Глава 4. НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ 5 page

В тех случаях, когда из желчного протока удалено несколько мелких камней и слизистая оболочка его воспалена, а желчь содер­жит примесь гноя, то есть, если во время операции диагностирован гнойный холангит и (или) существует угроза оставления камней в желчном протоке, то для дренирования применяют трубки диамет­ром 5—6 мм. Сроки дренирования при этом достигают 16—20 сут и более, поэтому для фиксации дренажа используют нить из хро­мированного кетгута. Холедохотомическое отверстие и культю пу­зырного протока зашивают, вводят и фиксируют дренажи, как это описано ранее.

В настоящее время, когда диагностика и способы хирургичес­кой коррекции вполне надежно обеспечивают выяснение и устране­ние причин желчной гипертензии, необходимость в дренировании общего желчного протока после каждой холедохотомии отпадает. К тому же известны и недостатки самого дренирования, не говоря уже о тех деформациях желчных протоков, которые возникают в результате механического воздействия самого дренажа. Во-первых, этот дренаж нефизиологичен, так как сопровождается потерей жел­чи и намного задерживает выздоровление больного. Во-вторых, дренаж, хотя и устраняет непосредственную угрозу желчной гипер­тензии и инфекции, все же не способствует окончательному изле­чению существующей патологии. Он устраняет застой желчи только до тех пор, пока не будет удален. Поэтому если желчные пути сво­бодны, то дренаж не нужен, а если же на пути оттока желчи имеет­ся какое-то препятствие, то дренаж не устраняет его. Описаны так­же случаи гемобилий в результате аррозии сосудистой стенки при применении дренажей большого диаметра (В. М. Данилов, Н. А. То-гонидзе, 1977; С. А. Шалимов и соавт., 1985).

Исходя из этих соображений, многие хирурги (В. В. Виногра­дов и соавт., 1972; Д. Ф. Благовидов и соавт., 1976; О. Б. Милонов и соавт., 1977; А. А. Волков и соавт., 1978) отказались от слепого применения дренажа протока и применяют либо глухой шов, если отток желчи свободный, либо внутреннее дренирование с помощью билиодигестивных анастомозов, если на пути оттока желчи оста­ются какие-либо препятствия, устранить которые не представилось возможным. Дренирование общего желчного протока они произво­дят по определенным показаниям: для временного снятия желчной гипертензии при остром панкреатите, при неуверенности в ради­кальности билиодигестивного анастомоза или полного удаления всех камней, несмотря на свободный отток желчи и контроль с по­мощью операционной холангиографии, для лечебных целей при гнойном холангите, а также как временная мера при высоком рис­ке радикального оперативного лечения, в ряде случаев в целях проведения исследования в послеоперационный период.

Еще в 1963 г. И. М. Тальман совершенно справедливо подчер­кивал ошибочность мнения, что наружное дренирование общего желчного протока уменьшает, воспалительный процесс в желчевыводящих путях и улучшает отток в двенадцатиперстную кишку. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что желтуха не может быть вызвана одним набуханием слизистой оболочки в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которое может окон­чательно пройти после временного наружного отведения желчи. В подобных случаях всегда обнаруживаются необратимые измене­ния, требующие радикальной операции. Кроме того, изолированное наружное дренирование желчевыводящих путей, которое проводят обычно на протяжении 2—3 нед, как правило, не ликвидирует хро­нический холангит ' при наличии препятствия магистральному желчеоттоку — для излечения необходимо создание свободного и постоянного оттока желчи в кишечник. Дренирование общего желч­ного протока не всегда обеспечивает отхождение камней и замазкообразного детрита, оставшихся после холедохотомии, так же как и сама холедохотомия не гарантирует полного удаления камней. Учитывая изложенное, мы считаем, что показания к наружному дренированию общего желчного протока, как и вообще к любым другим паллиативным операциям на желчевыводящих путях, долж­ны быть максимально ограничены.

Если после холедохотомии и извлечения единичных крупных камней обнаруживаются чистая желчь и свободная проходимость терминального отдела общего желчного протока, мы, как правило, накладываем глухой шов. Такая операция была выполнена у 288 больных. Кроме того, еще у 372 (42 %) больных ушито наглухо холедохотомическое отверстие после того, как были удалены камни и устранена непроходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Умерли 13 (2 %) больных.

Применение первичного глухого шва общего желчного протока («идеальная холедохотомия») у подавляющего большинства боль­ных ведет к более быстрому заживлению послеоперационной раны

и значительному сокращению сроков пребывания больного в ста­ционаре. Следует, однако, подчеркнуть, что первичный шов общего желчного протока таже не совсем безопасен. Риск небольшой, если оперировать с учетом всех дооперационных данных, включая ре­зультаты ретроградной холангиографии, под контролем операцион­ной холангиографии, дебитометрии, зондирования калиброванными эластическими зондами, но если это требование нарушается, воз­можны летальные исходы. Мы у одной больной после холецистэк-томии и холедохотомии проверили проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки лишь только с помощью металлическо­го зонда и зашили наглухо общий желчный проток. Через 11 дней после операции больная умерла вследствие несостоятельности шва общего желчного протока и желчного перитонита, 5 больных умер­ли от причин, не связанных с ушиванием общего желчного про­тока.

В последние годы мы стали чаще применять декомпрессивный дренаж тонкой хлорвиниловой трубочкой, проведенной через культю пузырного протока. Этот способ предохраняет шов общего желчно­го протока от желчной гипертензии, не деформирует проток, позво­ляет вести тщательное рентгеноманометрическое наблюдение после операции и не влияет на сроки пребывания больного в стационаре, так как дренаж удаляют на 6—8-е сутки после операции.

Холедохотомическое отверстие ушивают двумя рядами швов тонкой непрерывной хромированной кетгутовой нитью на атравматической игле и отдельными П-образными капроновыми швами. Однако при достаточной уверенности в устранении всех причин желчной гипертензии желательно накладывать однорядный шов хромированным тонким кетгутом или капроном с расстоянием между стежками 1 —1,5 мм, не захватывая слизистую оболочку протока. Учитывая возможность прорезывания капроновой нити и выпадения ее конца в просвет общего желчного протока с последу­ющим образованием камня, в последние годы применяют узловой шов стенки общего желчного протока тонкой капроновой нитью в расчете на то, что если какой-либо из узелков и прорежется, то он унесется током желчи в кишечник. Дополнительная перитонизация линии швов за счет брюшины печеночно-дуоденальной связки не обязательна, так как при отсутствии гипертензии подтекание жел­чи практически исключается.

Раньше мы чаще пользовались наружным дренированием обще­го желчного протока. Дренирование по Вишневскому произведено у 72 больных, по Халстеду—Пиковскому —- у 41 по следующим пока­заниям: острый гнойный холангит и холангитические абсцессы пе­чени, острый панкреатит при наличии в общем желчном протоке камней, мутной желчи, мелких камней и замазкоподобной желчи, неустраненное препятствие в дистальном отделе общего желчного протока, тяжелое состояние больного, когда необходимо ограничиться кратковременным и минимальным оперативным вмешатель­ством.

Умерли 15 (13,3 %) тяжелобольных; смерть не была связана с дренированием.

Результаты применения глухого шва общего желчного протока у 304 больных анализируют В. В. Родионов и соавторы (1980). Послеоперационные осложнения отмечались у 71 (23,4 %) больно-го. Значительное число осложнений (33,8 %) оказалось специфич­ным для данной техники оперативного вмешательства: несостоя­тельность швов желчного протока, холангит и печеночно-почечная недостаточность.

Сказанное позволяет прийти к заключению, что наружный дре­наж общего желчного протока следует считать оптимальным мето­дом завершения холедохолитотомии. При отсутствии признаков гнойного холангита специального ухода за дренажем общего желч­ного протока в послеоперационный период не требуется. Свободный конец дренажа помещаем в стерильную емкость, что дает возмож­ность следить за количеством отделяемой желчи и ее свойствами.

В случаях осложнения холедохолитиаза гнойным холангитом необходимо обеспечить свободный отток желчи, а также санацию желчных протоков раствором антисептиков.

Изучение тяжести и динамики течения холангита с использова­нием прогностических критериев (по В. С. Савельеву и соавт., 1981) показало, что статистической достоверностью обладают пять кли­нических синдромов — клинико-анатомический (возраст более 70 лет, предшествующие оперативные вмешательства на желчных протоках, проявление острого процесса или атака холангита в анамнезе, потеря массы тела), гемодинамический (тахикардия, аритмия, артериальная гипотензия), интоксикационно-септический (гипертермия, пентрада Рейнольдса, септицемия), перитонеальный (перитонеальные признаки, пальпируемый инфильтрат, выпот в брюшной полости при лапароскопии), а также семь лабораторно-биохимических критериев: 1) лейкоцитоз выше 15-109/л; 2) гемато-критное число менее 30; 3) гипопротеинемия; 4) протромбиновый индекс менее 70; 5) гипербилирубинемия от 40 до 100 ммоль/л; 6) повышение уровня трансаминаз и 7) гиперкреатинемия.

На основании оценки приведенных прогностических клиничес­ких и лабораторно-биохимических критериев тяжести течения забо­левания мы выделили 4 группы больных.

Первая группа — больные с благоприятным течением холанги­та. Прогностические клинические и лабораторные критерии отсут­ствуют либо обнаруживается лишь один из них. В эту группу вхо­дят лица с умеренными клиническими проявлениями холангита, эпизодами его или даже без явных клинических симптомов, но с наличием бактериологических и морфологических подтверждений диагноза.

Вторая группа — больные с холангитом средней степени тяжес­ти. Отмечается один клинический и 1—2 лабораторных критерия. Наблюдается клиника острого холангита; в результате консерва­тивной терапии острые явления купируются, состояние больных стабильно улучшается.

Третья группа — больные с тяжелым течением холангита. Отме­чается 2—3 клинических и до 3—4 лабораторных критериев. Наб­людается септическое течение холангита. В результате интенсивной консервативной терапии состояние больных несколько улучшается, однако это улучшение не является стабильным.

Четвертая группа — больные с крайне тяжелым течением забо­левания. Ее составляют лица с 3—4 клиническими и 5—7 лабора­торными критериями. Наблюдается клиника септического холанги­та. Интенсивная реанимационно-консервативная терапия неэффек­тивна и, несмотря на проведение ее в полном объеме, состояние больных не улучшается.

Разделение больных на группы по тяжести течения заболевания позволяет обосновывать сроки проведения оперативных или инстру­ментальных вмешательств. Так, больным 1-й группы показано хи­рургическое лечение после полноценного дообследования, выясне­ния факторов, способствовавших развитию холангита (холедохоли-тиаз, стенозирующий папиллит и др.), коррекция соматической патологии. Сроки операции определяются полноценностью подго­товки больного, так как воспалительный процесс в желчевыводя-щих путях не требует неотложных хирургических действий. Боль­ным 2-й группы показано оперативное вмешательство в течение 3—4 сут. Стойкая стабилизация воспалительного процесса позволя­ет использовать этот промежуток времени для комплексного дооб­следования и предоперационной подготовки. Больным 3-й группы показано неотложное оперативное вмешательство в течение 24— 72 ч. Некоторое стабильное улучшение состояния больных в ре­зультате консервативных мероприятий позволяет провести кратко­временную предоперационную подготовку. Если не удается достичь даже нестабильного улучшения состояния, то больным показано вмешательство в течение 1 сут. Больным 4-й группы показано экст­ренное оперативное вмешательство или инструментальная деком­прессия желчных протоков в течение нескольких часов с момента поступления на фоне продолжающейся интенсивной реанимацион­но-консервативной терапии.

Общая интенсивная терапия гнойной инфекции желчных прото­ков, продолжительность и интенсивность которой определяется тя­жестью заболевания, включает внутривенное введение растворов, улучшающих реологические свойства крови, микроциркуляцию и обеспечивающих детоксикацию организма (гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин и др.). По показаниям назначают гемотрансфузии, причем кровь подбирают индивидуально для каждого больного.

В процессе интенсивной терапии больным внутривенно переливают растворы альбумина, плазму крови, в том числе антистафилококко; вую и гипериммунную. Общий объем переливаемых растворов, кро­ви и ее компонентов должен превышать суточный диурез на 10 %.

Для ускорения детоксикации организма применяют форсиро­ванный диурез, который проводят при обязательном контроле электролитного состава плазмы крови, содержания общего белка и фракций, центрального венозного давления. В случае проведения форсированного диуреза общий объем введенной жидкости в тече­ние суток достигает 3—3,5 л, а суточный диурез — 2,5—3 л. Его поддерживают в течение 3—5 сут, после чего делают перерыв на несколько дней. Форсированный диурез проводят после предвари­тельной подготовки больного. Вводят кристаллоиды и низкомоле­кулярные декстраны, а на фоне достигнутой гемодинамики осуще­ствляют водную нагрузку путем внутривенного введения солевых растворов, 3 % раствора натрия гидрокарбоната (всего 1,5—2 л) и мочегонных средств.

Трансфузионную терапию проводят индивидуально с учетом тя­жести процесса, его распространенности и состояния больного. Вы­бор средств зависит от степени интоксикации, основных показате­лей крови, состояния электролитного, белкового и водного обмена, гемодинамики.

В систему общих мероприятий входит и медикаментозная тера­пия, включающая парентеральное введение антибиотиков (в соот­ветствии с чувствительностью микрофлоры гнойного очага), как правило, цефалоспоринов III и IV поколений, устойчивых к инактивирующему действию микробных ферментов и аминогликозидов, а также средств активной и пассивной иммуностимуляции, анатокси­нов, иммунной плазмы, бактериофагов, продигиозана, метилурацила и т. д.

Учитывая, что большинство применяемых при антибактериаль­ной терапии препаратов расщепляется в печени, целесообразно вво­дить их непосредственно в очаг воспаления.

Методы регионарной терапии дополняют адекватное оператив­ное вмешательство, повышают эффективность лечения и сокращают сроки купирования острого гнойного холангита.

Применяют две группы методов: активную санацию желчевыводящих путей на уровне внутри- и внепеченочных желчных протоков и внутритканевую (лимфотропную) и эндолимфатическую медика­ментозную терапию. Первая группа включает следующие методы.

1. Инстилляционно-санационная декомпрессия желчевыводящих путей. Через просвет наружного дренажа в правый и левый внутри-печеночные протоки максимально вверх продвигают тонкие эласти­ческие катетеры с боковыми отверстиями на конце. Противополож­ные концы дренажей выводят на переднюю брюшную стенку. С пер­вых часов послеоперационного периода осуществляют постоянную инфузионно-капельную инстилляцию по внутренним дренажам антисептических средств. Через наружный дренаж при этом выде­ляется желчь и вымываются хлопья фибрина, гной. При скоплении гнойных пробок в просвете наружного дренажа выполняют фрак­ционное струйное промывание дренажной системы.

2. Инстилляционно-санационная декомпрессия. Используется в тех случаях, когда гнойный процесс развивается в незначительно расширенных желчных протоках. Использование указанного метода приводит к значительному сужению внутреннего просвета дренажа и затрудняет вымывание и эвакуацию детрита, фибрина и гноя из желчевыводящих путей. В подобных случаях конструкцию дренаж­ной системы изменяют таким образом, чтобы дополнительные ка­тетеры для печеночных протоков располагались пристеночно снару­жи вдоль боковых стенок основной трубки и не вызывали сужения ее внутреннего просвета.

3. Внутрипротоковая сорбционная детоксикация. Через внутрен­ний катетер двухпросветного наружного дренажа общего желчного протока желчевыводящие пути с помощью шприца заполняют сор­бентом (3 % взвесью аэросила на фурацилине), который затем полностью вымывается после сеанса сорбции через внешнюю труб­ку в результате введения по внутривенному катетеру раствора ан­тисептика. Сеансы внутрипротоковой сорбции проводят 2—3 раза в сутки по 20—25 мин.

Вторая группа методов включает внутритканевую (лимфотроп­ную) и эндолимфатическую регионарную терапию. Под брюшин­ный покров круглой связки печени в направлении к воротам ее, а также между брюшинными листками треугольных связок уста­навливают тонкие силиконовые катетеры (диаметром 1,5—2 мм) и фиксируют их атравматическим швом. Противоположные концы выводят через контрапертуру на переднюю брюшную стенку. Ана­логично канюлируют увеличенные регионарные лимфатические узлы (перихоледохеальные, печеночные) катетерами (0,7—0,8 мм) с жесткими наконечниками. В послеоперационный период через ка­тетеры вводят 10 % раствор маннита, гемодез или реополиглюкин (по 100—150 мл), 5000—10 000 ЕД гепарина, стимулирующих ре­гионарный лимфоотток, а также антибактериальные средства (10 % раствор диоксидина, ампициллина тригидрат, гентамицина суль­фат). Способ введения инъекционный (несколько раз в сутки) или инфузионно-капельный с частотой 8—10 капель в 1 мин.

У больных холангитом, вызванным анаэробными микроорганиз­мами, санацию желчевыводящих путей проводят 1 % водной взве­сью адсорбента «Аэросил», обогащенного кислородом. При этом от 20 до 50 мл 1 % водной взвеси «Аэросила», обогащенного кислоро­дом в концентрации не менее 20—30 мг/л, вводят через наружный дренаж в просвет желчевыводящих путей, предварительно обтури-ровав его резиновым баллоном для создания заданной экспозиции (2—3 мин). Внутрипротоковое давление, регулируемое аппаратом Вальдмана, не должно превышать 140 мм вод. ст. во избежание холангиовенозного рефлюкса инфицированной желчи. Обогащение 1 % водной взвеси кислородом производят путем пропускания че­рез нее газообразного кислорода. Степень насыщения кислородом контролируется термооксиметром ИД-8404.

У больных с гнойным холангитом и механической желтухой осо­бое значение имеет вопрос о целесообразности применения щадя­щих декомпрессионных вмешательств из чрескожного чреспеченоч-ного доступа.

Если препятствие оттоку желчи располагается в дистальном отделе общего желчного протока, а проходимость пузырного про­тока сохранена, то целесообразна декомпрессия желчевыводящих путей путем пункционной (под контролем ультразвукового иссле­дования или лапароскопии) холецистостомии.

В клинике КНИИКЭХ разработана довольно простая, надеж­ная, а главное, минимально травматичная методика чрескожной чреспеченочной холецистостомии под контролем двухмерных ульт­развуковых аппаратов.

После визуализации на эхосканере увеличенного желчного пу­зыря выбирают точку для пунктирования. Пункционная игла долж­на проходить через край печени и находиться в проекции дна желч­ного пузыря. Место предполагаемой пункции обезболивают 0,21 % раствором новокаина с обязательной инъекцией всех слоев перед­ней брюшной стенки. С помощью троакара прокалывают дерму. Затем готовят катетер. К катетеру предъявляются особые требова­ния: 1) при небольшом наружном диаметре внутренний диаметр должен быть максимальным (то есть трубка должна быть тонко­стенной); 2) катетер должен быть надежно фиксирован в желчном пузыре в течение заданных сроков.

Наиболее простым способом фиксации дренажа в полости желч­ного пузыря является создание «свиного хвостика». Для этого по­лиэтиленовый катетер с наружным диаметром 3—4 мм надевают на медную проволоку соответствующего диаметра. Дистальный конец катетера вместе с проволокой наматывают на круглый предмет диаметром 6—8 мм, делая 3—4 витка. Для фиксации катетера в та­ком положении его вместе с проволокой подогревают на пару или кипятят 10—15 мин, после чего охлаждают, извлекают проволоку и с помощью специального пробойника делают 2—3 отверстия в боковых стенках диаметром 1—2 мм. Катетер впоследствии сохра­няет форму «свиного хвостика» даже после расправления. Катетер надевают на иглу Chiba таким образом, чтобы острие иглы выгля­дывало на 2—3 мм, и под контролем ультразвукового аппарата проводят в просвет желчного пузыря через край печени, убирают стилет иглы, отсасывают содержимое, затем извлекают иглу, остав­ляя в просвете пузыря катетер. Дренаж укрепляют на коже с по-

мощою лигатуры и отдельных полосок лейкопластыря. При высо­ких блоках желчевыводящих путей декомпрессия последних осуще­ствляется путем чрескожной чреспеченочной холангиостомии. При этом под контролем ультразвукового исследования визуализируют внутрипеченочные желчные протоки. Под проекцией аппарата пунк-тируют желчный проток. Не извлекая иглы, вводим через нее в про­свет желчных путей проводник и по нему — дилататор для более быстрой и удобной установки катетера, и лишь потом — дренаж­ный катетер. Для лучшего отхождения желчи в боковых стенках дренажной трубки делают 3—4 отверстия.

Высокоэффективным методом профилактики и лечения гнойной инфекции желчевыводящих путей является местное применение иммобилизованных противомикробных лекарственных средств и ферментных препаратов. Известно, что при парентеральном введе­нии указанных лекарств добиться поддержания их терапевтической концентрации в очаге нагноения в течение достаточно длительного периода времени практически невозможно. Из-за быстрой биоде­градации под воздействием тканевых, микробных ферментных си­стем и клеточных факторов воспаления они теряют свою актив­ность в течение 2—4 ч после введения. Противоопухолевые препа­раты утрачивают активность еще раньше.

Поэтому более перспективным является местное применение противомикробных и ферментных препаратов, иммобилизованных на различных природных или синтетических носителях. Наиболее приемлемой матрицей для иммобилизации лекарственных препара­тов служит кремнийорганический полимер полиметилсилоксан (ПМС). Он представляет собой гидрогель, который после высуши­вания на воздухе при комнатной температуре превращается в лег­косыпучий белый гидрофобный порошок без вкуса и запаха. ПМС обладает высокой адсорбционной активностью по отношению к гидрофобным кислым метаболитам, билирубину, липопротеидам, жидким молекулам и другим биологически активным веществам со свойствами токсинов. При контакте с микроорганизмами ПМС по­вреждает липопротеидный комплекс их оболочек, благодаря чему повышается эффективность антимикробных средств, а в ряде случа­ев удается преодолеть и барьер антибиотикорезистентности.

Таким образом, действие иммобилизирующей матрицы ПМС складывается из трех процессов: замедления биодеградации иммо­билизованного лекарства, угнетения роста и размножения микроор­ганизмов и повышения их чувствительности к лекарству, местного детоксицирующего действия благодаря поглощению токсических ве­ществ из раневого содержимого.

Иммобилизацию лекарственного вещества осуществляют следу­ющим образом: гидрогель ПМС смешивают с соответствующим ле­карственным препаратом из расчета 1 терапевтическая доза на 2 г гидрогеля и высушивают в течение 12—14 ч. После этого иммоби­лизованная форма готова к употреблению.

Полученный порошок после окончания основного этапа опера­ции наносят на ткани общего желчного протока, ложе желчного пузыря, внутреннюю стенку полости абсцесса.

Дозировку препарата определяют из расчета 1,5 терапевтичес­кой дозы действующего начала. После этого операцию заканчива­ют обычным способом.

Этот прием значительно снижает число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. В послеоперационный период 1—2 раза в сутки вводят через дренажи гидрогель метилсилоксана, содержащий противомикробный или противоопухолевый препарат с последующим удалением его путем отмывания через дренаж.

Профилактика гнойной инфекции желчных путей. Основными факторами, ухудшающими результаты лечения больных с воспали­тельными заболеваниями желчевыводящих путей, являются:

1) продолжительное консервативное лечение в амбулаторных условиях, запоздалые и неадекватные по объему оперативные вме­шательства;

2) неполноценная (без учета характера возбудителя и чувстви­тельности его к антибактериальным препаратам) антибиотикотерапия;

3) консервативная тактика при отдельных формах острых вос­палительных заболеваний желчевыводящих путей.

Профилактика гнойно-септических осложнений заключается в следующем:

1) унификация показаний к различным видам операций с уче­том характера патологии и исходного состояния больного;

2) наименее травматичное оперирование, тщательный гемостаз;

3) более широкое применение наружного дренирования желч­ных протоков. Использование интрахоледохеального дренажа для регионарной терапии в послеоперационный период;

4) технически правильное выполнение билиодигестивных ана­стомозов (выключение 80 см петли тонкой кишки по Ру при гепатикоеюностомии; отказ от холедоходуоденостомии и трансдуоде­нальных папиллосфинктеротомий при дуоденостазе, использование микрохирургической техники при наложении соустий);

5) более широкое использование щадящих методов декомпрес­сии желчевыводящих путей (чрескожная чреспеченочная холецис-то- и холангиостомия, эндоскопическая сфинктеротомия) и методов комбинированного наружно-внутреннего дренирования;

6) промывание подкожной основы операционной раны раствора­ми антисептиков и антибиотиков, аппликация в рану антибактери­альных препаратов, введение в рану магнитотвердых гранул с по­следующим воздействием переменного магнитного поля;

7) предупреждение вторичного инфицирования желчевыводящих путей через наружные дренажи (создание изолированных замкну­тых стерильных систем, содержание свободного конца дренажа в растворе антисептика).

Антибактериальная профилактика показана:

1) при операциях по поводу деструктивного холецистита;

2) больным с механической желтухой;

3) при повторных операциях по поводу резидуального холедо-холитиаза, рубцовых стриктур общих желчных протоков;

4) больным старческого и пожилого возраста при наличии со­путствующих заболеваний.

Наиболее целесообразным является комбинированный метод ан­тибактериальной профилактики, при котором один из антибиотиков (цефалоспоринового ряда или аминогликозиды) вводят внутривен­но в суточной дозе за 2 ч до операции. Через 6 и 12 ч вводят мак­симальную разовую дозу.

При подозрении на анаэробный характер возбудителей в ком­плекс профилактических мероприятий целесообразно включить клион, метроджил внутривенно 1 раз до операции в суточной дозе или метронидазол в суппозиториях по 1 г 3 раза в сутки в течение 3 дней.

Манометрия и измерение сопротивления току жидкости в об­щем желчном протоке после холедохолитотомии показали, что по­казатели нормализуются на 6—8-е сутки после операции (S. Jab-lonka, E. Dacka, 1967). Поэтому в указанный период нужно обеспе­чить беспрепятственный отток желчи через дренаж. В более позд­ние сроки временное пережатие дренажа желчного протока не толь­ко безвредно, но и играет важную роль в подготовке к его удалению.

Контрольную дебито- и манометрию у больных с гнойным хо-лангитом производим только тогда, когда через дренаж начинает оттекать чистая желчь, без примеси гноя, но не раньше чем через 9 сут после операции. Результаты дебито- и монометрии не явля­ются решающими при определении показаний и сроков удаления дренажа общего желчного протока. Окончательно тактика лечения больных с нарушенным дренажем желчных путей определяется после контрольной фистулохолангиографии.

Для выполнения контрольной холангиографии контрастное ве­щество подогревают до 25—30 °С и вводят через дренаж медленно, контролируя прохождение его под рентгенотелевизионным экраном. Если рентгенотелевизионной установки нет, то медленно вводят не более 2 мл контрастного вещества и производят снимок. Если дре­наж сместился, то контрастное вещество попадает в подпеченочное пространство, что вызывает резкую воспалительную реакцию, вплоть до образования подпеченочного абсцесса. Подобное ослож­нение мы отметили у 1 больного. Убедившись в правильном поло­жении дренажа, вводят остальную порцию контрастного вещества и выполняют снимки, как при интраоперационной холангиографии.

Дренаж из общего желчного протока удаляют на следующий день после контрольной холангиографии.

Так как дренаж фиксирован к общему желчному протоку толь­ко кетгутовой нитью, а к моменту его удаления (не менее 7 сут) прочность фиксации значительно ослабевает, удаление дренажа обычно происходит нетравматично и безболезненно.

Не удалось извлечь дренаж при первой попытке только у 7 боль­ных.

Наружное дренирование общего желчного протока после холедохолитотомии трубкой диаметром 2—3 мм имеет следующие пре­имущества: 1) вследствие свободного оттока желчи через дренаж нет условий для гипертензии в общем желчном протоке и поэтому нет угрозы недостаточности швов желчного протока. Дренаж диа­метром 3 мм создает возможность беспрепятственного заживления по месту разреза, даже если стенка протока очень тонкая, а шов наложен только в один ряд и через всю толщу стенки; 2) наличие дренажа позволяет провести через 6—7 сут после операции конт­рольную дебито- и манометрию желчных протоков, холангиографию и тем самым подтвердить адекватность операции и полноту удаления камней; 3) к моменту удаления дренажа из желчного протока вокруг него формируется канал, отграниченный от свобод­ной брюшной полости. Кроме того, оставшаяся культя пузырного протока способствует быстрому закрытию отверстия. Восстановив­шаяся моторика сфинктера ампулы двенадцатиперстной кишки спо­собствует выделению желчи естественным путем. Перечисленные факторы обусловливают безопасность и легкую переносимость уда­ления дренажа. Незначительное промокание повязки желчью мы наблюдали у 8,2 % больных только в первые 1—2 сут после уда­ления дренажа, при этом общее состояние их не нарушалось.