Глава 4. НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ 11 page

Таким образом, хирургичес­кое лечение больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков объединяет в себе за­крытый способ — чрескожную чреспеченочную дилатацию и открытый, включающий восста­новительные и реконструктив­ные операции.

Чрескожная чреспе­ченочная дилатация. Впервые операцию выполнили при рубцовых стриктурах желчных протоков Molnar и Stockum в 1978 г.

Мы выполнили эту опера­цию у 4 (1,5 %) женщин в воз­расте от 29 до 75 лет. У всех больных причиной стриктуры желчных протоков были техни­ческие ошибки, допущенные во время холецистэктомии. Трем больным дважды выполняли реконструктивные операции с формированием гепатикоеюноанасто-моза. Все больные поступили в клинику института с механической желтухой и хроническим рецидивирующим холангитом. Продолжи­тельность основного заболевания составляла в среднем 3,5 года. После общеклинических и лабораторных исследований всем боль­ным выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия с по­следующей дилатацией.

Операцию производили в рентгеноперационной под контролем рентгенотелевизионной установки. За 20 мин до исследования назначали промедол — 2 мл 2 % раствора, атропина сульфат — 0,5 мл 0,1 % раствора, димедрол — 1 мл 1 % раствора, реланиум или седуксен — 2 мл. Под местной анастезией 0,25 % раствором новокаина с добавлением 0,1 % раствора адреналина гидрохлори­да через восьмое межреберье по средней подмышечной линии справа иглой Chiba выполняли чрескожную чреспеченочную хо-лангиографию. Для уменьшения повреждающего действия конт­растного вещества на стенки протоков для контрастирования при­меняли разбавленный в 2 раза 76 % раствор верографина. После определения уровня непроходимости и ширины внутрипеченочных

протоков производили чрескожную чреспеченочную холангиостомию. Если при выполнении холангиографии были пунктированы протоки первого или второго порядка и игла по отношению к ним образовывала тупой угол, в нее вводили металлический провод­ник диаметром 0,45 мм, а иглу извлекали. На проводник насажи­вали иглу с пункционным катетером диаметром 1,5 мм и враща­тельными движениями продвигали через ткань печени до введе­ния катетера в проток. После извлечения иглы и проводника под давлением поступала желчь, которую брали для бактериологиче­ского исследования. В катетер вводили проводник диаметром 0,8 мм с мягким изогнутым концом, который продвигали к месту обтурации вместе с пункционным катетером. Заменив узкий про­водник более широким (с диаметром 0,95 мм), проходили через суженную часть стриктуры. Пункционный катетер извлекали, ка­нал в печени и отверстие в стенке протока расширяли тефлоно-вым дилататором. По проводнику вводили дренирующий катетер диаметром 2,1 мм с множественными боковыми отверстиями в дистальном отделе и с загнутым в виде кольца концом. Катетер устанавливали таким образом, чтобы отверстия находились выше и ниже стриктуры, положение их контролировали введением конт­растного вещества. Катетер фиксировали к коже специальным фиксатором. В случае, когда холангиография была выполнена через проток третьего или даже четвертого порядка либо положе­ние иглы по отношению к долевым протокам не позволяло на­править проводник к области стриктуры, иглой Chiba контрасти-рованные протоки пунктировали повторно в необходимом направ­лении. На 2-е — 3-й сутки под местной анастезией заменяли ка­тетер диаметром 2,1 мм на дренирующий катетер диаметром 3,5 мм. В целях ликвидации симптомов холангита и снижения билирубинемии всем больным в течение 7 сут проводили наружное дренирование желчных протоков. Параллельно назначали проти­вовоспалительную терапию, включающую антибиотики с учетом чувствительности к ним высеянной микрофлоры (карбенициллина динатриевая соль, цефатриксил, диоксидин, полимиксина М суль­фат, гентамицина сульфат, фурагин). Впоследствии отверстие дре­нажа закрывали. Пассаж желчи осуществлялся только в кишеч­ник. После улучшения состояния больных и основных функцио­нальных показателей печени, снижения лейкоцитоза производи­ли чрескожную чреспеченочную дилатацию стриктуры — 3 сеанса с интервалом 5 сут. Дилатацию также выполняли в рентгенопе-рационной после премедикации. Для дилатации применяли кате­тер Gruntrig с длиной баллона 30 мм и диаметром 10 мм. Катетер вводили по проводнику и устанавливали его таким образом, что­бы область стриктуры располагалась в средней части баллона. Через манометр катетер соединяли со шприцем емкостью 10 мл и вводили разбавленное контрастное вещество в баллон, создавая в нем давление 6 атм, которое удерживалось в течение 1—3 мин. При первом раздувании баллона стриктура деформировала его стенку, при двух последующих отмечалось полное расправление баллона. Во время первого сеанса дилатации почти все больные жаловались на сильную тупую боль, которую снимали внутривен­ным наркозом. Последующие 2 сеанса дилатации были менее бо­лезненны, больным вводили внутривенно аналгетики и седатив-ные средства. После сеанса дилатации катетер Gruntrig заменяли дренирующим катетером диаметром 3 мм и вводили рентгеноконт-растное вещество для контроля эффективности расширения стрик­туры. В течение всего периода дренирования состояние больных было удовлетворительным.

Из 3 больных с Рубцовым сужением гепатикоеюноанастомоза у 2 описанная методика была эффективна. Диаметр анастомоза увеличился в среднем до 6 мм. У этих больных были оставлены тонкие дренажи без отверстий для последующего контроля шири­ны анастомоза и профилактики возможного повторного сужения. Холангиография, выполненная через 7 мес, свидетельствовала о сохранении размеров анастомоза. У третьей больной ширина анастомоза после дилатации составляла 5 мм, однако во время сеансов дилатации баллон ни разу не удалось полностью рас­править. Больная отказалась от дренажа и дальнейшего лечения. Через 4 мес у нее возобновились симптомы холангита, а спустя 6 мес появилась перемежающаяся желтуха. Ретроспективно оце­нивая это наблюдение, следует отметить, что в подобных случаях показано электрорассечение стриктуры с последующей дилатацией.

У 1 больной с рубцовой стриктурой печеночно-желудочного протока, возникшей после пластики общего желчного протока, дилатация оказалась наиболее эффективной. Уже во время второго сеанса баллон расправился полностью. Оставлен дренаж диамет­ром 3 мм, который был удален через 2,5 мес. При контрольном исследовании ширина печеночно-желчного протока в области стриктуры составляла 6 мм. Спустя 1,5 года состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет.

Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что чрескожная чреспеченочная дилатация является безопасным и надежным методом лечения различных видов Рубцовых стриктур желчных протоков и с него необходимо начинать хирургическую коррекцию этой патологии. Применение чрескожной чреспеченоч-ной дилатации при первичных стриктурах желчных протоков наи­более эффективно. При ригидных стриктурах гепатикоеюноана­стомоза целесообразно комбинировать дилатацию с электрорассе­чением. При сомнительных результатах чрескожной чреспеченоч-ной дилатации показан транспеченочный дренаж. В тех случаях, когда удается выполнить лишь канюлирование внутрипеченочных

желчных протоков (полное заращение), операцию заканчивают наружным дренированием и она является подготовительным эта­пом для оперативного лечения после уменьшения билирубинемии и явлений холангита.

Несмотря на перспективность описанного метода лечения, вы­полнить его можно лишь в условиях специализированного отделе­ния при наличии рентгенотелевизионных аппаратов, соответствую­щего инструментария и определенном навыке. В обычных усло­виях можно рассчитывать только на выполнение чрескожной чрес-печеночной холангиографии.

Восстановительные операции. К ним относятся: 1) пластичес­кая операция типа Гейнеке—Микулича, 2) билио-билиарные ана­стомозы, 3) пластическое закрытие дефектов печеночно-желчного протока с использованием аутоткани, 4) бужирование. Нами вы­полнено 79 (23,5 %) подобных операций у 65 больных (табл. 14).

Пластика печеночно-желчного протока по Гейнеке — Микуличу — наиболее распространенная опера­ция при выполнении восстановительных вмешательств. По нашим данным, она составляет 58,2 %. Операция может быть выполнена на любом уровне печеночно-желчного протока, если циркулярное поражение рубцовым процессом охватывает не более 2/з его диа­метра, а протяженность стриктуры составляет не более 10 мм (рис. 85).

Обычно такие стриктуры возникают вследствие захвата части стенки желчного протока в лигатуру при перевязке культи пузырного протока во время холецистэктомии или при грубых манипуляциях во время прошивания или перевязки пузырной ар­терии. Образующиеся пристеночные рубцовые стриктуры распо­лагаются главным образом на уровне культи пузырного протока (95%), реже в области общего печеночного протока и выше, вплоть до места слияния долевых печеночных протоков и даже в области одного из них, чаще правого (5 %).

Техника операции заключается в следующем. После выделения желчных протоков на уровне стриктуры и на 4—5 мм выше и ниже нее на переднюю стенку протока посередине участ­ка сужения накладывают 2 нити-держалки. Подтягивая их вверх, скальпелем рассекают переднюю стенку протока на всем протяже­нии стриктуры с таким расчетом, чтобы полностью иссечь рубцовую ткань (рис. 86, а), либо выкраива­ют треугольный лоскут за счет расширенной части желчного про­тока (рис. 86, б). Удаляют камни и замазкообразную желчь из проксимальных отделов желчных протоков. С помощью холангио­графии и зондирования эластичес­ким катетером проверяют прохо­димость дистального отдела об­щего желчного протока. От такой проверки можно отказаться толь­ко в том случае, если до операции выполнена эндоскопическая рет­роградная холангиография и сом­нений в свободной проходимости протока нет. В противном случае необходимо четко установить ха­рактер патологии и устранить ее сразу во время операции путем трансдуоденальной папиллосфинктеротомии или после операции путем эндоскопической папиллосфинктеротомии. Растягивая дер­жалки в противоположные стороны, превращают продольный раз­рез протока в поперечный. Затем решается вопрос о необходимости каркасного дренирования. Как показал опыт, лишь в редких слу­чаях можно обойтись без него, хотя операция без дренажа является идеальным вариантом. Мы не применили каркасное дренирование у 19,6 % больных (рис. 86, в, г), у которых циркулярное поражение занимало менее 1/3 диаметра протока, а сам диаметр протока был не менее 10 мм. Нами использованы различные виды каркасного дренирования при восстановительных операциях (рис. 86, д, е, ж, з, и). Наименее травматичным для печени и желчных протоков ока­зался нисходящий дренаж. Введение такого дренажа не представ­ляет сложностей. Металлический зонд вводят в просвет дистального отдела общего желчного протока со стороны вскрытой его части и выпячивают им латеральную стенку протока над местом вхождения его в ткань поджелудочной железы. В этом месте проток рассекают скальпелем на протяжении 2—3 мм и дренаж ретроградно втяги­вают в проток. После установления дренажа в нужном положе­нии отверстие в ретродуоденальной части общего желчного про­тока герметизируют вокруг дренажа кисетным швом за счет окружающих тканей и частично стенки протока прочной нерассасы-вающейся нитью. Ею же фиксируют и сам дренаж для предотвра­щения его смещения во время операции. Нисходящее дренирова­ние мы применили у 26 (56,5 %) больных. Следует отметить, что этот вид дренирования является и самым неуправляемым. Дре­наж часто смещается, преждевременно выскальзывает из желчно­го протока, а придать ему прежнее положение практически не­возможно, что в большинстве случаев приводит к рецидиву забо­левания. Чтобы превратить этот дренаж в управляемый, мы стали фиксировать его проксимальный конец нитью (см. рис. 86, ж), проведенной через прокол левого печеночного протока на перед­нюю брошную стенку и фиксированную к коже специальным фик­сатором. Для большей атравматичности нить перед ее выведением из протока проводят через тонкую хлорвиниловую трубочку. Образующееся гладкое покрытие предотвращает прорезывание нити через ткани в процессе длительного лечения. Такой дренаж можно оставлять в нужном положении длительное время и при необходимости заменять другим. Диаметр каркасного дренажа подбирают во время операции. Он должен соответствовать диа­метру дистального отдела общего желчного протока (обычно 5— 7 мм). Больший диаметр трубки не позволяет провести ее че­рез дистальный, всегда суженный отдел общего желчного прото­ка, резко деформирует проток и требует создания большего отверстия в ретродуоденальной части протока для проведения трубки.

Учитывая то обстоятельство, что установить на уровне пла­стики протока трубку диаметром, который полностью соответство­вал бы диаметру протока, практически невозможно при использо­вании обычных трубчатых дренажей (каркасный дренаж, к сожа­лению, всегда имеет диаметр меньше желаемого), мы применили дренаж с раздувным баллоном. Баллон устанавливают на уровне пластики протока, диаметр же самого дренажа уже не имеет су­щественного значения и может быть меньше обычного — 3— 4 мм (см. рис. 86, з). Устанавливают баллон при помощи фикси­рующей нити на таком уровне, чтобы середина его находилась напротив шовного соединения стенок протока. После ушивания отверстия в протоке баллон заполняют контрастным веществом без особого давления, но так, чтобы стенки его плотно прилегали к стенкам протока. Отток желчи осуществляется через отверстия в дренажной трубке выше и ниже баллона. Таким образом, сразу после пластики протока на ее уровне устанавливают каркас нуж­ного диаметра и формирующийся анастомоз достигает максималь­ной ширины. Кроме того, при использовании баллона появляется возможность постоянной дилатации анастомоза в процессе его формирования. Дилатацию осуществляет сам больной через 8— 10 сут после операции путем периодического отсасывания из баллона и нагнетания в него жидкости до появления болезненно­го ощущения. Дилатацию производят 2 раза в день в течение 3 мес. Затем дренаж после рентгенологического контроля уда­ляют. Дренаж такого типа при пластике печеночно-желчного про­тока по Гейнеке—Микуличу мы использовали у 3 (6,6 %) боль­ных. Это позволило значительно сократить сроки дренирования (с 12—18 мес при обычных дренажах до 3—6 мес с применением дилатации).

Несмотря на положительные свойства нисходящего каркасного дренирования, применение его ограничено теми случаями, когда пластика протока выполняется в нижней, средней и частично в верхней частях печеночно-желчного протока, где проксимальный конец дренажа можно зафиксировать выше уровня пластики протока. К сожалению, чем выше линия швов, тем труднее устано­вить нисходящий дренаж и тем меньше эффективность его кар­касной функции. В этих случаях приходится прибегать к транс­печеночному проведению каркасных дренажей. Часто хирурги, и мы в том числе, применяют дренирование по Smith (17,4 % — см. рис. 86, е). Этот вид дренирования предусматривает более устойчивое положение каркасного дренажа, хотя он и является полууправляемым. Остается опасность его смещения и выскаль­зывания, а смена его всегда сопряжена с риском невозможности поставить новый дренаж на прежнее место. Для устранения этих недостатков мы фиксируем его дистальный конец ниткой-держал­кой, которую выводим на кожу боковой поверхности брюшной стенки через прокол в ретродуоденальной части общего желчного протока. При наличии стриктур, располагающихся в месте слия­ния долевых печеночных протоков или в области одного из них, в случае выполнения пластики по Гейнеке—Микуличу для боль­шей надежности приходится применять дренирование по Saypol (6,5 % — см. рис. 86, д), когда один конец дренажа выводят транспеченочно, а другой — через разрез ретродуоденальной час­ти общего желчного протока. Такое дренирование рассчитано на длительное время (2 года и более). Дренаж полностью управляем и легко подлежит замене, которую производят каждые 6 мес в связи с инкрустацией его желчными солями и одеревенением. Трубку для транспеченочного дренирования подбирают во время операции. Обычно она имеет диаметр 5 мм. Во всех каркасных дренажах делают боковые отверстия, обеспечивающие хорошую циркуляцию оттекаемой по печени желчи.

Стремление создать более надежный и стойкий каркас при вы­полнении восстановительных операций, сократить сроки лечения до минимальных (10—15 дней), исключить инвалидизацию боль­ных (больные с каркасными дренажами обычно являются инва­лидами II группы) заставило нас искать новые пути решения этой задачи. Нами изобретен сетчатый трубкообразный каркас из танталовой проволоки толщиной 0,1 мм (см. рис. 86, и). Каркас подбирают на операции по диаметру протоков и устанавливают на уровне пластики. Временно (на 6—8 сут) в желчный проток вво­дят тонкую трубочку для рентгеновского контроля. Такой каркас при восстановительной операции применен нами у 1 больной с хорошим результатом в течение 8 лет.

После решения вопроса о способе дренирования или введения каркаса края протока по периметру иссеченной ткани сшивают в поперечном направлении узловыми швами из тончайшего (3/0, 5/0) рассасывающегося материала (хромированного кетгута, дек-сона и др.) на атравматической игле. При отсутствии нитей из рассасывающихся материалов можно использовать синтетическую нить типа синтофила и др. Обязательным является тщательное сопоставление краев протока. Если позволяет толщина стенок протока, не следует прокалывать слизистую оболочку. Применяют П-образный шов с выворачиванием краев по типу сосудистого шва при сшивании «конец в конец», но для этого нужен допол­нительный участок стенки протока. Операцию заканчивают под­ведением к месту пластики протока в подпеченочное пространство перчаточно-трубчатого дренажа.

Пластику желчного протока по Гейнеке—Микуличу произво­дят также при свежей травме, когда повреждение не превышает 2/3 диаметра его. На противоположные края дефекта наклады­вают держалки и, растягивая их, превращают участок поврежде­ния в линию, расположенную поперек оси протока. Устанавли­вают дренаж и сшивают края протока, как это описано выше. Подпеченочное пространство дренируют перчаточно-трубчатым дренажем.

Билио-билиарные анастомозы по типу «конец в конец» представляют собой второй вид наиболее распространенных восстановительных операций при рубцовых стриктурах желчных протоков и составляют, по нашим данным, 16,5 %.

Показаниями к созданию билио-билиарных анастомозов явля­ются рубцовые стриктуры желчных протоков, поражающие более 2/з окружности, то есть стриктуры, не подлежащие операциям ти­па Гейнеке—Микулича. Протяженность стриктуры определяет принципиальный характер вмешательства. Лучше ориентировать­ся по расстоянию между проксимальным и дистальным концами после иссечения рубца в пределах здоровых тканей. Обычно при диастазе более 30 мм создание билио-билиарного анастомоза, да­же несмотря на мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Ко-херу, невозможно без натяжения по линии швов, что создает угро­зу недостаточности соустья и впоследствии — рецидива более гру­бой стриктуры. Таким образом, диастаз не должен превышать 30 мм. При большем диастазе дистальный конец протока перевя­зывают и выполняют реконструктивную операцию.

Такую же тактику применяют и при свежих повреждениях желчных протоков, когда иссекают часть наружных желчных про­токов полностью.

Билио-билиарный анастомоз может быть создан при пораже­нии любых желчных протоков, вплоть до долевых, однако эффек­тивность вмешательства уменьшается по мере приближения ана­стомоза к зоне слияния долевых протоков и тем более в случае перехода на последние. В связи с этим мы не стремимся к созда­нию билио-билиарных анастомозов при поражении долевых про­токов, за тем редким исключением, когда диаметр их составляет 5 мм и более и удается сшить внутренние стенки без натяжения. В основном билио-билиарные анастомозы создавали при поражении печеночно-желчного протока. Обязательным условием их создания являлась полная проходимость большого сосочка две­надцатиперстной кишки. В противном случае производили кор­рекцию.

Техника операции. Вначале выделяют переднюю по­верхность и боковые края суженного участка. Не следует пытать­ся сразу отделить и заднюю поверхность стриктуры от воротной вены из-за опасности ее повреждения. Надо вскрыть печеночно-желчный проток и рассечь его вдоль всего участка, намеченного для резекции. Разрез должен проксимально и дистально захва­тывать проходимые сегменты протока. Вскрытие проксимального отдела сопровождается выделением желчи и мелких камней. Че­рез образовавшееся отверстие зондом исследуют печеночные про­токи и удаляют остатки замазкообразной желчи. Затем тонким металлическим зондом проверяют проходимость суженной части. Если проходимость имеется, то переднюю поверхность рубцовой части вскрывают по зонду, и поиски дистального отдела протока не представляют особых трудностей. Если рубцовый участок не­проходим, находят начало дистального отдела, который обычно имеет гораздо меньший диаметр и не содержит желчи. Иногда поиски его не приносят успеха, но на ретроградной дооперацион-ной холангиограмме определяется достаточная его длина. В этих редких случаях можно проводить эластический зонд в общий желчный проток со стороны большого сосочка двенадцатиперст­ной кишки, одновременно выполняя и папиллосфинктеротомию. Обнаружив тем или иным способом дистальный отдел общего желчного протока, следует сразу же оценить возможность сбли­жения концов протока и в принципе решить вопрос о создании билио-билиарного анастомоза. После обнаружения дистального отдела общего желчного протока его вскрывают на небольшом протяжении и убеждаются в проходимости большого сосочка две­надцатиперстной кишки.

Если создание билио-билиарного анастомоза необходимо у места вскрытия обоих концов желчного протока в поперечном направлении, перерезают его переднюю стенку, а затем под кон­тролем зрения и пальца, введенного в сальниковое отверстие, медленными пилящими движениями скальпеля на тех же уровнях пересекают и заднюю стенку протока. Затем верхний край уда­ляемой части протока захватывают зажимом и натягивают кпе­реди. Постепенно продвигаясь сверху вниз, разделяют ножницами или скальпелем сращения между протоком и воротной веной. Если участок стриктуры небольшой (до 10 мм) и имеет просвет, а задняя стенка протока мало изменена, то можно оставить не­большой мостик ткани в этой области, но явно измененные ткани следует удалить.

Оба конца желчного протока еще раз промывают и вновь оценивают возможность создания анастомоза без натяжения. Если мобилизация двенадцатиперстной кишки выполнена правильно и до­статочно тщательно, то сопостав­ление концов протока удается без труда даже в тех случаях, когда резецирована часть печеночно-желчного протока длиной 30 мм. Необходимо подчеркнуть, что дистальную культю общего желчно­го протока следует мобилизовать вместе с панкреатодуоденальным комплексом, а не пытаться выде­лить ее из ткани поджелудочной железы, что опасно вследствие де-васкуляризации протока и после­дующего рубцового сморщивания.

Поскольку при стриктурах нижняя культя протока обычно уже верхней, мы делаем дополни­тельные продольные разрезы в боковых стенках протока в 5—8 мм от линии пересечения. При одинаковых диаметрах дистального и проксимального протоков мы стараемся увеличить их на 5—7 мм, надсекая в продольном направлении. Таким образом анастомоз становится значительно шире (в послеоперационный период наблю­дается стенозирование анастомоза до 1/2 и даже 3/4 его первона­чального диаметра).

После этого приступают к созданию анастомоза по типу «ко­нец в конец». Прежде всего сшивают заднюю стенку отдельными стежками тонких нитей из рассасывающегося материала или син­тетическими нитями на атравматической игле (рис. 87, а). Швы накладывают узелками наружу по типу сосудистого шва. После сшивания задней стенки в просвете протока устанавливают кар­касный дренаж. При создании билио-билиарного анастомоза по типу «конец в конец» такие дренажи являются обязательными. У 11 из 13 больных мы применили нисходящий дренаж как наименее травматичный. Управляемость дренажа обеспечивали фиксирующей нитью, а достижение максимально широкого анасто­моза— применением раздувного баллона (рис. 87, б). При со­здании такого же анастомоза на уровне слияния долевых пече­ночных протоков или на одном из них мы применяли дрениро­вание в первом случае по Smith и во втором — по Snypol в наших модификациях в связи с необходимостью длительного дренирова­ния. Перспективным является использование каркасного сетчатого дренажа из танталовой проволоки.

После установления каркасного дренажа накладываем шов на переднюю губу анастомоза, как при операции Гейнеке—Микулича. Обычно ограничиваемся одним рядом швов. У линии анасто­моза помещаем резиновый «улавливающий» дренаж, который вы­водим из брюшной полости через отдельный прокол на брюшной стенке справа.

Пластическое закрытие дефектов печеноч­но-желчного протока. Как уже было сказано, восста­новительные операции являются идеальным вариантом лечения Рубцовых стриктур желчных протоков. Сложность состоит в по­исках дистального, плохо дифференцирующегося отдела желчно­го протока и в наложении циркулярного шва. В связи с этим многие хирурги не стремятся к выполнению восстановительных операций, что является в корне неправильным.

В целях увеличения возможностей восстановительных опера­ций разработан ряд методик, предусматривающих использование различных естественных тканей. Так, Larsen и соавторы (1980) для замещения дефекта стенки желчного протока размером 1,5— 2X0,6—0,8 см в эксперименте на собаках использовали листок брюшины. Заплату вшивали на Т-образном дренаже, который уда­ляли через 6—8 нед. Через 1 год после операции со стороны просвета протока отмечалась ровная слизистая оболочка без рубцов. Трансплантат уменьшился и составлял 10 первоначаль­ного размера.

Пластику желчного протока участком стенки тощей кишки применили у 3 больных Landes и соавторы (1980). Методика опе­рации заключалась в следующем. Продольным разрезом по противобрыжеечному краю вскрывали кишку на небольшом протя­жении и выкраивали лоскут, сохраняя связь с сосудами брыжей­ки. Проходимость кишки восстанавливали анастомозом «конец в конец», а трансплантат на сосудистой ножке подводили к желч­ному протоку и вшивали в дефект его стенки. Хорошие результа­ты отмечены через 1—3 года после операции у всех больных.

Для закрытия больших дефектов печеночно-желчного протока мы использовали висцеральную поверхность стенки кишки, вы­ключенной из пищеварения по Ру или Брауну. Обязательным условием в этом случае является полная проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (при необходимости выпол­няем папиллосфинктеротомию). Кишку подшиваем без натяже­ния поочередно к задней боковой и передне-боковой стенкам де­фекта серо-серозными одиночными швами с промежутками между ними 1,5 мм. Как правило, закрытие дефекта трудностей не пред­ставляет. Этот способ позволяет создать естественный пассаж желчи с сохранением запирательной функции сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (рис. 88).

Пластику осуществляем на нисходящем дренаже, фиксированном нитью. Как показал опыт 3 операций подобного типа, размеры дефекта не влияют на техни­ческое выполнение операции. Таким образом нам удавалось за­крывать дефекты протяженностью 30—40 мм, полностью сохраняя конфигурацию желчных протоков. Каркасное дренирование про-

должалось от 3 до 6 мес. Результаты в сроки наблюдения до 5 лет хорошие.

При ограниченных дефектах печеночно-желчного протока на уровне культи пузырного протока используют ее как естествен­ный материал для закрытия дефектов протяженностью 5—10 мм, образовавшихся после иссечения рубцовых сужений на ограни­ченном участке. Мы смогли воспользоваться этой методикой лишь у 2 больных.

Попытки полного замещения желчных протоков относятся еще к 1909 г., когда А. Ф. Башкиров предложил для этих целей ис­пользовать аутовену. Однако дальнейшие исследования показали, что венозный трансплантант подвержен сморщиванию и не все­гда полностью эпителизируется. Поэтому в клинике этот метод не нашел применения. Для предотвращения некробиотических и деструктивных процессов в стенке вены О. М. Горбунов и соавто­ры (1982) предложили предварительное консервирование вены в специальной среде при температуре 3—4 °С в течение 7 сут. В этих же целях Э. И. Гальперин и соавторы (1980) предложили метод васкуляризации аутовены путем ее окутывания большим сальником после вшивания в качестве протеза желчного протока или его стенки (рис. 89).

Авторы применили метод у 6 больных, сочетая аутовенозную пластику с длительным транспеченочным дренированием. После операции умер 1 больной, еще у 1 боль­ного через 1 мес наступило аррозивное кровотечение и трансплан­тат был удален во время повторной операции. У остальных 4 боль­ных через 1—2 года после операции признаков рецидива стрик­туры не обнаружено, однако у всех имеется транспеченочный дре­наж.

Попытка протезирования желчных протоков крыс лиофилизированной и силиконизированной твердой мозговой оболочкой ока­залась неудачной (Gagni и соавт., 1979). Неудачные результаты получены и при замещении участка желчного протока политетрафлюороэтиленовыми протезами (Mendelowitz, Beal, 1982).

Бужирование как самостоятельный метод лечения Руб­цовых стриктур во время восстановительных операций в настоящее время не применяется. Нами выполнено бужирование лишь 12 (15,2 %) больным. У 4 из них в среднем через 17 мес наступили рецидивы: у 2 — в связи с отсутствием каркасного дренирования и еще у 2 — с его кратковременностью. У остальных бужирование сочеталось с длительным дренированием по методике Smith (у 5) и при помощи нисходящего дренажа (у 3).