Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Диагностика ранних сроков беременности 6 pageПереднеголовное предлежание. Распознавание переднеголовного предлежания основывается на данных влагалищного исследования: одновременно прощупываются большой и малый роднички головки,'причем они располагаются на одном уровне или большой родничок ниже, а малый несколько выше. Сагиттальный шов во входе в 'таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере. Вид (передний, задний), как обычно, определяется по отношению спинки плода к передней брюшной стенке. Механизм родов состоит в следующем. Первый момент родов — вместо обычного сгибания головки происходит незначительное ее разгибание. Второй момент — по мере опускания головки в полость таза происходит ее внутренний поворот, причем кпереди обращается большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов находится в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок — к копчику. Третий момент — сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми показываются из половой щели область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из-под лобковой дуги лба и лобных бугров головка фиксируется областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги и сгибается — над промежностью рождаются теменные бугры. Затем головка совершает разгибание (четвертый момент), фиксируясь затылком в области промежности, и из-под лобка освобождается лицо и подбородок Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода происходит так же, как и при затылочном предлежании. Проводной точкой при переднеголовном предлежании является большой родничок. При прорезывании головки образуются две точки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность, соответствующая прямому размеру. Диагностика переднеголовного предлежания основана на следующих его принципиальных отличиях от заднего вида затылочного предлежа-, ния: 1) при переднеголовном предлежании прощупываются большой и малый роднички, причем часто большой родничок стоит ниже малого; при заднем виде затылочного предлежания прощупывается обычно только малый родничок, а иногда и задний угол большого родничка; 2) при переднеголовном предлежании точками фиксации при прорезывании головки являются надпере- носье и затылочный бугор, при заднем виде затылочного предлежания — передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки; 3) при переднего л овном предлежании головка прорезывается окружностью, соответствующей ее прямому размеру; при заднем виде затылочного предлежания — соответственно среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края волосистого покрова головки); 4) при переднеголовном пред-лежании головная опухоль располагается в области большого родничка (башенная головка), при заднем виде затылочного предлежания — на затылке. Течение родов имеет свои особенности: второй период затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода. С другой стороны, прорезывание головки окружностью, соответствующей прямому размеру головки, часто сопровождается чрезмерным растяжением промежности и травмой. Ведение родов при переднеголовном предлежании плода должно быть по возможности консервативным. При обнаружении признаков гипоксии плода применяют ее терапию по Николаеву, а при наличии условий и показаний для родоразрешения — наложение щипцов, вакуум-экстракцию плода. При тракциях необходимо учитывать опасность травматизации матери и плода и строго следовать механизму родов. Лобное предлежание плода. Лобное предлежание обычно является переходным от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021% случаев), опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании. Причины возникновения лобного предлежания: 1) анатомически и клинически узкий таз; 2) снижение тонуса матки и брюшного пресса; 3) боковое отклонение матки; 4) малые размеры плода; 5) укорочение пуповины. Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускуль-тации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а не спинки его. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — определяется угол между сцинкой плода и затылком; можно высказать лишь предположение о лобном предлежании. Однако достоверный диагноз может быть поставлен лишь при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу; ни рот, ни подбородок не определяются. Механизмродов при головном предлежании состоит из следующих моментов. Головка во входе в таз разгибается и в первый момент обычно располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Опускаясь в полость таза, головка поворачивается (второй момент механизма родов) личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне. При врезывании в половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени Далее образуются две точки фиксации. Вначале головка фиксируется под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается и над промежностью рождается затылок (третий момент механизма родов); затем образуется вторая точка фиксации: область затылка фиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание и из-под лобковой дуги рождаются нижняя часть лица и подбородок (четвертый момент механизма родов). Внутренний поворот плечиков (пятый момент механизма родов) и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании. Проводной точкой при лобном предлежании является лоб; при прорезывании головки образуются две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью, которая проходит приблизительно через верхнюю челюсть и теменные бугры. Головная опухоль образуется на лбу. Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери (мочеполовая фистула, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма). Ввиду опасности указанных осложнений большинство акушеров считают показанным родоразрешение путем кесарева сечения. Лицевое предлежание. Лицевое предлежание — довольно частый вариант разгибательных головных предлежании плода. Причины возникновения такого предлежания: 1) узкий (в основном плоский) таз; 2) асимметричное сокращение правой и левой половин матки; 3) понижение ее тонуса. Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает еще до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например при плоском тазе. Обычно вначале во входе в таз образуется лобное предлежание, которое по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое. Проводной точкой является подбородок. Большинством акушеров позиция плода при лобном предлежании определяется не по спинке, а по подбородку. Поэтому целесообразно употреблять такие обозначения: если подбородок обращен кпереди — это так называемый передний вид лицевого предлежания; если подбородок обращен кзади — это так называемый задний вид лицевого предлежания. 30. АНОМАЛИИ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ Высокое прямое стояние головки. Высоким прямым стоянием головки называют такое, при котором сагиттальный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Различают передний вид когда затылок обращен к лобку, и задний вид высокого прямого стояния головки, когда затылок плода обращен к крестцовому мысу. Подобное состояние встречается редко — в 0,92—1,2% случаев. Значительные колебания данных о частоте высокого прямого стояния головки обусловлены, вероятно, тем, что в ряде случаев это состояние не диагностируется, так как сагиттальный шов нередко переходит из прямого в косой размер таза. Причины высокого прямого стояния головки: узкий таз (общеравномерносуженный, поперечносуженный). В редких случаях (небольшая головка, поперечное сужение таза, обширный таз) головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и прорезывается, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания; иногда головка все же вращается, опускаясь в полость таза, и, наконец, прорезывается, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания. Нередко головка довольно глубоко опускается в полость таза в состоянии резкого сгибания с сагиттальным швом в прямом размере, но из-за пространственного несоответствия не может опуститься на тазовое дно. Самостоятельное рождение плода затруднительно или невозможно и возникают показания к хирургическому вмешательству. Диагностика высокого прямого стояния головки основывается на данных наружного и влагалищного исследования. При наружном исследовании обращают на себя внимание небольшие размеры головки, так как поперечный ее размер определяется над входом в таз; над лобком иногда удается определить затылок или подбородок плода. При влагалищном исследовании, отмечают, что сагиттальный шов головки плода находится в прямом размере входа в таз, головка может быть резко согнута, малый родничок обращен к лобку или к крестцу. Весьма характерная особенность — крестцовая впадина не выполнена головкой. Течение родов при высоком стоянии (прямом) головки обычно очень длительное; нередко наблюдаются гипоксия, внутричерепная травма плода и возникает опасность родовой травмы матери (образование мочеполовой фистулы, разрыв матки). Ведение родов при высоком прямом стоянии головки требует от врача систематического наблюдения и своевременного решения вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству путем кесарева, сечения. Поворот плода на ножку с последующим извлечением его, наложение акушерских щипцов — трудные и очень травматические операции; применение их не рекомендуется. Низкое (глубокое) поперечное стояние головки (сагиттального шва). Этик термином определяют положение головки сагиттальным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или даже в выходе его (низкое, или глубокое, поперечное стояние головки). Низкое и среднее поперечное расположение головки возникает обычно при узком тазе (плоский, воронкообразный). Диагноз основывается на данных влагалищного исследования. Ведение родов изредка бывает консервативным; головка прорезывается, совершив поворот, в косом размере выхода таза. Однако длительное течение второго периода родов, возникновение гипоксии плода, опасность мертворождения — все это служит обычно показанием к хирургическому родоразрешению. Метод хирургического вмешательства — наложение акушерских щипцов, лучше всего прямых отечественных Лазаревича и Гумилевского или вакуум-экстрактора. 31. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ Предлежание плаценты — неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в области нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, т. е. на пути рождающегося плода. Различают два вида предлежания плаценты: 1) частичное предлежание— плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки; 2) полное предлежание— при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только плацентарную ткань. Изредка встречается еще третья форма, так называемая шеечная плацента когда плацента развивается в перешейке (нижний сегмент) и шейке матки. Ряд авторов применяют другую терминологию и различают: 1) центральное предлежание плаценты — при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацентарная ткань; 2) боковое предлежание плаценты— в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты; 3) краевое предлежание плаценты— в зеве определяют околоплодные оболочки и лишь край плаценты. Эта терминология неточна, так как при центральном предлежании плаценты необязательно пальпируется центр ее; вторая и третья формы предлежания принципиально не отличаются одна от другой и для обеих форм характерным симптомом является кровотечение. Низкое прикрепление плаценты, когда край плаценты расположен выше внутреннего зева, недалеко от него, нельзя считать предлежанием плаценты, так как в этих случаях она не лежит на пути продвижения плода по родовому каналу. Этиология, патогенез предлежания плаценты изучались многими исследователями. Предлежание плаценты наиболее часто возникает у повторнородящих (в 75 — 80% всех случаев) и повторнобеременных, у которых в анамнезе были аборт, послеабортные или послеродовые септические заболевания. На основании этого считают, что основной причиной развития предлежания плаценты являются дистрофические изменения слизистой оболочки матки. Полагают, что оплодотворенная яйцеклетка не может имплантироваться в измененной слиаистой оболочке дна и тела матки и спускается книзу, где и внедряется. Косвенным подтверждением этого взгляда являются морфологические особенности предлежащей плаценты; обычно она имеет размеры больше средних, тонка, нередко бывают добавочные дольки. Предлежание плаценты может быть обусловлено также наличием миомы матки (подслнзи-стой), деформации полости матки при аномалии ее развития. Возникновение предлежания плаценты у' первородящих объясняют инфантилизмом, застойными явлениями в малом тазу при заболевании сердца, печени, почек. Наконец, предложена гипотеза неполноценности плодного яйца — понижение протеолитических свойств его, но она не подтверждена фактическим материалом. Клиническая картина прежде всего характеризуется возникновением маточного кровотечения. Наиболее часто оно возникает во второй половине беременности, начиная с 27 —28-й недели и позже. Кровотечение в более ранние сроки беременности или, наоборот, лишь в первом периоде родов наблюдается значительно реже (в 5 —12 % случаев); в единичных случаях маточное кровотечение появляется очень рано: на III и IV месяце беременности. Появление кровотечения зависит от преждевременной отслойки плаценты. Как известно, сокращения матки возникают не только в родах, но и во время нормальной беременности; последние, однако, не ощущаются беременной. При этом происходит дистракция мышечных волокон матки в области перешейка. Плацента не обладает способностью дистракции, и вследствие этого отмечается смещение по плоскости двух поверхностей — участка нижнего сегмента матки и участка плаценты. Происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Это кровотечение может прекратиться лишь после окончания схватки, тромбоза сосудов и приостановки дальнейшей отслойки плаценты; если же сокращение матки возобновляется, снова возникает кровотечение. При разрыве плодных оболочек соотношения меняются, так как плацента, следуя за сокращающимся нижним сегментом, дальше не отслаивается Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия плаценты опускающейся в таз головкой плода. Возможно и другое объяснение механизма кровотечения: во время беременности при формировании нижнего сегмента матки длина его увеличивается и плацента отстает в своем росте; в результате плацента отслаивается и возникает кровотечение. При полном предлежании плаценты невозможно самопроизвольное прекращение кровотечения, так как оболочки не вскрываются и в процессе сглаживания шейки матки плацента непрерывно отслаивается. Л е ч с н и е заключается в следующем: искусственное вскрытие плодных оболочек или брюшностеночное кесарево сечение. Для каждого из этих вмешательств существуют соответствующие показания и условия. При поступлении беременной с незначительными кровянистыми выделениями ич половых путей и при удовлетворительном ее состоянии рекомендуются (после тщательного обследования, как указано выше): 1) беседа врача с больной для успокоения ее и разъяснения необходимости тех или иных вме-шагсльслв в интересах ее и плода; 2) строгий постельный режим; 3) свечи с папаверином (по 0,02 г 1—2 свечи в день). Больная должна круглосуточно находиться под наблюдением медицинскою персонала. Систематически проводится, кроме общего обследования и измерения артериального давления, клинический анализ крови. При появлении анемии, а также повторных, хотя бы и незначительных кровотечений производится (повторно) переливание крови. Беременную нельзя выписать из родильного дома, несмотря на прекращение кровотечения: оно может внезапно в любой момент возобновиться. У некоторых больных вскоре после излития вод, опускания головки в полость таза кровотечение прекращается; роды завершаются самопроизвольно, без каких-либо хирурги-ческих вмешательств. Однако у большинства больных с предлежанием плаценты кровотечение с началом схваток усиливается. При этом необходимо немедленно перевести больную в операционную и произвести влагалищное исследование для установления вида предлежания плаценты, степени раскрытия зева и определения предлежащей части. Выбор того или иного метода терапии зависит от ряда обстоятельств: Г) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в первом периоде родов); 2) уровня кровопотери; 3) общего состояния беременной (роженицы); 4) состояния родовых путей (степень раскрытия зева, закрытый зев) и формы предлежания плаценты; 5) срока беременности; 6) положения плода. Если шейка матки сглажена и маточный зев раскрыт на 3 — 4 см, ц зеве определяются плацентарная ткань и оболочки (частичное предлежание плаценты), предлежит головка плода, то показано (при общем удовлетвори гель-ном состоянии больной) вскрытие плодных оболочек. После вскрытия оболочек (искусственного или самопроизвольного) кровотечение прекращается только в том случае, если головка очень быстро опускается во вход (или полость) таза. Для этого необходимо, чтобы были регулярные, достаточной силы схватки. При слабых схватках, глубокой недоношенности плода (маленькая головка) кровотечение будет продолжаться и после вскрытия оболочек. У таких больных для остановки кровотечения необходимо не только вскрыть оболочки, но ввести внутривенно окситоцин (5 ЕД в 500 мл 5°() раствора глюкозы, от 8—10 до 20 — 30 капель в минуту). Если после вскрытия плодного пузыря головка плода не прижимает плотно плаценту к нижнему сегменту матки и кровотечение продолжается, то целесообразно применить кожно-голбвные щипцы. Кожно-головные щипцы накладывают на головку плода по возможности ближе к проводной точке (при переднем виде затылочного предлежания — на область малого родничка) и подвешивают груз до 400 г. Эту операцию выполняют в основном при мертвом или глубоконедоношенном плоде, однако она допустима в отдельных случаях и на живом доношенном плоде, если нет условий для производства операции кесарева сечения. Очень редко при частичном предлежании плаценты прибегают /также к операции метрейриза, а также к повороту плода на ножку при неполном раскрытии шейки матки (поворот по Брекстону Гиксу). Операция метрейриза не дает надежной гарантии остановки кровотечения и сопряжена с опасностью повреждения шейки матки и занесением инфекции в матку. Поворот плода по Брекстону Гиксу является сложной и весьма опасной операцией для матери (разрыв матки) и плода (внутриутробная гибель). Тампонада матки с целью остановки кровотечения является глубоко ошибочным мероприятием; кровотечение лишь усиливается и создается опасность инфицирования роженицы. У ряда больных с предлежанием плаценты кровотечение во время беременности или в первом периоде родов может быть очень массивным и создает опасность для жизни женщины. В подобных случаях безусловно показано с целью спасения жизни женщины немедленное применение брюшностеночного кесарева сечения. Эта операция производится не только при живом и доношенном, но и при глубоконедоношенном или мертвом плоде. Показанием к кесареву сечению является в основном массивное кровотечение и угроза жизни женщины; вид предлежания плаценты (полное или частичное) не имеет здесь решающего значения; кроме того, при малораскрытом или закрытом зеве это невозможно точно определить. До и во время операции необходимо производить переливание крови и кровезамещающих жидкостей. В третьем периоде родов также нередко возникают показания к активному вмешательству вследствие нарушения отслойки плаценты или разрыва шейки матки. При этом необходимо немедленно осмотреть шейку матки с помощью зеркал. У первородящих это надо делать независимо от наличия или отсутствия кровотечения. При кровотечении из матки производят (под наркозом) ручное отделение и выделение последа, а затем восстанавливают целость шейки матки и промежности (при их повреждении). Для сокращения матки назначают одно из следующих средств: окситоцин 3 — 5 ЕД капельно внутривенно (с 500 мл 5 % раствора глюкозы), эргометрина малеат по 0,5 — 1 мл '0,2% раствора внутримышечно, метилэргометрин с изотоническим раствором хлорида натрия капельно в вену. Кроме того, производят переливание крови (подробнее о борьбе с кровопотерей см. в следующей главе). В послеродовом периоде назначают строгий постельный режим (первые 3 дня), проводят повторные исследования крови, при выявлении анемии применяют переливание крови, препараты железа. При развитии тяжелых осложнений в послеродовом периоде ребенка переводят на вскармливание сцеженным молоком матери или искусственное вскармливание. В случаях септического заболевания назначают антибиотики, сульфаниламиды, витамины, десенсибилизирующие средства. При выписке родильнице выдается справка о необходимости дополнительного отпуска (до 70 дней) и справка с данными о течении родов, послеродового периода, анализами крови. Если анемия не ликвидирована, дают необходимые рекомендации по дальнейшему лечению ее. Прогноз для женщины при предлежании плаценты всегда серьезный, что обусловлено опасностью кровотечения и высоким процентом хирургических вмешательств (так, процент кесаревых сечений достигает 30 — 60), послеродовых заболеваний. Вместе с тем своевременная госпитализация беременной (немедленно после первого же кровотечения, хотя и незначительного), повторные переливания крови, своевременное хирургическое вмешательство, применение антибиотиков позволили в последние годы значительно снизить материнскую летальность. Для плода и новорожденного прогноз и в настоящее время весьма неблагоприятен. Это связано с высоким процентом (до 50) преждевременных родов, внутриутробной гипоксией при отслойке плаценты. Профилактика складывается из комплекса организационных, санитарно-просветительных и лечебных мероприятий. Эти мероприятия проводятся с целью снижения числа искусственных абортов, своевременного лечения послеабортных, послеродовых и гинекологических воспалительных заболеваний, раннего выявления инфантилизма. 32. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ Преждевременной называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода — во время беременности или родов (чаще в первом их периоде). Этиология, патогенез изучены недостаточно. Основными причинами преждевременной отслойки плаценты считали раньше травму живота, многоводие, многоплодие, чрезмерную короткость пуповины, дистрофические изменения эндометрия. Значение этих этиологических факторов невелико и они не объясняют наиболее тяжелые формы преждевременной отслойки плаценты и кровоизлияния во все слои матки вплоть до брюшины, придатков матки и околоматочной клетчатки. Подобную патологию называют маточно-плацентарной апоплексией (матка Кувелера). Более обоснован взгляд, что преждевременная отслойка плаценты является результатом так называемой васкулопатии, повышенной проницаемости и ломкости капилляров. Эти изменения сосудов возникают при некоторых общих заболеваниях (поздние токсикозы беременных, пиелонефрит, гипертоническая болезнь). По мнению ряда авторов; ведущим патогенетическим механизмом преждевременной отслойки плаценты (а также эмболии околоплодными водами, кровотечения при длительной задержке в матке мертвого плода) является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Синонимы этого понятия: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром, гипофибриногенемия, вторичный фибринолиз. Заслуживает также внимания, что преждевременная отслойка плаценты встречается у женщин с выраженными аутоиммунными процессами и что в развитии деструктивных изменений плаценты играет, вероятно, важную роль реакция антиген — антитело. Клиническая картина зависит от тяжести процесса. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые формы преждевременной отслойки плаценты. Легкие формы не дают никаких болезненных симптомов и распознаются лишь после родов. При осмотре материнской поверхности плаценты обнаруживают небольшое, кратерообразное вдавление, заполненное темным сгустком крови. При отслойке плаценты средней тяжести во время беременности женщина жалуется на незначительные боли в животе, преимущественно с той стороны, где отслоилась плацента. Не всегда при этом возникает кровотечение из половых путей, что зависит от размера позадиплацентарной гематомы и места отслоения плаценты. При отслойке значительной части плаценты резко страдает плод: наступает асфиксия, а иногда и внутриутробная гибель его. Сердцебиение плода вначале резко учащается, затем замедляется и вскоре исчезает. При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдается ряд тревожных симптомов. У больной внезапно возникают резкие боли в животе (как будто “что-то распирает живот”), чувство резкой слабости, головокружение, иногда обморочное состояние. При осмотре больной обращают на себя внимание ее беспокойство, громкие стоны, резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Лицо покрывается потом, часто отечно (при токсикозе беременных); губы бледные, с синюшным оттенком, дыхание учащено до 30 в минуту, одышка, пульс до 110 — 112 в минуту, слабого наполнения и напряжения — малый. Артериальное давление ниже нормы (90/40 мм рт. ст.). Температура тела субнормальная. При осмотре живота обнаруживается резкое вздутие, матка напряжена, плотной консистенции, асимметрична с выпячиванием одной стороны. Мелкие части плода и сердцебиение не определяются. Из влагалища появляются кровянистые выделения в умеренном количестве (рис. 208). При влагалищном исследовании обнаруживается, что шейка матки закрыта, высоко через своды пальпируется предлежащая часть плода. Диагностика незначительной отслойки плаценты во время беременности иногда основывается лишь на осмотре материнской поверхности плаценты (вдавление). При выраженной клинической картине диагноз устанавливается на основании данных анамнеза (внезапность заболевания, наличие токсикоза беременных, гипертонической болезни, пиелонефрита) и данных объективного исследования. Матка напряжена, часто отмечается резкая ее болезненность на небольшом участке. При аускультации обнаруживается тахикардия или брадикардия у плода. Иногда сердцебиение у плода не определяется. При влагалищном исследовании (если заболевание возникает в первом периоде родов) плодный пузырь напряженный, иногда появляются кровянистые выделения из матки в умеренном количестве. Существенную помощь в диагностике может оказать ультразвуковое исследование. Во время обследования больной необходимо дифференцировать преждевременную отслойку плаценты от ее предлежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва матки. При предлежании плаценты больная не испытывает болевых ощущений, пальпация матки безболезненна. Редко бывает сочетание предлежания плаценты с поздним токсикозом, гипертонической болезнью, пиелонефритом. В случаях предлежания плаценты и раскрытия зева на 4—5 см определяют губчатую ткань плаценты (и оболочки); при преждевременной отслойке плаценты находят лишь напряженный плодный пузырь. Разрыв матки может произойти при узком (анатомически и клинически) тазе, патологических изменениях стенки матки (после перенесенных септических послеродовых, послеабортных заболеваний, брюшностеночного кесарева сечения, чаще корпорального с осложненным течением послеоперационного периода). Сократившаяся матка пальпируется отдельно от плода. Лечение зависит от клинической картины заболевания и времени появления кровотечения. При незначительных болезненных явлениях и отсутствии признаков асфиксии плода не возникает показаний к срочному хирургическому вмешательству. При раскрытии маточного зева на 4—5 см и напряженных плодных оболочках производят искусственный разрыв их. Если во втором периоде родов при головке, расположенной в полости таза, появляются признаки гипоксии плода, показано срочное извлечение его путем наложения акушерских щипцов; при тазовом предлежании -плод извлекают за паховый сгиб или за ножку (в зависимости от вида предлежания). При средней тяжести и 'тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты с клинической картиной маточно-плацентарной апоплексии показано срочное родоразрешение. Если родовые пути не подготовлены, производят брюшностеночное кесарево сечение (в интересах роженицы независимо от того, жив ли плод или погиб). Изредка при наличии множественных кровоизлияний в стенку матки показана экстирпация ее. Если имеются условия для немедленного родоразрешения естественным путем, то при живом плоде показано извлечение его с помощью акушерских щипцов или ручное извлечение за тазовый конец. Послед, полностью отделившийся, выходит сразу же после извлечения плода; при частичной отслойке показано ручное отделение и выделение последа. При мертвом плоде и головном предлежании показана краниотомия. После рождения или искусственного удаления последа необходимо ручное обследование полости матки с целью проверки ее целости. Для восстановления кровопотери жизненно показано переливание Крови, кровезамещающих жидкостей, применение гемостатических средств (окситоцин, эргометрин). В случаях преждевременной отслойки плаценты часто возникает кровотечение, обусловленное нарушением свертывающей системы крови. Механизм этих нарушений, так называемое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), очевидно, следующий: попадание в общий ток крови тромбопластина, повышенное образование тромбина, снижение количества фибриногена, резкое повышение фибринолитической активности (за счет повышения содержания гепариноподобных веществ и снижения тромбопластиче-ской активности).
|