Глава 4. НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ 2 page

Перечисленные выше первые 5 заболеваний связаны с механи­ческим нарушением проходимости желчных протоков, которые можно устранить с помощью хирургического вмешательства. В предоперационный период иногда достаточно выявить сам факт затрудненного оттока желчи, а точный нозологический диагноз устанавливают непосредственно во время операции. Однако на­деяться на то, что во время операции станет все ясно, нельзя, поэтому в дооперационный период следует максимально уточнить характер патологии, используя для этого все современные способы диагностики.

Стенозирующий папиллит часто сочетается с холелитиазом и клинически мало отличается от последнего. Лишь эндоскопическая ретроградная холангиография позволяет быстро поставить пра­вильный диагноз.

Рубцовые стриктуры желчных протоков несколько проще от­дифференцировать от холедохолитиаза, хотя последний также час­то сопровождается вторичным холедохолитиазом. Наиболее четкое представление об этой патологии можно получить путем эндоско­пической ретроградной и чрескожной чреспеченочной холангио-графии, выполняя эти исследования раздельно или одновременно. Диагноз склерозирующего холангита можно уточнить путем эндоскопической ретроградной холангиографии и окончательно — во время операции, после гистологического исследования стенки желчного протока в месте поражения.

Врожденная кистозная трансформация желчных протоков мо­жет быть заподозрена до операции на основании типичного расши­рения желчевыводящих путей по данным прямой холангиографии. Однако окончательный диагноз устанавливают после гистологиче­ского исследования стенки протока (см. главу 2).

Опухоли желчных протоков и печени до операции диагностиру­ют на основании результатов специальных исследований. Однако при малых размерах опухоли или развитии новообразования на фоне холедохолитиаза поставить правильный диагноз удается только во время операции.

Лечение. Существует два метода лечения холелитиаза — не­оперативный и оперативный.

Неоперативные методы лечения холелитиаза применяют в пер­вую очередь у больных, перенесших холецистэктомию. Холелитиаз у этих больных, как правило, является результатом «оставленных» конкрементов во время холецистэктомии и вопрос о повторной опе­рации обычно нежелателен как для больного, так и для опериро­вавшего хирурга. Различают две группы таких больных: 1) с на­личием наружного дренажа желчных протоков, когда «оставлен­ный» камень обнаруживают вскоре после операции при первой же чресдренажной холангиографии;

2) с наличием одного или нескольких камней в желчных про­токах, обнаруженных через некоторое время после оперативного вмешательства, проявляющихся холангитом, перемежающейся или стойкой желтухой на фоне приступов печеночной колики.

Неоперативные методы лечения у этих больных имеют свои отличия и особенности.

Наличие дренажа желчных протоков или желчного свища не­сколько облегчает задачу хирурга, так как имеется доступ к про­свету желчных протоков. Лечение состоит в следующем: 1) удале­ние камней; 2) проталкивание их в просвет двенадцатиперстной кишки; 3) аспирация их мощным отсосом. Главным условием во всех случаях является наличие достаточно широкой трубки в желчных протоках или незакрывающегося желчного свища. На­личие широкой дренажной трубки в желчном протоке является наиболее удачным вариантом, позволяющим приступить к удалению камня вскоре после его обнаружения и улучшения об­щего состояния больного. В связи с этим в некоторых слу­чаях при отсутствии полной уверенности в удалении всех камней из общего желчного протока его дренируют труб­ками достаточной ширины. При наличии наружного желчного свища возникает необходи­мость в расширении его просве­та для введения соответствую­щего инструмента. С этой целью используют чаще всего эластические пластмассовые бужи различного диаметра. Пе­ред бужированием их подогре­вают и оставляют в просвете свища на 24—48 ч. Бужирование надо проводить не сразу после операции, так как воз­можно создание ложного хода и повреждение соседних орга­нов, а спустя 1—2 мес. Увели­чение срока не имеет практи­ческого значения, успешное удаление желчных камней воз­можно и в более поздние сроки, через 1 год и более после опе­рации. Бужирование свищевого хода редко достигается одно­кратным приемом, чаще всего требуется терпеливое многократное бужирование.

Для удаления желчных камней используют различные инстру­менты: 1) изогнутые специальные щипцы; 2) петли или корзинки Дормиа, снабженные специальными катетерами-направителями; 3) катетеры Фогарти специальных конструкций; 4) различные зонды-проводники, расширители. Удаляют камни под контролем рентгенотелеэкрана с усилителем яркости изображения.

В самых простых случаях камень захватывают инструментом и извлекают часто вместе с дренажной трубкой. Если камни фик­сированы в просвете общего желчного протока, в долевых прото­ках, в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при­меняют петли Дормиа и катетеры Фогарти максимально тонкого диаметра или специально сконструированные камнеулавливатели (И. Д. Прудков, М. И. Прудкова, 1978)—рис. 54.

Иногда для дробления камней пользуются специальными щипцами и удаля­ют их по частям. При фиксировании камня в дистальных отделах желчных протоков более приемлем трансдуоденальный чреспапиллярный метод.

Проталкивание камней в просвет двенадцатиперстной кишки выполняют в редких случаях, когда для этого не требуется гру­бого усилия и не создается опасности повреждения дистальных от­делов общего желчного протока камнем, его осколками после дроб­ления или самим инструментом.

Отсасывание камней из желчных протоков удается редко из-за малого диаметра дренажной трубки или свищевого хода. Подда­ются аспирации лишь мелкие камни диаметром 2—3 мм или раз­дробленные до такого размера более крупные камни.

Инструментальное удаление камней является лучшим консер­вативным методом, позволяющим извлекать камни диаметром до 3 см (Von Kemmel и L'Hermine, 1974). Более совершенным мето­дом инструментального удаления камней является извлечение их под контролем холедохоскопа, введенного через дренажную труб­ку или свищевой канал. Используя фиброоптическии холедохоскоп фирмы Olympus, M. Д. Семин и соавторы (1991) удалили камни из общего желчного протока, «забытые» во время предыдущей операции, у 1086 больных.

Инструментальное удаление остаточных камней желчных про­токов по данным некоторых авторов, было эффективным у 570— 643 (95—95,8%) больных (А. И. Нечай и соавт., 1987; N. Mozza-ziello, 1975; Н. Burhenne, 1976; Но, 1978). Опыт большинства хирур­гов ограничивается немногочисленными наблюдениями. Отри­цательные результаты при этом методе (от 3,4 до 8,3 %, соглас­но данным А. И. Нечай и соавт., 1987; Н. Burhenne и соавт., 1980) объясняются слишком извилистым ходом желчного свища, вклине­нием камня в желчном протоке, стенозированием протоков, боль­шим диаметром камней. В 5 % случаев развивались осложнения — панкреатит, образование ложного хода, скопление желчи в подпе-ченочном пространстве, обрыв катетера, оставление в протоке кор­зинки Дормиа. Летальных исходов не отмечено.

Таким образом, в пользу инструментального метода удаления камней свидетельствует высокая эффективность его, а также то, что характер осложнений при неоперативном удалении камней представляет гораздо меньшую опасность, чем повторные опера­тивные вмешательства, предпринимаемые по поводу резидуального холедохолитиаза.

Из других методов лечения больных с остаточным холелитиа-зом при наличии дренажа или свища известны промывания прото­ков с введением в их просвет различных препаратов в целях рас­творения камней и их удаления.

Для растворения камней применяют следующие препараты: ге­парин (А. И. Нечай и соавт., 1978; М. В. Данилов и соавт., 1979; Tornaghi, Roberto, 1975; Но, 1978, и др.); хлороформ (Semb и со­авт., 1974), эфир (Jhiele, 1977), раствор Рингера-лактата с добав­лением глосцин-п-бутилбромида (Gerber, Heymann, 1977), раствор желчных солей (Way, 1972; Britton и соавт., 1975). Лучше раство­ряются холестериновые камни. Лечебный эффект удается достичь в 67 % случаев (Но, 1978). Количество описанных отдельными ав­торами наблюдений небольшое, поэтому судить об эффективности того или иного препарата трудно. Наиболее действенным считают гепарин, хотя действие его in vitro не дает никакого результата (Rowero, Butterfield, 1974). Применяют гепарин по 2500 ЕД в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляют также спазмолитические средства (1 % раствор лигнокаина и др.). Этот раствор вводят через дренаж в общий желчный проток в течение 1 ч и затем каждые 8 ч на протяжении 6—7 дней, а иногда и дольше (15, 20, 35 дней). Происходит либо полное растворение, либо уменьшение диаметра камня, после чего он проходит в две­надцатиперстную кишку.

Хлороформ применяют по 5 мл в теплом виде (40 °С) и вводят в общий желчный проток в положении больного полусидя. Через 3 ч больному дают нитроглицерин и протоки промывают изотони­ческим раствором натрия хлорида. Этим методом Semb и соавто­рам (1974) удалось излечить 2 больных, а в 1 случае результат был отрицательным.

Для растворения желчных камней через дренаж вводят также вещества, изменяющие соотношение желчных кислот, холестерина и фосфолипидов в желчи.

Клофибрат (мисклерон) успешно применили у 1 больного Е. Gorcia-Romero и соавторы (1979). Авторы растворяли 1500 мг препарата в 10 мл спирта, смешивали с 250 мл изотонического рас­твора натрия хлорида, добавляли 4 мг дексаметазона и вводили через дренаж каждые 8 ч. Основанием для такой терапии послу­жили результаты экспериментальных исследований: 30 % раствор клофибрата полностью растворял камни, состоящие из холестери­на (90 % и более), за 15 сут.

Раствор холевой кислоты применяли L. W. Way и соавторы (1972). Камни растворились у 12 из 22 больных через 3—14 дней.

Вследствие попадания большого количества желчных кислот в кишечник появилась диарея, для купирования которой был назна­чен холестирамин.

В стендовых испытаниях была установлена хорошая способ­ность растворять желчные камни глицеридов со средней длиной углеродной цепи. Представителем этой группы веществ является монооктаноин, выпускаемый в виде эмульсии под названием Соpemel 8210. Монооктаноин вводили через дренаж со скоростью 4,5 мл/ч. Длительность лечения составляла 4—21 сут. Камни ис­чезли из желчных протоков у 28 из 35 больных (Е. A. Mock и со­авт., 1978; J. L. Thistle и соавт., 1980; М. Uribe и соавт., 1981). Побочными свойствами препарата являются тошнота, рвота, понос, тупая боль в надчревной области.

Скорость растворения холестериновых камней in vitro изучал Т. R. Gadacz (1979). За 10-суточный период масса камней под действием гепарина уменьшилась незначительно, под действием холевой кислоты снизилась на 33 %, а под влиянием моноокта­ноин а — на 87 % за 4 сут.

Gerber и Heymann (1977) вводили раствор Рингера-лактата, по­догретый до температуры тела, в количестве 500 мл со спазмоли­тическими средствами в желчные пути через дренаж и одновре­менно внутривенно. Лечебный эффект достигнут у 6 больных.

Для промывания желчных протоков в целях изгнания умень­шенных после медикаментозной терапии, раздробленных после инструментальных попыток удаления или вообще небольших кам­ней вводят изотонический раствор натрия хлорида со скоростью 1000 мл за 30—45 мин (Costleden, 1976; Jennings и соавт., 1982) или 400—600 мл 0,5 % раствора новокаина под давлением 500— 600 мм вод. ст. в течение 2—3 дней (А. И. Нечай и соавт., 1978). Перед промыванием и во время него внутривенно вводят спазмо­литические средства. Этот метод оказался эффективным у поло­вины больных.

Во всех случаях промывания протоков и введения медикамен­тозных средств следует для профилактики побочного действия от­сасывать растворы из двенадцатиперстной кишки с помощью вве­денного в нее зонда (И. Д. Прудков и соавт., 1978).

Мы не имеем достаточного опыта лечения больных с остаточ­ным холелитиазом описанными методами, так как широкое при­менение эндоскопической или трансдуоденалыюй папиллосфинктеротомии у большинства больных с холелитиазом обеспечивает успех даже в тех случаях, когда вероятность удаления всех мел­ких камней во время операции остается сомнительной, например, при внутрипеченочном холелитиазе. В этих случаях камни, по-ви­димому, самостоятельно выходят в кишечник, так как остаточно­го холелитиаза после транспапиллярных операций мы не наблю­дали. Мы применили консервативное лечение остаточного холели­тиаза лишь у 3 больных, поступивших в клинику с дренажами общего желчного протока (2 больных) и наружным желчным сви­щом (1 больной). У 2 больных камни были растворены с помощью хлороформа, у 1 больного размеры камня уменьшились под воз­действием гепарина, после чего он вышел в двенадцатиперстную кишку; желчный свищ закрылся самостоятельно.

Консервативное лечение при холедохолитиазе без наличия дре­нажа в желчных протоках или наружного желчного свища глав­ным образом показано лицам, уже подвергавшимся операции либо с высоким риском вмешательства, в основном больным пожилого и старческого возраста в определенной ситуации, например, при отказе от хирургического лечения.

К этим методам лечения относят растворение камней в желч­ных протоках при помощи хенодезоксихолевой кислоты и эндоско­пической папиллосфинктеротомии с последующим ожиданием отхождения камней из общего желчного протока или их извлечения с помощью петли Дормиа.

Попытки растворения камней хинодезоксихолевой кислотой предпринимались Celle и соавторами (1978), Peliscier и соавтора­ми (1978), Но (1978) и другими исследователями. Препарат на­значали по 8—15 мг/кг в течение 3—16 мес. Эффект отмечался только при наличии холестериновых камней и то в единичных

случаях.

Эндоскопическую папиллотомию (рис. 55) для лечения остаточного холедохолитиаза применяют с 1973 г. (Demling и соавт., 1974; Kawoi и соавт., 1974).

Так же, как и при эндоскопической ретроградной холангиографии, катетеризуют дистальный отдел общего желчного протока, вводят контрастное вещество и производят рентгенологический снимок. Затем катетер извлека­ют, а через эндоскоп проводят другой катетер, в котором находится специальная проволока из тугоплавкого металла. Этот катетер вновь вводят в общий желчный проток на глубину до 5 мм. Потя­гиванием за проволоку катетер изгибается в виде лука, а сама проволока выходит наружу через специальный разрез в виде те­тивы. При пропускании тока высокой частоты через проволоку последняя «пропиливает» стенку большого сосочка двенадцати­перстной кишки, соприкасающуюся с ней. Эндоскопически контро­лируют отхождение желчи, гноя и камней в двенадцатиперстную кишку. При недостаточном рассечении большого сосочка двенадца­типерстной кишки манипуляцию повторяют с более глубоким вве­дением электрода.

В КНИИКЭХ выполнена эндоскопическая папиллотомия по указанной методике более чем у 2500 больных (М. Д. Семин, 1991).

Некоторые авторы указывают, что длина разреза при эндоско­пической папиллотомии должна быть не менее 15—20 мм; в от­дельных случаях она достигает 25 мм (Kawoi и соавт., 1975; Reiter и соавт., 1978). Наш опыт свидетельствует о том, что длина разреза должна быть равна диаметру камня или может быть меньше его на 1—2 мм.

В то же время длина разреза при папиллотомии не может быть неограниченной. Так как на расстоянии 20 мм и более от устья сосочка двенадцатиперстной кишки желчный проток выходит из стенки двенадцатиперстной кишки, то превышение этого предела связано с опасностью развития забрюшиннои флегмоны.

В нашей клинике благодаря тщательному соблюдению техни­ки операции, поэтапному методичному рассечению большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки в ближайший период после вмеша­тельства наблюдалось только одно осложнение — ущемление камня вместе с корзинкой Дормиа в дистальном отделе общего желчного протока, что вызвало необходимость срочной лапаротомии, холедохолитотомии.

В последние годы для лечения холелитиаза начали применять чрескожную чреспеченочную пункцию внутрипеченочных желчных протоков (Derer и соавт., 1979). После пункции тонкой иглой и контрастирования желчных протоков под рентгенологическим кон­тролем осуществляли повторную пункцию толстой иглой с наде­тым на нее катетером. Иглу извлекали, а через катетер вводили петлю Дормиа, которой захватывали камень и осторожно выводи­ли его в двенадцатиперстную кишку. Инструмент освобождали от камня, а затем ретроградно удаляли. Выполняли контрольную холангиографию, а затем в желчные протоки вводили перфорированный катетер для временной декомпрессии желчи, который уда­ляли через 10 дней. Мы выполнили такое вмешательство у 1 боль­ной. Камни удалось вымыть из желчных протоков в двенадцати­перстную кишку после расширения рубцовосуженного общего пече­ночного протока.

Описанная методика не нашла широкого применения из-за сложности чрескожной чреспеченочной канюляции печеночных про­токов.

Приведенные сведения позволяют сделать заключение, что из­влечение камней через дренаж и эндоскопическая папиллотомия являются высокоэффективными методами лечения остаточного холедохолитиаза; которые дают относительно небольшое число осложнений.

Оперативное лечение. Холедохолитиаз, осложненный острым и хроническим холециститом, является показанием к хирургическо­му лечению.

Как и большинство хирургов, мы считаем, что верхне-средин-ная лапаротомия является лучшим доступом при первичных вме­шательствах. При повторных вмешательствах используют тот раз­рез, который был применен при первой операции, за исключени­ем тех случаев, когда использование бывшего разреза не обеспе­чивает достаточной ревизии всех органов брюшной полости.

Осмотр и пальпация. После вскрытия брюшной полос­ти тщательно разделяют имеющиеся сращения, чтобы стали хоро­шо видимыми желчный пузырь, печеночно-дуоденальная связка, печень, желудок, желудочно-ободочная связка, поперечная ободоч­ная, двенадцатиперстная кишки и начальные отделы тонкой киш­ки. Особую осторожность следует соблюдать при повторных опера­циях, чтобы не повредить органы, спаянные с париетальной брю­шиной. Лучше всего захватить зажимами апоневроз по краям разреза и затем под контролем пальца, введенного в брюшную полость, и зрения рассекать острым путем и разъединять пальцем сращения по возможности ближе к париетальной брюшине, произ­водя тщательный гемостаз. С особой тщательностью следует освобождать поперечную ободочную кишку, избегая малейших по­вреждений ее серозного покрова. Таким образом, в первую оче­редь освобождают переднюю и нижнюю поверхности печени, желу­док, поперечную ободочную кишку. В связи с тем, что всякий вос­палительный процесс в подпеченочном пространстве вызывает миграцию большого сальника, а при повторных операциях значи­тельная его часть вообще часто находится в этой области, мани­пуляции должны быть щадящими. Большой сальник освобождают главным образом тупым путем вблизи прилежащих органов. И только при плотном его сращении, особенно при подозрении на прикрытую перфорацию полого органа, пересекают между двумя кровоостанавливающими зажимами с последующей перевязкой центрального участка во избежание кровотечения, которое стано­вится особенно опасным при явлениях портальной гипертензии. От ткани сальника следует отличать круглую связку печени, кото­рая часто интимно с ним сращена после повторных операций. Ее необходимо выделить и, если она мешает осмотру органов, пере­сечь, оставляя по возможности больший ее центральный участок для возможных последующих манипуляций на пупочных сосудах. Печеночный изгиб ободочной кишки, двенадцатиперстная кишка и желудок обычно бывают плотно сращены с нижней поверхностью печени. Эти органы легче отделять от печени острым путем вдоль переднего края органа справа налево. Отделение надо произво­дить далеко кзади, чтобы подойти к сальниковому отверстию и к правой боковой стенке брюшной полости для последующего дрени­рования. Часто наблюдаются плотные спайки между двенадцати­перстной кишкой, пузырным ложем и воротами печени. Необходи­мо соблюдать особую осторожность, чтобы при отделении двена­дцатиперстной кишки не нарушить ее серозный покров, не вскрыть желчные протоки и кровеносные сосуды.

Следует заметить, что при повторных операциях, когда име­ются сращения передне-верхней поверхности печени с диафрагмой и нет необходимости в осмотре этой поверхности, стремиться к «кровавому» освобождению печени не следует во избежание обра­зования гематомы и поддиафрагмальиого абсцесса.

После достаточного освобождения брюшной полости от спаек производят ревизию всех ее органов. Начинать осмотр и пальпа­цию следует с печени. Исследованию подлежат как видимая, так и невидимая области купола, правая печеночно-реберная область и левая доля. Определяют размеры печени, ее внешний вид и конси­стенцию, наличие различных образований на ее поверхности и в толще ткани. Тщательно исследуют желудок и двенадцатиперстную кишку (возможность язвенной болезни), пищеводное отверстие ди­афрагмы (для исключения диафрагмальной грыжи). Далее осмат­ривают селезенку и почку. Затем приподнимают поперечную обо­дочную кишку и осматривают все отделы ободочной и тонкую киш­ку, червеобразный отросток, органы малого таза.

Приподнимая печень кверху и кпереди путем умеренной трак-ции за круглую связку, при первичных вмешательствах иногда уда­ется приблизить внепеченочные желчные пути, желчный пузырь и связанные с ними сосуды к более видимой части операционной раны для их дальнейшего осмотра. Затем между печенью и пече­ночным изгибом ободочной кишки, двенадцатиперстной кишкой и правой почкой прокладывают большую влажную салфетку, а по­верх нее кладут печеночное зеркало. Вторую салфетку прокладыва­ют между печенью и дистальным отделом желудка и двенадцати­перстной кишкой. Ассистент, стоящий напротив хирурга, слева от больного, сильно оттягивает желудок и двенадцатиперстную кишку книзу, положив указательный палец слева, а остальные три паль­ца— справа от печеночно-дуоденальной связки. После этого тща­тельно осматривают желчный пузырь. Если патологические измене­ния отсутствуют, переходят к осторожной пальпации пузыря сколь­зящим движением от шейки ко дну, но не наоборот, так как мелкие камни могут при этом мигрировать в общий желчный проток, что не только значительно осложняет оперативное вмешательство, но и ухудшает результат операции. Малейшее ощущение соприкоснове­ния с камнем в сопоставлении с данными предоперационных иссле­дований является сигналом к прекращению пальпации пузыря. Во­прос о холецистэктомии при этом обычно является решенным.

Во всех случаях подозрения на холедохолитиаз, когда необхо­димо контрастирование желчных протоков, выполняют пункцию пузырного протока в наиболее видимой его части и производят рентгеновские снимки, а пока последние проявляются, продолжают дальнейшие манипуляции для осмотра и пальпации желчных про­токов.

Захватывая шейку желчного пузыря окончатым зажимом и слегка потягивая за нее, хирург начинает острым и тупым путем выделение магистральных желчных протоков. В первую очередь вскрывают брюшину над пузырным протоком и сдвигают ее в сто­рону. Препаровку продолжают книзу вдоль пузырного протока до его устья. Рассекают брюшину поверх общего желчного протока, подводя под нее изогнутый зажим и раздвигая его бранши. Диссекцию продолжают до тех пор, пока не будет совершенно изолирован пузырный проток и не станет хорошо видимым то место, где он сливается с общим печеночным протоком. Оценить истинную шири­ну протоков можно, лишь тщательно освободив их по передней поверхности от брюшины и идентифицировав пузырный проток, который, располагаясь вдоль желчных протоков под одним листком брюшины, часто создает видимость расширенных протоков.

После достаточно четкого выделения элементов печеночно-дуо­денальной связки становится возможным определить их настоящую ширину, начиная с пузырного протока (в норме1он имеет диаметр 3—4 мм), общего желчного (диаметр — 4—8 мм) и общего пече­ночного (диаметр — 4—6 мм). Расширение пузырного протока и множественные мелкие камни в желчном пузыре свидетельствуют, в частности, о том, что эти камни скорее всего свободно проходят в общий желчный проток и необходим их тщательный поиск даже при нормальной ширине общего желчного протока и отсутствии клинических признаков холедохолитиаза. Расширение общего желч­ного протока свыше 10 мм следует рассматривать как явный при­знак желчной гипертензии. Если же диаметр общего желчного про­тока колеблется между 8 и 10 мм, то необходимо в дальнейшем тщательно его исследовать, так как очень вероятно наличие препятствия к оттоку желчи в области сфинктера печеночно-поджелу-дочной ампулы.

Иногда при нормальной ширине желчных протоков и сохранен­ной проходимости пузырного протока отмечается значительное уве­личение размеров желчного пузыря. В этих случаях следует оце­нить состояние сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, так как желчный пузырь, обладая функцией предохрани­тельного клапана, расширяясь, предохраняет протоки от их расши­рения.

После тщательного осмотра всех элементов печеночно-дуоде­нальной связки хирург помещает указательный палец левой руки в сальниковое отверстие и пальпирует дистальный отдел пузырного протока и общий желчный проток между указательным и большим пальцами. Надо внимательно искать камни, которые могут быть мелкими и очень подвижными, замазкообразную желчь, а также определить пальпаторно толщину стенки общего желчного протока и ее напряжение. Хирург должен абсолютно точно идентифициро­вать общий желчный проток. При воспалении и повторных опера­циях это иногда сделать трудно, так как проток внешним видом мало отличается от воротной вены. Хорошим ориентиром может быть культя пузырного протока после холецистэктомии, которую следует иссечь, если она слишком длинная. В сомнительных случа­ях хирург должен путем аспирации желчи убедиться в том, что обнаружен общий желчный проток. Если нет желчной гипертензии, желчеистечение самостоятельно прекратится, а если она обнару­жится, то ее устранение по ходу операции также не приведет к осложнениям. Ушивать точечное отверстие или накладывать запла­ту из серозного покрова, как это рекомендуют некоторые хирурги (Millen, Corr и соавт., 1976), мы считаем нецелесообразным из-за неоправданной травмы протока, которая может в дальнейшем при­вести к его Рубцовым изменениям. Случайная же пункция крове­носных сосудов ведет к незначительному кровотечению, которое легко останавливается легким прижатием тампона на 2—3 мин.

При обнаружении камней в магистральных желчных протоках или расширении последних необходимо тщательно исследовать тер­минальный отдел общего желчного протока. Манипуляции можно выполнять после удаления желчного пузыря, если для этого име­лись конкретные показания. Одновременно оценивают состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки и головки поджелу­дочной железы. Для этого необходима мобилизация двенадцати­перстной кишки по Кохеру. Рассекают брюшину вдоль выпуклого края двенадцатиперстной кишки от места прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки до сальникового отверстия. Предва­рительно ножницами рассекают сращения и низводят печеночный изгиб ободочной кишки, чтобы освободить нисходящую часть две­надцатиперстной кишки от проходящей в поперечном направлении

брыжейки поперечной ободочной кишки. При этом следует остере­гаться повреждения средней ободочной артерии. Расслаивая паль­цами забрюшинную клетчатку и помещая 4 пальца левой руки по­зади двенадцатиперстной кишки, а большой палец впереди, хирург может пальпировать область большого сосочка двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы. В норме сосочек обычно не прощупывается. Фиброзно измененный сосочек пальпируется в виде отчетливого уплотнения. Камни определяются довольно четко. Можно попытаться сместить их кверху в общий желчный проток, но форсировать это мероприятие не следует. Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки иногда довольно трудно отличить от рубцового стеноза и камня.

Следует также пальпаторно исследовать и стенку общего желч­ного протока. Обычно толщина ее не превышает 0,5 мм и через нее просвечивает желчь, обусловливая специфический зеленоватый от­тенок. Однако вследствие холангита стенка утолщается, иногда до 3 мм и более, становится непрозрачной и теряет эластичность. Опи­санные изменения стенки общего желчного протока наступают как на фоне холедохолитиаза, так и вследствие распространения вос­палительного процесса с желчного пузыря.

Для более тщательного осмотра задней поверхности головки поджелудочной железы и ретродуоденальной части общего желч­ного протока широко расслаивают пальцами забрюшинную клет­чатку, что позволяет приподнять двенадцатиперстную кишку и го­ловку поджелудочной железы и отвернуть их влево.

Осмотру и пальпации желчевыводящих путей мы придаем осо­бое значение, хотя для этого требуется большой опыт и хорошая релаксация. В ряде случаев единичные камни удается определить даже при отсутствии их на операционной холангиограмме. Но в то же время не следует полностью полагаться на результаты паль-паторного исследования, так как могут допускаться и ошибки, осо­бенно в случаях наличия перихоледохеального лимфаденита. У этих больных мелкий лимфатический узел можно принять за холедохолитиаз, а камень в общем желчном протоке — за узел. Поэтому и необходим осмотр задней поверхности головки поджелу­дочной железы и области ретродуоденальной части общего желч­ного протока.

Функциональные методы, исследования включают холангиомано-метрию и дебитометрию.

Холангиоманометрия преследует три цели: 1) опреде­ление исходного давления, то есть давления в желчном протоке, которое регистрирует прибор при его подключении. В норме оно колеблется от 0 до 20 мм вод. ст.; 2) определение «давления про­хождения», то есть давления, преодолевающего сопротивление сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы; жидкость, при помо­щи которой повышалось давление (в норме оно колеблется от 100 до 180 мм вод. ст.), поступает в двенадцатиперстную кишку, после чего давление падает; 3) определение «остаточного давления», ко­торое отражает уровень давления, возникшего после падения «дав­ления прохождения». «Остаточное давление» задерживается на определенном уровне и указывает на прекращение поступления жидкости в кишечник. У здоровых людей оно равно 80—140 мм вод. ст.