. при резектабельной опухоли, допускают проведение лучевой терапии после операции.

В некоторых случаях (при существовании противопоказаний или отказе больной от операции) лучевую терапию проводят как основной метод лечения. Для полной опухоли требуется ее применение в высоких дозах (до 80-90 Гр), которые невозможно применить вследствие предела толерантности окружающих нормальных тканей. При проведении лучевой терапии как самостоятельного метода лечения доводят дозы до 60-70 Гр на молочную железу с последующим подведением радикальной дозы с локального поля непосредственно на зону опухоли до 70-80 Гр. Поэтому лечение не может быть радикальным, но в ряде случаев позволяет достичь хорошего клинического эффекта, особенно у пожилых пациенток.

Дистанционная гамма-терапия как самостоятельный метод лечения применяется достаточно редко.

Показания к консервативной лучевой терапии:

· абсолютные противопоказания к проведению оперативного вмешательства (пожилой возраст, тяжелая соматическая патология и т.д.);

· отказ больной от хирургического лечения;

· неоперабельная или отечно-инфильтративная форма РМЖ.

В данных случаях облучение производится в 2 этапа до СОД на опухоль молочной железы 60-70 Гр и 50 Гр — на зоны регионарного метастазирования.

Осложнения лучевой терапии. Существуют общие и местные осложнения лучевой терапии. К общим осложнениям относят слабость, отсутствие аппетита, тошноту, диспепсические расстройства, снижения показателей крови (лейкопения и тромбоцитопения), к местным – изменения кожи на облучаемых участках (радиодерматит). Все эти расстройства поддаются коррекции во время лечения и исчезают после окончания курса лучевой терапии. Отдаленные осложнения лучевой терапии – поражение миокарда и пневмониты (при попадании лучей в ткани сердца и легких). Негативное влияние ионизирующего излучения снижают за счет использования более современной аппаратуры и тщательного расчета полей облучения (позиционирования).

Противопоказания. Противопоказаниями к лучевой терапии являются:

1) беременность;

2) предшествующее облучение грудной клетки (в т.ч. при болезни Ходжкина);

3) тяжелая сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность в стадии субкомпенсации и декомпенсации;

4) тяжелая форма сахарного диабета;

5) острые формы туберкулеза и ревматизма;

6) тяжелые заболевания ЦНС (эпилепсия, шизофрения);

7) диффузный токсический зоб;

8) анемия (содержание гемоглобина менее 100 г/л);

9) лейкопения (менее 3х10¹²/л);

10) распад и гнойное воспаление в опухоли, сопровождающееся лихорадкой, угрозой кровотечения;

11) склеродермия и системная красная волчанка (относительные противопоказания).