Глава 4. НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ 8 page

Рассечение экстрамуральных волокон собственного сфинктера общего желчного протока не является обязательным, если нет сте­ноза, но разрез должен доходить до самого широкого участка про­тока. Это значит, что после сфинктеротомии диаметр отверстия со­сочка должен быть равен диаметру общего желчного протока. Чем больше разрез сфинктера, тем больше гарантия профилактики рес-теноза и отхождения незамеченных камней. Исходя из этих сообра­жений, мы полагаем, что протяженность разреза сфинктера долж­на быть равной в среднем около 15 мм. Если же стеноз распростра­няется выше, то и разрез сфинктера продлевают кверху, стараясь не повредить поджелудочную железу. Протяженность выполненной папиллосфинктеротомии мы определяем либо при помощи катетера Фогарти, как это было описано выше, либо при помощи зажима, вставляя его конец в образовавшееся щелевидное отверстие и раз­двигая его края. При достаточной сфинктеротомии желчь и детрит свободно вытекают в двенадцатиперстную кишку. Камень удаляют корнцангом или простым выдавливанием книзу через расширенное отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки. После это­го общий желчный проток обследуют ретроградно катетером Фо­гарти и вводят полиэтиленовую трубку для промывания желчевыводящих путей теплым раствором новокаина.

В исключительно редких случаях, когда в сосочке находится вколоченный камень или стриктура локализуется только в преде­лах слизистой оболочки у отверстия сосочка, мы ограничиваемся простой папиллотомией (разрез не более 5 мм). В основном такое вмешательство производят у лиц старше 60 лет. Во всех остальных случаях мы прибегаем к более широкому рассечению сфинктера. Клиновидное иссечение сегмента большого сосочка двенадцати­перстной кишки мы производим только при подозрении на опухо­левое его поражение для срочного гистологического исследования. Различные варианты рассечения большого сосочка двенадцати­перстной кишки в зависимости от протяженности стеноза (П. Н. На­палков, 1980) представлены на рис. 73.

Шовное соединение слизистых оболочек обще­го желчного протока и двенадцатиперстной кишки по краям рассеченного сфинктера является обязательным завершающим этапом сфинктеротомии. Такое соединение облегчает гемостаз и укрывает линию разреза мышечного слоя сфинктера, уменьшая размеры последующего рубца.

Особенно тщательное наложение швов требуется у верхушки разреза, потому что при правильно выполненной сфинктеротомии разрез может выходить за пределы стенки двенадцатиперстной кишки. Если не наложить швов, возможно образование свища на задней стенке двенадцатиперстной кишки с развитием ретропери-тонеальной флегмоны.

Мы считаем, что в тех случаях папиллотомии или ограниченной сфинктеротомии, когда сшивание слизистых оболочек общего желч­ного протока и двенадцатиперстной кишки невозможно произвести анатомически, лучше отказаться от него, чем повредить стенку и слизистую оболочку желчного протока и вызвать образование рубца.

При наложении швов на края папиллосфинктеротомического разреза всегда следует помнить о возможности прошивания и по­следующей перевязки протока поджелудочной железы. Чтобы из­бежать этого, предварительно находят отверстие протока и осто­рожно вставляют в него пуговчатый зонд или полихлорвиниловый катетер. Устье протока поджелудочной железы обычно удается найти после сфинктеротомии, раздвигая зажимом края сосочка и рассматривая заднюю стенку ампулы. Оно чаще всего располагает­ся в непосредственной близости от отверстия большого сосочка две­надцатиперстной кишки в направлении 5 ч на циферблате и обна­руживается по выделению бесцветного панкреатического сока. В норме отверстие протока поджелудочной железы совершенно свободно пропускает зонд или катетер диаметром 1,5—2 мм.

Уточнив таким образом место расположения протока поджелу­дочной железы, приступают к наложению швов. Легче всего нало­жить нижние швы по обеим сторонам рассеченного сосочка. Потя­гивая за них, как за держалки, раскрывают поле для наложения более высоких швов.

В качестве шовного материала используют тонкий хромирован­ный кетгут, стерилен, супрамид, тонкие нити из капрона или шел­ка, применяемые в сосудистой хирургии. Накладывают узловые швы в количестве от 3 до 9 в зависимости от протяженности разре­за сфинктера. М. В. Данилов и соавторы (1979) предложили сши­вать слизистые оболочки односкобочным сшивающим аппаратом СТП-1.

Мы применяем тонкий дексон или хромированный кетгут на атравматической игле и накладываем узловые швы. В некоторых случаях, при широком папиллотомическом отверстии, допустимо наложение обвивного шва внахлестку.

Дренирование протока поджелудочной желе­зы. Одна из методик введения дренажа предложена Donbilet (1956). После папиллосфинктеротомии и ушивания краев разреза через устье протока поджелудочной железы в него вводят тонкий катетер на глубину до 3 см. Катетер фиксируют отдельным швом к краю сосочка или стенке двенадцатиперстной кишки вблизи сосоч­ка. Другой конец катетера через общий желчный проток выводят в подпеченочное пространство, а затем — наружу. Отдельным швом фиксируют дренаж к коже.

Другая методика дренирования предложена Leger (1958). Внут­ренний конец катетера вводят в проток поджелудочной железы, как описано выше, а наружный выводят через стенку двенадцати­перстной кишки. В месте выхода катетера из кишки формируют канал по Витцелю протяженностью 2 см. Наружный конец дренажа выводят через контрапертуру в правом подреберье, фиксируя его к коже. Часть трубки, проходящей в брюшной полости от стенки кишки до брюшной стенки, окутывают сальником.

Возможно выведение наружного конца дренажа протока подже­лудочной железы через желудок и пищевод трансназально, а так­же через временную гастростому (П. Н. Напалков и соавт., 1980). Авторы указывают, что при всех видах дренирования протока под­желудочной железы необходимо соблюдать следующие правила. В той части дренажа, которая расположена в протоке, нужно сде­лать несколько боковых отверстий. В двенадцатиперстной кишке дренаж должен лежать свободно в виде петли, без перегибов. Пе­речисленные требования важны для обеспечения беспрепятствен­ного тока панкреатического сока. В противном случае дренаж пре­вратится в обтуратор протока.

Мы не прибегаем к дренированию протока поджелудочной же­лезы после папиллосфинктеротомии, так как, по нашему мнению, это может способствовать развитию острого послеоперационного панкреатита.

Вирзунготомия. После окончания манипуляций на сосоч­ке необходимо убедиться в проходимости протока поджелудочной железы. На медиальной стенке сосочка отыскивают устье протока и в течение 1—2 мин наблюдают за выделением секрета. Если за указанный период времени поступления сока нет, то нужно прове­рить проходимость протока путем зондирования его мягким элас­тичным катетером диаметром не более 2 мм.

В тех случаях, когда нарушение проходимости протока подже­лудочной железы связано с характером заболевания (распростра­нение стеноза сосочка на устье протока, хронический панкреатит с нарушенной проходимостью протока и др.), производят соответст­вующую хирургическую коррекцию.

Трансназальное дренирование двенадцати­перстной кишки. Введение трансназального дренажа перед ушиванием дуоденотомического отверстия является обязательным. Подобный декомпрессионный дренаж кишечника является профи­лактикой острого панкреатита, дуоденальных свищей, он служит для контроля кишечного кровотечения, поступления желчи и вос­становления перистальтики. Зонд представляет собой термопласти­ческую трубку диаметром до 0,5 см с множественными отверстия­ми на том конце, который предназначен для интубации желудка И двенадцатиперстной кишки. Его вводят антеградно через нос, пи­щевод, желудок и под контролем глаза — в нисходящий отдел две­надцатиперстной кишки. После соответствующего расположения наружный конец зонда фиксируют тесемкой вокруг головы. Как правило, такой зонд мы вводим на 3—4 сут, то есть до появления перистальтики кишечника и уменьшения отделяемого через зонд. Ежедневно, а в первые 2 сут по 3—4 раза, промываем двенадцати­перстную кишку и желудок раствором натрия гидрокарбоната.

Ушивание раны двенадцатиперстной кишки. Дуоденотомическое отверстие мы, как и большинство хирургов, ушиваем двухрядным швом (непрерывным вворачивающим швом Коннеля тонким хромированным кетгутом на атравматическои игле и серо-серозными узловыми, но чаще П-образными швами тонким капроном). Для удобства наложения швов натягивают нити-дер­жалки, одну влево, другую вправо, и дуоденотомическое отверстие превращают из продольного в поперечное.

Дренирование общего желчного протока. С са­мого начала применения трансдуоденальной папиллосфинктерото­мии и до настоящего времени идет спор о необходимости дрениро­вания желчевыводящих путей после этой операции. Был предложен ряд транспапиллярных дренажей. Подавляющее число трансдуоде­нальных папиллосфинктеротомии мы выполняем без наружного дренирования общего желчного протока, тем более транспапилляр­ного; лишь у 76 (11,4 %) из 667 больных было применено дрениро­вание через культю пузырного протока. Для этого использовали тонкую диаметром 3 мм хлорвиниловую трубку, применяемую во время операционной холангиоманометрии, дебитометрии и холан-гиографии. Трубку укрепляли в культе пузырного протока 2 лига­турами, следя за тем, чтобы конец ее был расположен препапил-лярно. Другой конец трубки выводили наружу через отдельный прокол брюшной стенки таким образом, чтобы сама трубка прохо­дила вдоль ложа желчного пузыря, и прикрепляли ее к коже шел­ковым швом.

В послеоперационный период проводили контрольные измере­ния. Трубку начинали пережимать с 4-х суток. На 7—8-е сутки вы­полняли кинохолангиографию, а на 8—9-е сутки дренажную трубку удаляли. Желчь после удаления дренажа не выделялась, отверстие заживало через 1—2 сут. Не наблюдалось каких-либо осложнений, связанных с дренированием общего желчного протока этим спосо­бом.

Главной предпосылкой для применения такого дренажа было проведение исследований для оценки функционального состояния сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы после его рассечения. Но, как показали наши наблюдения, при использовании микродре­нажа послеоперационный период протекает более спокойно. Учиты­вая это, а также возможность надежного послеоперационного кон­троля и выявления случайных ошибок при выполнении операции, можно считать очень полезным введение микродренажа через культю пузырного протока после трансдуоденальной папиллосфин-ктеротомии, в особенности когда нет полной уверенности в том, что удалены все камни из желчевыводящих путей или рассечен весь и без лишней травмы стенозированный сегмент сфинктера. Если же после сфинктеротомии отмечается свободный отток желчи в двена­дцатиперстную кишку, то применение микродренажа не показано.

На основании собственных наблюдений мы пришли к выводу, что при трансдуоденальной папиллосфинктеротомии по поводу пер­вичного стеноза сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы необ­ходима холецистэктомия, даже если желчный пузырь почти не из­менен. Поскольку наполнение и сокращение желчного пузыря регу­лируется сфинктером печеночно-поджелудочной ампулы, то после сфинктеротомии пузырь превращается в подобие пассивного желч­ного дивертикула, в котором поддерживается воспаление и могут формироваться камни.

Дренирование брюшной полости мы считаем обя­зательным. Причем трубочно-перчаточный дренаж мы располагаем в правом подпеченочном пространстве, а один из пальцев перчаточ­ного дренажа подводим к месту ушитого дуоденотомического от­верстия. Выводим дренаж через отдельный небольшой разрез брюшной стенки в правом фланке живота и фиксируем к коже. Такой дренаж мы оставляем на 3—8 сут в зависимости от наличия отделяемого из брюшной полости.

После окончания операции правое подпеченочное пространство промываем раствором антибиотиков. Затем рану передней брюш­ной стенки ушиваем наглухо.

Послеоперационные осложнения. Осложнения, связанные с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией, могут быть двух ви­дов: 1) наступающие во время визуализации большого сосочка две­надцатиперстной кишки и уточнения его патологии; 2) связанные с самой операцией.

Наиболее частым осложнением первого вида является образо­вание ложного хода во время зондирования дистального отдела об­щего желчного протока металлическими зондами. Как правило, перфорация происходит в терминальном отделе общего желчного протока и зонд (или другой инструмент), пройдя через ложный ход, Проникает в просвет двенадцатиперстной кишки выше сосочка. Если используемый инструмент тонкий, то лечение осложнения не представляет трудностей: отыскав отверстие сосочка, сфинктерото-мию производят так, чтобы соединить оба отверстия. Иногда для этого требуется довольно большой разрез. При ушивании этого от-верстия необходимо тщательно сопоставить стенки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.

Применение грубых инструментов в целях зондирования иногда может привести даже к отрыву большого сосочка двенадцатиперст­ной кишки. Мы наблюдали такое осложнение у 1 больного, которо­му была наложена холедохоеюностома.

Большинство хирургов в настоящее время полностью отказа­лись от зондирования дистального отдела общего желчного прото­ка металлическими зондами и применяют эластические пластмассо­вые или резиновые зонды, поэтому подобные осложнения практи­чески не наблюдаются.

Осложнения, связанные с самой операцией, встречаются редко, но они являются главной причиной летальных исходов.

К таким осложнениям относятся: 1) образование ложного хода в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки; 2) образование сквозного дефекта в задней стенке двенадцатиперстной кишки; 3) кровотечение из рассеченной слизистой оболочки; 4) острый пан­креатит; 5) образование дуоденального свища; 6) остаточный холе-литиаз; 7) желудочный стаз.

Образование ложного хода в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки встречается редко. Оно наблюдается в случаях ретроградного зондирования большого сосочка двенадцатиперстной кишки при изолированной трансдуо­денальной папиллосфинктеротомии. При небрежном зондировании зонд через подслизистый слой кишки может легко выйти в свобод­ную брюшную полость или забрюшинное пространство. Мы наблю­дали подобное осложнение у 2 (0,3 %) больных. У одного из них ложный ход был ушит при ушивании слизистых оболочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки после папилло­сфинктеротомии, у другого образовались дуоденальный свищ и забрюшинная некротическая флегмона, ставшая причиной летального исхода.

Клинически забрюшинная флегмона проявляется нарастающими признаками интоксикации, рвотой, угнетением перистальтики, выде­лением через дренаж дуоденального содержимого.

Лечение забрюшинной флегмоны должно включать в себя на­ружное дренирование общего желчного протока с максимально полным отведением желчи наружу, постоянное отсасывание содер­жимого двенадцатиперстной кишки путем проведения в нее дрена­жа через гастростому или резекции желудка по способу Бильрот-II, если нет признаков перитонита, а также широкого дренирования забрюшинного пространства перчаточно-трубчатыми дренажами в области сальникового отверстия и у горизонтальной части двена­дцатиперстной кишки.

С внедрением в практику исследования проходимости желчных протоков зондом Фогарти, выведения сосочка на металлическом зонде большого диаметра, а также тщательного ушивания разреза сосочка мы не наблюдали случаев забрюшинной флегмоны после папиллосфинктеротомии.

Сквозной дефект в задней стенке двенадцати­перстной кишки образуется при стремлении хирурга слишком глубоко рассечь собственный сфинктер общего желчного протока. Такое рассечение допустимо, если этого требует протяженность сте­ноза, но ушивание стенок общего желчного протока и двенадца­типерстной кишки, особенно в верхнем углу сфинктеротомического-отверстия, должно быть особенно тщательным. Необходимо при­держиваться следующего правила: чем больше протяженность па­пиллосфинктеротомии, тем тщательнее должен быть шов слизистых оболочек и стенок общего желчного протока и двенадцатиперст­ной кишки.

Мы наблюдали это осложнение у 1 (0,1 %) больного, которое привело к летальному исходу вследствие образования ретродуоденальной флегмоны и очагового панкреонекроза в области головки поджелудочной железы.

Кровотечение после трансдуоденальной папиллосфинкте­ротомии встречается также редко — в 0,3—1,1 % случаев (М. И. Филимонов, И. М. Рудаков, 1978; Sery и соавт., 1977, и др.). Наиболее частой причиной его является недостаточный гемостаз после рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, связанный с отказом от наложения швов, соединяющих слизистые оболочки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Однако все больше хирургов убеждаются в необходимости наложе­ния таких швов, в связи с чем и количество кровотечений становит­ся меньше. К летальным исходам эти кровотечения, как правило, не ведут. В ряде случаев прибегают к коагуляции сосудов эндоско­пическим методом и к гемостатической терапии. Мы наблюдали подобное кровотечение у 3 (0,4 %) больных, излеченных консер­вативными методами.

Осложнения, связанные с развитием острого воспале­ния поджелудочной железы, наиболее часто ведут к ле­тальным исходам. Частота острого панкреатита после папилло­сфинктеротомии колеблется от 0,6 до 7,9 % (по данным К. Д. Тос-кина и соавт., 1977,-0,6%; Arianoff и соавт., 1977,-0,7%; В. С. Савельева, М. И. Филимонова, 1978,-4,4 %; М. И. Филимо­нова, И. М. Рудакова, 1978,-7,9 %). Мы наблюдали острый панкре­атит у 8 (2,7 %) больных; 12 из них умерли. Тяжесть осложнения объясняется быстрым прогрессировавшем процесса и развитием деструкции железы (М. И. Филимонов, И. М. Рудаков, 1978). При­чинами развития острого панкреатита, по нашему мнению, являются травма основного протока поджелудочной железы во время папиллосфинктеротомии (случайное ее рассечение, необоснованно глубокое зондирование, прошивание во время наложения швов на Слизистые оболочки общего желчного протока и двенадцатиперст­ном кишки), а также излишняя травматизация головки поджелу­дочной железы при ее мобилизации, поисках большого сосочка две­надцатиперстной кишки и грубых попытках смещения ущемленно­го в сосочке камня. Особого внимания требуют больные, у которых в анамнезе есть указания на неоднократные приступы острого перитонита, и боль­ные, у которых папиллосфинктеротомия была дополнена вирзунготомией. После вирзунготомии умерли 4 из 31 больного, а у 10 наб­людалось обострение хронического панкреатита.

Хотя истинную частоту «чистого» послеоперационного панкреа­тита трудно установить, так как у многих больных он развивается как обострение хронического рецидивирующего заболевания, мы считаем, что основную роль в его возникновении играет все же опе­рационная травма протока поджелудочной железы.

Исследуя содержание амилазы, липазы и трипсина в дооперационный период и в первые дни после вмешательства на общем желчном протоке и сфинктере печеночно-поджелудочной ампулы, мы часто обнаруживали функциональные и органические измене­ния поджелудочной железы, однако острый панкреатит развивался далеко не у всех больных. Следует помнить, что папиллосфинкте­ротомия может осложняться острым панкреатитом даже при без­укоризненном ее выполнении, поэтому с первого же часа после вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки надо проводить медикаментозную профилактику этого заболевания.

Диагностика острого панкреатита после сфинктеропластики трудна, особенно в ранние сроки после операции. Прогрессирующее падение артериального давления, необъяснимое снижение гемогло­бина, появление метгемоглобина, снижение уровня кальция в сыво­ротке крови, сильная боль, плохо купирующаяся наркотиками, олигурия, возбуждение, частая рвота или большое количество отсасы­ваемого из желудка содержимого должны наводить на мысль о развитии этого осложнения. Систематическое исследование панкре­атических ферментов в первые дни после операции позволяет су­дить о состоянии поджелудочной железы и своевременно предупре­дить острый панкреатит.

Наиболее важными мерами профилактики острого панкреатита при трансдуоденалыюй папиллосфинктеротомии являются следую­щие: выполнение операции комбинированным способом, рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки только под визуальным контролем общего желчного протока и протока поджелудочной железы, зондирование протока поджелудочной железы строго по показаниям (стеноз устья, рецидивирующий панкреатит в анамне­зе), не накладывать швы в зоне расположения протока поджелу­дочной железы, наружное его дренирование после вирзунготомии, медикаментозная профилактика во время операции сразу после рассечения сосочка с обязательным назначением ингибиторов фер­ментов поджелудочной железы (фторурацила и контрикала), обя­зательное трансназальное дренирование двенадцатиперстной киш­ки с частым ее промыванием раствором натрия гидрокарбоната.

Проведение такого комплекса мероприятий позволило нам в последние 1,5 года (65 операций) полностью избежать развития тяжелых форм острого панкреатита и летальных исходов.

Образование дуоденального свища. Такие свищи, как правило, связаны с дуоденотомией. Возникают редко. Johes (1973) наблюдал это осложнение у 1,7 % больных, М. И. Филонов и И. М. Гудаков (1978) —у 0,9 %.

Мы наблюдали недостаточность швов двенадцатиперстной киш­ки у 4 (0,6 %) больных. У 1 больного дуоденальный свищ был не­большим и зажил самостоятельно, у 1 развился перитонит (леталь­ный исход), у 2 свищ сочетался с панкреонекрозом и ложным ходом с забрюшинной флегмоной, которые послужили причиной летального исхода.

У всех этих больных образование дуоденального свища было связано с техническими погрешностями во время операции. При правильном наложении двухрядного шва опасности образования дуоденального свища не существует. Полезным профилактическим мероприятием является систематическая аспирация желудочного и дуоденального содержимого в первые 3—5 сут после операции че­рез трансназальный зонд.

Остаточный холелитиаз. Наблюдается очень редко. Применяя широкое рассечение сфинктера большого сосочка две­надцатиперстной кишки, мы ни разу не обнаруживали оставленных в общем желчном протоке камней, хотя чаще всего папиллосфинк-теротомию выполняли именно у больных с холелитиазом.

Желудочный стаз. Это состояние развивается у всех больных в первые дни после операции вследствие частичной непро­ходимости двенадцатиперстной кишки. Аспирация желудочного со­держимого через зонд устраняет стаз в течение 3—4 сут. Продол­жительность желудочного стаза в большой степени зависит от тех­ники ушивания дуоденотомического разреза. Стеноз, вызванный неадекватным ушиванием двенадцатиперстной кишки, наблюдается очень редко, ему способствуют слишком длинная вертикальная дуо-денотомия и грубое ушивание.

Среди других осложнений, не связанных непосредственно с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией, наблюдаются разлитой и ограниченный перитонит (подпеченочный абсцесс); нагноение раны, образование послеоперационных инфильтратов; расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания.

Осложнения преходящего характера, не связанные непосредст­венно с операцией, мы наблюдали у 42 (6,3 %) больных. Все они были излечены.

Таким образом, мы наблюдали осложнения после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии у 70 (10,5%) больных. По дан­ным литературы, они встречаются в 4,6—13,6 % случаев (М. В. Да­нилов, В. А. Вишневский; 1978; В. С. Савельев и М. И. Филимонов, 1978; Jones, 1973; Gorranigo и соавт., 1976; Arionoff и соавт., 1976, 1977, и др.).

Послеоперационная летальность. Из 667 оперированных нами больных умерли 17 (2,5 %). У 11 (1,6 %) из них причиной смерти были технические погрешности во время операции.

Паллиативные и реконструктивные операции. К ним относятся:

1) бужирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

2) холедоходуоденостомия; 3) холедохоеюностомия. Бужирование большого сосочка двенадцати­перстной кишки предложено Hoffmeister в 1913 г. (цит. по И. М. Тальман, 1963). Через холедохотомическое отверстие вводят бужи Гегара возрастающего диаметра до № 6—8, смазанные вазе­линовым маслом. Для бужирования применяют также уретральные катетеры и специальные дилятаторы.

Противопоказанием к бужированию сосочка является холангит со значительным разрыхлением стенки общего желчного протока (высокий риск перфорации протока).

Мы выполнили бужирование сосочка 29 больным. Показаниями к такому вмешательству служили клинические признаки печеноч­ной колики, а также выявленные во время операции остаточное давление на уровне 160—190 см вод. ст. и дебит 15—20 в 1 мин. Перфорация дистального отдела общего желчного протока произо­шла у 1 больного, что вынудило выполнить трансдуоденальную па-пиллосфинктеротомию и таким образом ушить дефект стенки. Ост­рый послеоперационный панкреатит развился у 5 больных, 1 из них умер.

Через 6—12 мес после бужирования рецидив стеноза сосочка диагностировали у 8 больных.

Анализ наших наблюдений свидетельствует о высокой травматичности и низкой эффективности бужирования большого сосочка двенадцатиперстной кишки по сравнению с другими методами лече­ния. Минимальный диахчетр бужа равен 3 мм, и если такой буж проходит через сосочек, то органического препятствия оттоку желчи фактически нет, поэтому ожидать стойкого отдаленного эффекта после такой операции нет оснований. В наших наблюдениях хоро­шие и удовлетворительные отдаленные результаты вмешательства

можно объяснить тем, что во время операции был воспалительный отек и спазм сфинктера и слизистой оболочки сосочка, которые претерпели обратное развитие после холецистэктомии и холедохо-литотомии, выполненных одновременно с бужированием сосочка. Учитывая изложенное, бужирование большого сосочка двена­дцатиперстной кишки применять не следует.

Холедоходуоденостомия. Из всех предложенных ра­нее операций по созданию холедоходуоденального соустья в настоя­щее время применяют лишь две: трансдуоденальную супрапапил-лярную холедоходуоденостомию и супрадуоденальную холедоходу-оденостомию.

Впервые анастомоз общего желчного протока с двенадцатипер­стной кишкой по типу «бок в бок» произвел в 1888 г. Riedel. В 1894 г. холедоходуоденостомию трансдуоденальным путем вы­полнил Kocher. Впоследствии Sosse (1913) и Florcken (1923) пред­лагали применять такой анастомоз как автоматическое завершение каждой холедохотомии вместо Т-образного дренажа. Finsterer (1932) рекомендовал выполнять холедоходуоденостомию при тяже­лом гнойном холангите. Он считал, что наружное дренирование приводит к резкому истощению больных, так как оно должно быть длительным. Многие хирурги отдают предпочтение холедоходуоденостомии при стенозе сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы или даже при подозрении на него, при стенозе ретропанкреатического отдела общего желчного протока, при наличии множест­венных мелких камней, песка и замазкообразной желчи в желче-выводящих путях. Эту операцию широко применяют при непрохо­димости дистального отдела желчных протоков. Главные преиму­щества холедоходуоденостомии состоят в том, что она является простой и безопасной операцией, а оставшиеся незамеченными кам­ни желчных протоков могут свободно выходить через широкий ана­стомоз.

Частота применения супрадуоденальной холедоходуоденосто­мии, по данным различных авторов, составляет от 10 до 15 % среди всех операций на желчевыводящих путях, до 61,2 % —при патоло­гии дистального отдела общего желчного протока, до 46,2 % — при повторных операциях по поводу холелитиаза. Мы выполнили эту операцию у 24 % больных с непроходимостью дистального отдела общего желчного протока.

В настоящее время создалось совершенно правильное представ­ление об операциях наложения холедоходуоденального соустья как вынужденых, имеющих определенные показания и совершенно не конкурирующих с основными операциями при патологии дисталь­ного отдела общего желчного протока — эндоскопической и транс­дуоденальной папиллосфинктеротомией, так же как и последние в этих случаях не могут конкурировать с холедоходуоденостомией. И все же, поскольку еще большое количество хирургов стремятся

заменить холедоходуоденостомией транспапиллярные операции, мы считаем необходимым остановиться на некоторых общих ее недо­статках.

1. Действительно, при широком общем желчном протоке нало­жение холедоходуоденоанастомоза является легко.выполнимой опе­рацией для большинства хирургов. Однако это бывает лишь в дале­ко зашедших случаях. Обычно стеноз сфинктера не сопровождается значительным расширением общего желчного протока, позволяю­щим хирургу решиться на холедоходуоденостомию, а наложение анастомоза при узком общем желчном протоке ведет к быстрому стенозированию соустья и повторной операции. Представляется очень сомнительным, чтобы при нормальном калибре или неболь­шом расширении общего желчного протока холедоходуоденостомия являлась бы технически более простой операцией, чем трансдуоде­нальная папиллосфинктеротомия и тем более эндоскопическая.

2. Несомненно, что широкий холедоходуоденоанастомоз эффек­тивно разгружает общий желчный проток, но возникает опасность восходящего холангита, так как никакими техническими вариан­тами невозможно предотвратить рефлюкс кишечного содержимого. Сторонники холедоходуоденостомии утверждают, что широкое от­верстие анастомоза исключает холангит. Это мнение справедливо, но края любого анастомоза имеют тенденцию к рубцеванию. Если возникает стеноз анастомоза, развивается упорный холангит. Рубцовое сужение анастомоза обычно развивается в тех случаях, когда холедоходуоденостомию предпринимают при относительно узком общем желчном протоке. Отдаленные результаты холедоходуодено­стомии в большой мере зависят от проходимости сфинктера пече­ночно-поджелудочной ампулы: чем больше выражено органическое сужение в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, тем больше возникает осложнений даже после хорошо выполненно­го анастомоза.