Глава 4. НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ 7 page

При фиброзе головки поджелудочной железы с тубулярным стенозом дистального отдела общего желчного протока трансдуоденальная папиллосфинктеротомия не обеспечивает надежного дренирования желчи, если стеноз распространяется более чем на 2,5 см от отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки,так как рассечение всего суженного участка оказывается невозможным. В таких случаях мы накладываем обходной холедоходуоденальный анастомоз. Обходное анастомозирование показано и

при атонии общего желчного протока с его резким расширением (более 2,5 см).

Не оправдана папиллосфинктеротомия и при множественных стриктурах протока поджелудочной железы.

Относительными противопоказаниями к трансдуоденальной па­пиллосфинктеротомии являются тяжелые случаи дискинезии, гру­бые воспалительные изменения стенки двенадцатиперстной кишки, создающие опасность возникновения дуоденального свища после дуоденотомии, преклонный возраст и тяжелое состояние больного.

Разрез брюшной стенки. Производят верхне-срединную лапаротомию при первичном вмешательстве и используют ста­рый разрез, если он был в области правого подреберья.

Исследования во время операции. В первую очередь необходи­мо оценить ширину общего желчного протока, поэтому его надо освободить от спаек и сращений. Нами установлено, что при функ­ционирующем желчном пузыре диаметр общего желчного протока не должен превышать 8 мм, увеличение же диаметра до 10 мм указывает на вероятность наличия стеноза большого сосочка две­надцатиперстной кишки, а более 10 мм — на явный стеноз сосоч­ка при отсутствии в общем желчном протоке камней. При не функ-ционирующем желчном пузыре или при его отсутствии диаметр общего желчного протока может доходить до 10 мм и без наличия патологии в дистальном отделе протока; при диаметре более 10 мм следует искать причину гипертензии.

Для дальнейшего уточнения диагноза во всех случаях необхо­дима мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Пальпаторно патологию большого сосочка двенадцатиперстной кишки можно установить лишь в том случае, если в нем находится фик­сированный камень, обычный стеноз пальпаторно не определяется.

Обнаружив увеличение диаметра общего желчного протока, вы­полняют специальные методы исследования — дебитометрию, холангиографию, зондирование, холедохоскопию.

Методика дебитометрии описана выше, поэтому остановимся лишь на результатах исследований. Показатель дебитометрии 15 мл/мин может свидетельствовать о наличии стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки, 20 мл/мин — о необходимости дальнейшего исследования.

Холангиография, особенно интраабдоминальная, помогает выявить стенозирующие процессы в терминальном отделе об­щего желчного протока, определить их протяженность и характер. Сужение терминального отдела общего желчного протока сле­дует дифференцировать прежде всего с раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В то время как рубцовый стеноз име­ет на холангиограмме конусовидные очертания, для рака харак­терно поперечное расположение линии обрыва контрастной тени с изъеденными краями. Стеноз сфинктера никогда не приводит к полной непроходимости сосочка, если одновременно нет ущемлен­ного камня. Карцинома же вызывает полную закупорку протока. Конусовидный (стреловидный) стеноз при панкреатите с вы­раженным фиброзом головки поджелудочной железы имеет про­тяженность более 2,5—3 см. Иногда обнаруживается трубчатый стеноз, который начинается у верхнего края головки поджелудоч­ной железы и протяженность его значительно больше, чем стеноза сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Сосочек в подобном случае может быть нормальным. Панкреатический трубчатый сте­ноз даже в далеко зашедших случаях не бывает тотальным, и это отличает его от непроходимости общего желчного протока при карциноме головки поджелудочной железы и раке дистального его отдела. Весьма ценным признаком является рефлюкс контрастного вещества во внутрипеченочные желчные ходы. При нормальной проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки и обычной методике введения контрастного вещества последнее сво­бодно оттекает в двенадцатиперстную кишку и не забрасывается в печеночные протоки. Лишь при чрезмерном повышении давле­ния могут заполняться главные протоки. При стенозе сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы контрастное вещество легче за­текает в проксимальные отделы, чем в двенадцатиперстную киш­ку, и туго заполняет даже мелкие внутрипеченочные желчные ходы.

При холангиографии нередко определяется билиопанкреатиче-ский рефлюкс. Мы наблюдали его почти у 40 % больных со стено-зирующим папиллитом. Обнаружение такого рефлюкса при холан­гиографии дает возможность оценить ширину протока поджелу­дочной железы и определить состояние его терминального отдела, хотя в целом билиопанкреатический рефлюкс с забросом контраст­ного вещества в проток поджелудочной железы может вызвать ост­рый панкреатит. Поэтому специально добиваться получения этого рефлюкса во время холангиографии не следует, тем более, что на­личие рефлюкса не всегда указывает на патологию в области боль­шого сосочка двенадцатиперстной кишки, так же как и его отсут­ствие не всегда свидетельствует о том, что такой патологии нет. С. А. Шалимов и соавторы (1983), выполнившие-700 операционных холангиографии, установили, что при стенозирующем папиллите рефлюкс возникает только в 25,6 % случаев, а при вклинившихся камнях в 17 % А. С. Шпонтак (1988) доказал, что при повыше­нии давления нагнетания контрастного вещества возможность по­явления рефлюкса увеличивается. У 54,9 % больных имел место

физиологический рефлюкс при отсутствии каких-либо препятствий к прохождению контрастного вещества в двенадцатиперстную киш-

ку. Такие же наблюдения описали Я. С. Котигер (1967) и А. П. Багателия (1967). Однако мы на основании своих многочисленных операционных и послеоперационных исследований с использовани-

ем рентгенотелевидения и кинематографии пришли к выводу, что подобный рефлюкс все же связан с нарушениями тонуса сфинкте-ральной зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки. По нашему мнению, при осторожном и медленном заполнении желч­ных протоков контрастным веществом его регургитации в проток поджелудочной железы не должно быть, так как давление в нем выше, чем в желчевыводящих путях. Однако в норме при быстром и тугом заполнении общего желчного протока может наступить спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы с рефлюксом желчи в проток поджелудочной железы. Если же такой рефлюкс наблюдается при введении контрастного вещества под давлением не выше 120—180 мм вод. ст. («давление прохождения»), а мано­метрический контроль в этих случаях обязателен, его следует рас­сматривать как патологический и, если не свидетельствующий, то во всяком случае и не исключающий наличия стенозирующего па-пиллита или стойкого спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Аналогичное мнение высказывают В. И. Петров и О. Б. Порембский (1964), В. П. Захаров (1971), А. В. Смирнов и соавторы (1972).

Следует отметить, что при далеко зашедших стенозах с резким расширением общего желчного протока билиопанкреатический рефлюкс на холангиограммах не выявлялся; он наблюдался лишь у больных с легким или умеренным расширением общего желчного протока, то есть в ранних стадиях стеноза сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. На этом основании можно сделать вывод, что рефлюкс в проток поджелудочной железы является ранним признаком нарушения проходимости сфинктера, когда стенозирую-щий процесс локализован вблизи отверстия большого сосочка две­надцатиперстной кишки.

Зондирование желчных протоков. Подробно этот вопрос уже рассматривался выше. Следует отметить, что метод зондирования эластическими зондами является наиболее ценным в определении стеноза большого сосочка двенадцатиперстной киш­ки. Сначала применяют зонд диаметром 3 мм, учитывая, что зонд большего диаметра не пройдет и через нормальный сосочек, а мень­шего— может пройти и через стенозированный сосочек. В основу такого подхода положено представление о том, что если большой сосочек двенадцатиперстной кишки пропускает зонд диаметром 3 мм, то гипертензия в желчных протоках отсутствует. Очень важ­но пальпаторно определить положение кончика зонда. Если зонд прошел в двенадцатиперстную кишку, его легко определить сколь­зящим движением пальцев от кончика к центральной части; легко определяются также большой сосочек двенадцатиперстной кишки, его эластичность и величина. Если зонд диаметром 3 мм не прошел через сосочек, то дистальнее кончика четко определяется причина непроходимости — камень, опухоль или рубцовое утолщение. В этих случаях показаны дуоденотомия на уровне сосочка и визуальное его исследование. В случае обнаружения опухоли выполняют биоп­сию, а затем радикальную операцию; если определяется стенози-рующий папиллит, простой или осложненный фиксированным в ампуле камнем, производят сфинктеропластику. Однако для вы­полнения последней необходима четкая идентификация устьев желчного протока и протока поджелудочной железы, чтобы не на­чать сфинктеротомию с рассечения протока поджелудочной желе­зы. Поэтому если зонд диаметром 3 мм не проходит через сосочек и последний не поражен опухолью, мы проводим через общий желчный проток более тонкий зонд, диаметром 2 или 1,5 мм, кото­рый может более легко пройти суженную часть сосочка. Следуя теперь ретроградно по ходу зонда, вышедшего из общего желчного протока, выполняем сфинктеротомию.

Зондирование необходимо еще и для того, чтобы четко опреде­лить сосочек даже после вскрытия двенадцатиперстной кишки. Воз­никает такая ситуация чаще всего при полной непроходимости сосочка (ущемленный камень, резкий стеноз). Если же самый тон­кий эластический зонд не может проникнуть в двенадцатиперстную кишку, то, чтобы не рассекать сосочек вслепую, надо выпятить его в просвет кишки, найти на зонде супрапапиллярную часть общего желчного протока, продольно рассечь ее либо рассечь сосочек вдоль над препятствием, и только затем вскрыть сосочек до его устья и устранить препятствие. Такая папиллотомия менее опасна, чем рас­сечение со стороны устья сосочка вслепую, когда легко можно травмировать проток поджелудочной железы. Для подобных мани­пуляций более пригодны металлические зонды.

Холедохоскопия. При осмотре терминального отдела об­щего желчного протока удается оценить состояние большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки. В норме устье его имеет вид звезд­чатой щели и отмечаются ритмические его сокращения. При нали­чии стенозирующего папиллита видно конусовидное сужение в виде воронки; сокращения либо замедлены, либо отсутствуют вовсе.

Техника трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Со времени внедрения в практику папиллосфинктеро-томии было разработано 4 основных способа ее выполнения: транс-холедохеальный, ретродуоденальный, изолированный трансдуоденальный и комбинированный трансхоледохеальный в сочетании с трансдуоденальным.

Впоследствии, в связи с частыми осложнениями, первые два способа перестали использовать. В настоящее время применяют открытое трансдуоденальное рассечение сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, иногда с треугольной его резекцией, с после-дующим шовным соединением слизистых оболочек двенадцатипер­стной кишки и общего желчного протока или без него.

Операция заключается в выполнении следующих технических приемов: 1) локализация сосочка в полости двенадцатиперстной кишки; 2) вскрытие двенадцатиперстной кишки; 3) выведение боль­шого сосочка двенадцатиперстной кишки в рану; 4) папиллосфинк-теротомия; 5) шовное соединение слизистых оболочек общего желч­ного протока и двенадцатиперстной кишки; 6) дренирование про­тока поджелудочной железы; 7) вирзунготомия; 8) трансназальное дренирование двенадцатиперстной кишки; 9) шов раны двена­дцатиперстной кишки; 10) дренирование общего желчного про­тока; 11) дренирование брюшной полости.

Локализация сосочка в полости двенадцатиперстной кишки необходима для определения места вскрытия кишки, так как дуоденотомию следует стремиться выполнить напротив сосочка и она должна быть по возможности минимальной. После мобили­зации двенадцатиперстной кишки по Кохеру пальпаторно опреде­ляют положение большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При выраженном его уплотнении или наличии в нем камней пальпация обычно успешна. Однако более удобно определять положение со­сочка на эластическом зонде (мы пользуемся печеночным зондом Фогарти), введенном через культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие в ограниченной супрадуоденальной части.

Некоторые авторы рекомендуют использовать анатомические ориентиры для отыскания сосочка. Так, Р. В. Кузнецов (1963, 1965) установил, что наиболее точным ориентиром является корень бры­жейки поперечной ободочной кишки, который пересекает нисходя­щую часть двенадцатиперстной кишки на 10—15 мм ниже сосочка. В этом месте автор и рекомендует выполнять дуоденотомию.

Применять какие-либо грубые инструменты или манипуляции для локализации сосочка не следует, так как вскрытие кишки на 1—2 см ниже или выше сосочка не имеет практического значения.

Вскрытие двенадцатиперстной кишки. После уточнения расположения большого сосочка двенадцатиперстной кишки над ним между двумя нитями-держалками рассекают пе­реднюю стенку двенадцатиперстной кишки на протяжении около 1,5 см. Направление разреза (поперечное, косое или продольное) не имеет существенного значения, так как небольшой разрез легко ушить, в каком бы направлении он не проходил. Нижний конец

разреза должен быть на некотором расстоянии от места прикрепле­ния брыжейки поперечной ободочной кишки — это облегчает после­дующее ушивание дуоденотомического отверстия. Мы отдаем пред­почтение продольной дуоденотомии (рис. 69, а). Преимущество ее состоит в том, что при необходимости разрез может быть продлен до 2—3 см. W. Hess (1961) применял разрез длиной 4 см. Кишку не следует широко вскрывать в проксимальном направлении, так как сосочек чаще всего находится ниже. Продольный разрез не вызывает большего кровотечения, чем поперечный. Кровоточащие сосуды тщательно перевязывают тонким кетгутом, содержимое две­надцатиперстной кишки аспирируют. Доступ к сосочку обеспечи­вают разведением краев разреза стенки двенадцатиперстной кишки с помощью двух ретракторов Фарабефа, помещенных в верхний и нижний углы дуоденотомического отверстия (рис. 69, б). Кверху и книзу в просвет кишки могут быть введены марлевые тампоны, высушивающие операционное поле и закупоривающие приводящий и отводящий сегменты двенадцатиперстной кишки, что предохраня­ет операционное поле от загрязнения желудочным и кишечным содержимым.

Выведение большого сосочка двенадцатипер­стной кишки в рану. После вскрытия двенадцатиперстной кишки внимательно осматривают слизистую оболочку в поисках сосочка. Если через него проведен зонд и кончик его находится в просвете кишки, поиски сосочка трудностей не представляют. Зонд за кончик протягивают в просвет кишки. Расширенная его часть, которая не проходит через суженный сосочек, способствует подтя­гиванию его в рану. Мы используем печеночный зонд Фогарти, в котором, после проведения его через культю пузырного протока, можно расширить нагнетанием жидкости манжетку до нужного диаметра и плотно фиксировать ее в большом сосочке двенадцати­перстной кишки. При этом нет необходимости в холедохотомии, так как зонд Фогарти со спавшейся манжеткой легко проходит через культю пузырного протока. Используют и другие типы зондов: пластмассовый проводник с конической металлической оливой (О. Б. Милонов и соавт., 1976, рис. 70, а), конусообразный зонд (Д. Ф. Благовидов и соавт., 1976, рис. 70, б), специальный зонд с пуговкой и оливой из органического стекла (А. Л. Шор, 1978; рис. 70, в).

Эти зонды имеют определенные преимущества, так как на них можно рассекать сосочек. Общим их недостатком является необходимость холедохотомии, так как диаметр оливы не позво­ляет провести зонд через культю пузырного протока.

После подтягивания сосочка в дуоденотомическую рану по обе­им сторонам от него накладывают нити-держалки на заднюю стен­ку двенадцатиперстной кишки (см. рис. 69, б). Нити должны про­йти достаточно глубоко, чтобы захватить не только слизистую, но и мышечную оболочки кишки, иначе они легко прорезаются. Тре­тью держалку накладывают на задне-нижнюю полуокружность (губу) большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Потягивани­ем за нити-держалки область сосочка легко выводится в отверстие двенадцатиперстной кишки, после чего сосочек становится хорошо доступным для любых операций на нем.

В тех случаях, когда сосочек непроходим для зонда или операция выполняется исключительно трансдуоденальным путем, поиски его в полости двенадцатиперстной кишки представляют значитель­ные трудности. Иногда зонд, находящийся в дистальном отделе общего желчного протока, несколько выпячивает сосочек, что об­легчает его поиски. Особенно трудно обнаружить малоизмененный или нормальный сосочек — он легко теряется в многочисленных складках слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Может быть использована прямая пальпация через разрез двенадцатипер­стной кишки, но она не всегда эффективна. Принимаемое за сосо­чек уплотнение может оказаться долькой поджелудочной железы. Осторожно манипулируя ретракторами Фарабера, расправляют складки слизистой оболочки. Характерным ориентиром считают продольную складку слизистой оболочки, но ее не всегда удается увидеть. Обнаружение сосочка может быть облегчено выдавлива­нием желчи из желчного пузыря или введением раствора метилено-вого синего в общий желчный проток. Обычно большой сосочек двенадцатиперстной кишки находится ниже того места, где его ищут (Leger, 1958).

После обнаружения сосочка вокруг него накладывают 2 нити-держалки.

Папиллосфинктеротомия является наиболее ответст­венным этапом операции. Особенности техники папиллосфинктеро­томии зависят от патологического состояния большого сосочка две­надцатиперстной кишки.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки частично проходим. Этот вариант является наиболее удач­ным. Дело в том, что во время папиллосфинктеротомии необходимо быть совершенно уверенным в том, что рассекается стенка именно общего желчного протока, а не протока поджелудочной железы. Избежать такой ошибки можно всегда, если через сосочек из обще­го желчного протока проходит самый тонкий эластический катетер. Если нельзя использовать культю пузырного протока, следует даже выполнять ограниченную супрадуоденальную холедохотомию. Опре­делив истинное положение желчного протока, рассекают сосочек в правом верхнем квадранте его в направлении расположения 10— 11 ч на циферблате.

Для того чтобы режущий инструмент следовал именно по ходу канала общего желчного протока, используют несколько приемов.

В том случае, если введенный зонд имеет оливу и последняя фиксирована в области сосочка, рассечение выполняют над ней электроножом (Stefonini и соавт., 1977), «лазерным скальпелем» (Д. Ф. Благовидов и соавт., 1976) или обычным скальпелем или ножницами.

Если используется обычный эластический катетер, мы к его кон­цу, выведенному через сосочек в полость двенадцатиперстной киш­ки, привязываем тонкую капроновую нить. Эту нить захватываем зажимом с тонкими изогнутыми концами так, чтобы они были как бы продолжением хода нити. Затем, извлекая зонд, протягива­ем пить кверху, чтобы кончик зажима проник в отверстие сосочка. При дальнейшем протягивании нити зажим проникает в ампулу сосочка, а затем в интрамуральную часть общего желчного прото­ка на глубину 2—2,5 см. Чтобы сосочек вместе с задней стенкой диспадцатиперстной кишки не уходил в глубину, ассистент фикси­рует его с помощью держалок. После этого раскрываем зажим в поперечном направлении, чтобы расширить отверстие сосочка и стенозированный сфинктер до состояния, позволяющего свободно ввести браншу тонких ножниц. Постепенно рассекая кольцо сфинк­тера изнутри кнаружи, одновременно раскрываем зажим, опреде­ляя этим полноту папиллосфинктеротомии.

Сразу после рассечения сосочка на глубину 5—6 мм следует тщательно осушить операционное поле, найти устье протока подже­лудочной железы и убедиться в том, что разрез направляется в сторону общего желчного протока, а проток поджелудочной желе­зы остается в стороне. Чаще всего мы его находим в левом нижнем квадранте частично рассеченного сосочка соответственно располо­жению 5—6 ч на циферблате и определяем по периодическому по­ступлению из него прозрачной жидкости. Такая предосторожность далеко не излишняя, так как, по данным П. Н. Напалкова и Н. Н. Артемьева (1976), проток поджелудочной железы у 21 % больных располагается впереди желчного протока и у 1 % — спра­ва от него. По нашим данным, отклонения от обычного места рас­положения устья протока поджелудочной железы встречаются лишь в 4 % случаев, но учитывать такую возможность следует всегда. Мы иногда не выполняем полной папиллосфинктеротомии и тем более не накладываем швов на слизистые оболочки, пока не убедимся в том, что проток поджелудочной железы находится в неопасной зоне и не будет поврежден или прошит при дальнейших манипуляциях.

Описанная классическая папиллосфинктеротомия выполнена у большинства наблюдаемых нами больных. У некоторых больных с частичной проходимостью сосочка мы применяем следующую так­тику. Зонд, проведенный через сосочек, извлекаем, а вслед за ним в просвет общего желчного протока вводим зажим-москит, которым несколько расширяем сосочек. Зонд снова выводим через сосочек и по нему дважды в передне-правом и в передне-левом участках сосочка иглой проводим две нити-держалки. Опять вводим в сосо­чек зажим и, раскрыв его бранши, одновременно подтянув сосочек с помощью держалок, производим папиллосфинктеротомию. Перед рассечением введение зажима не обязательно, можно сразу пользо­ваться ножницами с тонкими, но не острыми, концами и изогнуты­ми браншами.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки непроходим. Под этим состоянием мы понимаем непроходи­мость сосочка лишь для эластического зонда, частичная же анато­мическая проходимость может быть сохранена. Сюда относятся также все формы полной анатомической непроходимости, сопро­вождающиеся стойкой желтухой.

Причины непроходимости в основном могут быть следующие: 1) выраженный рубцовый стеноз сфинктера печеночно-поджелудоч-ной ампулы; 2) вколоченный или фиксированный камень в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 3) тубулярный сте­ноз общего желчного протока на почве хронического панкреатита; 4) опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Особенно важно исключить наличие тубулярного стеноза. Дооперационная ретроградная панкреатохолангиография и эндоско­пический осмотр с прицельной биопсией сосочка, а иногда и под­желудочной железы, как правило, помогают поставить правильный диагноз, но при неудачных исследованиях, особенно при полной анатомической непроходимости сосочка (вколоченный камень, опу­холь), диагноз необходимо уточнять во время операции. Если го­ловка поджелудочной железы плотная, эластический зонд в полость двенадцатиперстной кишки не проходит, но нет стойкой желтухи, в анамнезе — приступы панкреатита, имеется расширение общего желчного протока, позволяющее создать надежный отток желчи путем билиодигестивного анастомоза, то ставят диагноз тубуляр­ного стеноза общего желчного протока и операцию заканчивают наложением холедоходуоденоанастомоза. При отсутствии у хирурга достаточного опыта диагноз следует уточнить с помощью операци­онной холангиографии. При вышеописанной ситуации, но без на­личия расширенного общего желчного протока, холангиография на операционном столе обязательна, так как протяженность стеноза может быть небольшой, в пределах 2—2,5 см, и его можно устра­нить папиллосфинктеротомией; кроме того, операцию можно допол­нить вирзунготомией. Вмешательство в этих случаях будет более радикальным и надежным.

Рубцовый стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы может настолько сузить терминальный отдел большого сосочка две­надцатиперстной кишки, что отверстия практически не видно даже при визуальном осмотре сосочка после дуоденотомии. Канюляция такого сосочка при фибродуоденоскопии обычно не представляет больших трудностей и в дооперационный период удается получить достаточно ясную картину. Полагаться же на данные экскреторных рентгеноконтрастных методов исследования можно лишь при полу­чении достаточно четкого изображения общего желчного протока, что при наличии даже частичной непроходимости желчных прото­ков всегда представляет большие трудности. Окончательно уста­навливают диагноз во время операции. Хирург, определив эласти­ческим зондом непроходимость в области дистального отдела общего желчного протока, должен исключить наличие тубулярного стеноза. После этого можно приступить к выполнению папиллосфинктеротомии. После вскрытия двенадцатиперстной кишки сле­дует попытаться провести хотя бы кончик зонда в полость кишки. Если это удается, операцию выполняют по описанному выше плану. Если зонд в полость кишки не проводится, выполняют следующее вмешательство. После дуоденотомии, осторожно расправляя склад­ки слизистой оболочки на задней стенке двенадцатиперстной киш­ки, отыскивают сосочек. При частично сохраненной анатомической проходимости сосочка желчь, выходя из отверстия, указывает на место его нахождения. Обнаружение сосочка может быть облегче­но посредством инъекции в общий желчный проток через зонд раствора метиленового синего.

Сосочек берут на держалки и подтягивают к разрезу передней стенки двенадцатиперстной кишки. Отверстие сосочка и его ампулу расширяют тонким пуговчатым зондом на глубину не более 5— 10 мм, так как зонд проходит в проток поджелудочной железы легче, чем в общий желчный. После этого снова следует попытать­ся провести кончик эластического зонда, находящегося в общем желчном протоке. Если эта попытка не приносит успеха, в терми­нальный отдел общего желчного протока со стороны сосочка вво­дят тонкий желобоватый зонд (рис. 71).

Введению его не пре­пятствует даже стенозированный сфинктер печеночно-поджелудоч-ной ампулы, но остается опасность попадания и травмирования протока поджелудочной железы с последующим развитием панкре­атита. Чтобы избежать ошибки, следует придерживаться направления терминального отдела общего желчного протока и, продвигая зонд вперед, пальпаторно определить, действительно ли он находится в об­щем желчном протоке. Желобоватый зонд ротируют латерально и по же­лобу вводят скальпель с направлен­ным вверх острым лезвием. Протал­кивая скальпель по желобу, рассе­кают сфинктер на необходимую дли­ну в положении циферблата 10— 11 ч (см. рис. 71). Вместо скальпеля можно использовать остроконечные ножницы. И все же нам кажется, что удобнее и безопаснее перевести изолированную операцию в комби­нированную, то есть, выполнив ча­стичное рассечение сфинктера по желобоватому зонду, извлечь его и снова провести из общего желчного протока в полость кишки, четко определив положение общего желчного протока, а затем продол­жить сфинктеротомию. Изолированный ретроградный подход мо­жет быть с успехом применен лишь при ущемленных камнях сосочка.

Вколоченный или фиксированный камень в большинстве случа­ев создает полную непроходимость большого сосочка двенадцати­перстной кишки. При наличии фиксированного камня в сосочке кончик эластического зонда все же проникает в полость двенадца­типерстной кишки, что значительно облегчает выполнение опера­ции. В тех случаях, когда зонд доходит до камня, он выпячивает сосочек в просвет кишки, облегчая этим его обнаружение и выбор места для дуоденотомии. Наличие камня в сосочке упрощает также задачу обнаружения его пальпаторно. После подтягивания такого сосочка с помощью держалок и рассечения скальпелем его стенки над камнем в направлении 10—11 ч на циферблате последний из­влекают инструментом.

В некоторых случаях камень находится несколько выше (на 5—10 мм) от отверстия сосочка. В этих случаях выполняют супра-папиллярную холедохотомию (рис. 72),

камень удаляют, а стенку сосочка рассекают со стороны имеющегося уже разреза. Разрез продлевают до конечного отверстия сосочка, превращая таким образом операцию в ту же папиллосфинктеротомию, совмещенную с трансдуоденальной холедоходуоденостомией.

Рассечение терминального отдела сосочка мы считаем обязательным, так как необходимо устранить стеноз устья протока под­желудочной железы.

Опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки в прин­ципе не являются показанием к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, однако, вызывая непроходимость его в начальных ста­диях, могут симулировать стенозирующий оддит, вколоченный камень сосочка, поэтому необходима как дифференциальная диаг­ностика этих заболеваний, так и соответствующая хирургическая коррекция. Опухоль может быть нераспознана лишь тогда, когда хирург пренебрегает трансдуоденальными вмешательствами на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Если же, обнаружив непроходимость общего желчного протока на уровне сосочка и определив наличие в нем уплотнения, хирург его осматривает, вскрыв двенадцатиперстную кишку, ошибки быть не может. При выполнении папиллосфинктеротомии иссекают часть ткани и под­вергают ее срочному гистологическому исследованию. В случае обнаружения опухолевого процесса необходимо произвести ради­кальную операцию. Паллиативная операция обрекает больного на повторное вмешательство.

Мы считаем, что длина разреза не может быть критерием адек­ватности сфинктеротомии, так как протяженность интрамурального хода протока имеет значительные индивидуальные различия, а раз­рез должен проходить через всю суженную часть сфинктера. В про­тивном случае остается опасность неполного устранения стеноза.