Диагностика ранних сроков беременности 3 page

Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через каждые 3—4 мин, шейка обычно раскрывается полностью или почти полностью. Плодный пузырь становится напряженным не только во время схваток, но и вне их. Затем на высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается, и передние воды изливаются наружу в количестве 100—200 мл. Разрыв плодных оболочек происходит в большинстве случаев в пределах маточного зева.

Ведение родов в периоде раскрытия

Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и АД проводится заполнение паспортной части истории родов.сбривание волос на промежности, клизма, душ. После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней полой вены».Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия. Уход за роженицей в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор перманганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют. В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение а общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки. Контроль за общим состоянием роженицы. Оценка сократительной способности матки. Тонус матки, определяемый при гистерографии.Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с.Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшает­ся, составляя 60 с. В норме происходит 4—4,5 схватки за 10 мин. Ведение партограммы.Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 4 ч. контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5—10 мин. проводить аускультацию, подсчет сердечных сокращений плода.Применение интранатальной кардиотокографии (КТГ) контролировать состояние плода и сократительной деятельности матки в процессе родов. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей лышимости сердечных тонов плода. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов и про­межности. При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна, влагалища, шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки, началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, состояние краев зева, наличие в пределах зева участка плацентар­ной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отно­шению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, встав­лении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей,исследуют поверхность стенок малого таза. На основании влагалищного исследования определяют отношение го­ловки к плоскостям таза.Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.

19. Второй период — период из­гнания. Он продолжается 1—2 ч у первородящих, 5 мин— 1 ч у повторнородящих. Продвижение плода по родовым путям происходит под влиянием сокращений маточной мускулатуры. В этот период к ритмически повторяющимся схваткам, достигающим наибольшей силы и продолжительности, присоединяются сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы — возникают потуги. В процессе Р. плод совершает ряд последовательных и строго определенных движений, облегчающих его рождение. Характер этих движений зависит от положения плода в матке. Обычно он располагается продольно, головкой вниз, при этом над входом в малый таз роженицы чаще находится затылок плода, обращенный вправо или влево (затылочное предлежание плода). В начале периода изгнания плода головка его прижимается к грудке (сгибается), затем, продвигаясь по родовому каналу и поворачиваясь вокруг своей продольной оси, она устанавливается затылком кпереди, а личиком кзади (в сторону крестца роженицы). Когда головка плода, выходя из полости малого таза, начинает давить на мышцы тазового дна, на прямую кишку и задний проход, роженица ощущает сильные позывы на низ, потуги резко усиливаются и учащаются. Во время потуги головка начинает показываться из половой щели, после окончания потуги головка вновь исчезает (врезывание головки). Вскоре наступает такой момент, когда головка даже в паузах между потугами не исчезает из половой щели (прорезывание головки). Вначале прорезываются затылок и теменные бугры, затем головка плода разгибается, и рождается ее лицевая часть, обращенная кзади. При следующей потуге родившаяся головка в результате поворота туловища плода поворачивается личиком к правому или левому бедру роженицы. После этого через 1—2 потуги рождаются плечики, туловище и ножки плода. Клиническое течение родов в периоде изгнания. После полного раскрытия шейки матки начинается изгнание плода из полости матки. Вслед за вскрытием плодного пузыря и излитием околоплодных вод в течение некоторого времени наблюдается ослабление родовой деятельности. Стенки матки плотно обхватывают плод. "Задние воды" оттесняются ко дну матки и выполняют при головном предлежании пространство между ягоди­цами и стенкой дна матки. Родовая деятельность усиливается через несколь­ко минут. Схватки с нарастающей силой следуют одна за другой через каждые 4—3 и даже 2 мин. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяется сокращение мышц брюшного пресса, что знаменует собой появление потуг, сила их направлена на изгнание плода из родовых путей. Контракционное кольцо в период изгнания становится особенно выраженным, однако при физиологическом течении родов уровень его сто­яния не изменяется: оно продолжает оставаться на 5 поперечных пальцев выше лона (10 см).

Под влиянием схваток и потуг прежде всего предлежащая часть, а затем и плод постепенно проходят через родовой канал. При соприкосновении головки с мышцами тазового дна они начинают рефлекторно сокращаться. Эти сокращения усиливаются по мере продвижения головки. К боли от сокращения матки присоединяется боль.от- давления головки на нервные крестцовые сплетения. У роженицы появляется непреодолимое желание потужиться и выдавить из родовых путей головку. Для усиления действия брюшного пресса роженица ищет опоры для рук и ног. Этим она добивается усиления потуг.Лицо роженицы во время потуги краснеет, шейные вены вздуваются, кожа становится влажной, иногда появляются судороги икроножных мышц. При наступлении паузы роженица принимает в кровати обычное положение и отдыхает от только что испытанного напряжения.Под влиянием потуг плод продвигается по родовому каналу в соответ­ствии с направлением его оси, совершая сгибательные, вращательные, раз-гибательные движения, преодолевая сопротивление сокращающихся мышц тазового дна, а также Бульварного кольца. В норме скорость продвижения головки по родовому каналу зависит от эффективности изгоняющих сил и составляет у первородящих 1 см/ч, а у повторнородящих — 2 см/ч. С мо­мента приближения годовки плода к выходу в таз промежность роженицы начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а впоследствии и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расшире­нием и зиянием заднепроходного отверстия. При дальнейших поступатель­ных движениях головки плода начинает раскрываться половая щель. Во время потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки, которая вне потуг снова скрывается, половая щель смы­кается. Происходит врезывание головки. Врезывание годовки ука­зывает на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начинается ее разгибание. С дальнейшим развитием потужной деятельнос­ти врезывающаяся головка выступает все больше вперед и уже не скрывается после прекращения потуги, половая щель не смыкается, а широко зияет. Если головка не скрывается после прекращения потуг, говорят о проре­зывании головки.При затылочном предлежании вначале прорезывается затылочная часть головки плода, а в дальнейшем из половой щели показываются теменные бугры, напряжение промежности в это время достигает наивысшего предела. Наступает самый болезненный, хотя и кратковременный момент родов. После рождения затылка и темени при сильных потугах из родовых путей освобождаются лоб и личико плода.

Родившаяся головка обращена личиком кзади, личико синеет, из носа и рта выделяется слизь. При потугах, возобновившихся после рождения головки, происходит поворот туловища плода, в результате которого одно плечико обращается к лонному сочленению, другое — к крестцу. Поворот туловища плода вызывает вращение родившейся головки: при первой пози­ции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй — к левому. Рождение плечиков происходит следующим образом: переднее плечико задерживается под лонным сочленением, над промежностью выкатывается заднее пле­чико — плечико, обращенное к промежности, затем рождается весь плечевой пояс. После рождения головки и плечевого пояса без затруд­нений рождаются туловище и ножки плода, иногда вместе с изливающимися из матки задними водами, смешанными с небольшим количеством крови и сыровидной смазки.Новорожденный, родившийся слегка синюшным, делает свой первый вздох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.

Ведение родов в периоде изгнания

требует большого напряжения физических сил роже­ницы. Плод чаще страдает именно в этот период родов, так как происходит сдавливание головки, повышается внутричерепное давление, при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение.

Наблюдение за общим состоянием роженицы заключается в периодичес­ком осведомлении о ее самочувствии, характере, силе и локализации болей, поведении роженицы, в систематическом определении пульса, измерении артериального давления.Важное значение имеет оценка сократительной деятельности матки. Во втором периоде родов тонус матки возрастает примерно в 2 раза по срав­нению с таковым в первом периоде, интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечнополоса­той мускулатуры брюшного пресса, промежности (потуги) величина разви­ваемого давления достигает 100 мм рт. ст., продолжительность потуги со­ставляет примерно 90 с, а интервалы между схватками — около 40 с.

При пальпации живота определяют степень сокращения матки и рас­слабление ее вне потуг, напряжение круглых связок, высоту стояния кон-тракционного кольца. внимание на состояние нижнего сегмента матки — нет ли его истончения и болезненности отека наружных половых органов- сдавливание мягких тканей родовых путей. Кровяные выделения -начинающейся отслойке плаценты или о-повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Для выяснения характера продвижения предлежащей части плода по родовому каналу производят повторные наружные' и влагалищные исследования. Третьим и четвертым приемом наружного акушерского исследования, а также при влагалищном исследовании определяют отношение головки плода к различным плоскос­тям малого таза.

Контроль за поступательным движением головки. акушерского и влагалищного исследования, с помощью метода Пискачека: пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода. При нормальном течении родов наблюдается последовательное продви­жение головки через родовые пути. Нормальная скорость продвижения головки плода по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, а у повторнородящих — 2 см/ч.Во втором периоде родов состояние плода определяют посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации частоты сердеч­ных сокращений с помощью кардиомониторе, определения показателей кислотно-основного состояния и напряжения кислорода (Ро) в крови пред­лежащей части.

Акушерское пособие при головном предлежании.

Первый момент— профилактика преждевременного разгибания головки. В момент рождения головка должна проходить через Бульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер (32 см) вместо прямого размера (35 см), как это бывает при разогнутой головке. При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала, и при этом меньше растягиваются мышцы про­межности.Для воспрепятствия преждевременному разгибанию головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четы­рех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно за­держивая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.Второй момент —уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необхо­димо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет "заимствования" из области половых губ. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец — к области правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль боль­ших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них остается нормальным кровообращение, что повышает их сопротивляемость разрывам.Третий момент —регулирование потуг. Опасность разрыва про­межности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, когда продвижение головки затягивается или приостанав­ливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка длительное время подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение,выведение головки желательно продолжить вне потуг. роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком

гаи потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги.правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с

плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее.четвертый момент —освобождение плечевого пояса и рождение ца плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежнос­ти с заднего плечика, выводя последнее. После рождения плечевого пояса' в подмышечные впадины со стороны спины вводят указа­тельные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответствен­но проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода. Освобождение плечевого пояса необходимо произвести очень береж­но, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ее или ключицы.когда возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение — перинеотомию или срединную эпизиотомию.

20. Третий период – последовый – время от рождения плода до рождения последа (плацента с оболочками и пуповиной). 5-30 мин. Кровопотеря 300-500 мл. Отделение плаценты происходит в губчатом слое слизистой оболочки на месте ее прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка) Плацентарная площадка после изгнания плода значительно уменьшается в размерах, плацента приподнимается над пл. площадкой в виде складки, что ведет к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-плац. сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацентарную гематому способствующую дальнейшей отслойке плаценты. Плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью - вариант выделения последа по Шультце (отделение плаценты начинается с ее центра)

По Дункану – отделение пл. начинается с ее края. Кровь свободно стекает вниз и не образует ретропл. Гематому. Пл. рождается в сигарообразно сложенном виде с обращенной наружу материнской поверхностью

Активное вмешательство в III периоде необходимо если: 1. кровопотеря превышает 500 мл или 0,5 % массы тела 2. меньшая кровопот. но ухудшение общ. сост. роженицы 3. последовый период свыше 30 мин.

Признаки отделения плац.: Шредера – если пл. отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов. Чукалова-Кюстнера – при надавливании ребром кисти руки на надлобк. область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище а наоборот, еще больше выходит наружу. Альфельда – лигатура наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца. Давженко – Если при глубоком вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась. Клейна – Роженица тужится, если плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище.

Наружные методы удаления отделившегося последа: Абуладзе – После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают 2 руками в складку, плотно обхватив пальцами обе прямые мышцы живота. Предлагают роженице потужиться. Послед рождается. Креде-Лазаревича - 1. опорожняется моч пузырь катетером 2. приводят дно матки в срединное положение 3. легкое поглаживание матки 4. обхватывают дно матки кистью, чтоб ладонные поверхности четырех ее пальцев были на задней стенке матки, ладонь на самом дне матки, а большой палец на передней ее стенке 5. одновременно надавливают на матку всей кистью в 2-х направлениях (пальцами-спереди назад, ладонью-сверху вниз) в направлении к лобку, пока послед не родится.

Определение целостности последа- послед обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос и внимательно осматривают сначала плаценту затем оболочки, на наличие дефектов дольки или части дольки и целостность оболочек.

21. Сегменты головки (большой, малый). Большим сегм. головки – та ее наибольшая окружность которой она проходит через различные плоскости малого таза. В зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскость малого таза, различна. При согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом явл. окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) – в плоскости вертикального размера.

Любой сегмент головки меньший по своему объему чем большой является малым.

Головка плода большим сегментом во входе в малый таз означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки ниже плоскости входа в таз.

22. Схем. последовательность действий при проведении обезболивания во время родов: 1. в начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3-4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия страха показано применение транквилизаторов (триоксазин – 0,6 г или элениум- 0,05 г, седуксен – 0,005 г) 2. при развитии регулярной родовой деятельности появлении выраж. болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо нарк. анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. 3. В случае неэффективности указанных методов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно применение перидуральной (эпидуральной) анестезии. Можно рекомендовать след. комбинации: 20-40 мг промедола + 40 мг но-шпы; 20-40 мг промедола + 40 мг папаверина; 2 мг морадола +10 мг седуксена + 40 мг но-шпы; 50-100 мг меперидина + 25 прометазина.

Обезболивание с помощью анальгетиков следует начинать в случае выраж. болезненности схваток, а прекращать за 2-3 ч предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода.

23. Физиологическая кровопотеря состовляет 300-500 мл; 0,5 % массы тела. Кровопотеря превышеющая 0.5 % от массы тела (250-400 мл), считается патологической, а более 1000 мл и более (1% и более от массы тела) – массивной. Причинами кровотечения в III периоде явл.: нарушение отделения плаценты и выделения последа из матки; травмы мягких тканей родовых путей; наследственные и приобретенные нарушения гемостаза. Кровотечение из половых путей в раннем послеродовом периоде: задержкой части последа в полости матки; гипотония и атония матки; наследственные или приобретенные дефекты гемостаза; разрывы матки и мягких тканей родовых путей.

24. Родившегося ребенка кладут на обеззараженный, согретый, покрытый стерильной пеленкой лоток. Ребенка обтирают стерильными салфетками. После рождения приступают к обработке глаз ребенка и профилактике гонобленнореи (1% раствор нитрата серебра, либо 30% раствор сульфацила натрия). Вначале протирают веки сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко, капают на слизистую оболочку одну каплю раствора. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0.5% растворе хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. В спец. стерильные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку роговина и накладывают ее на пуповину, отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5-0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5% калия перманганата. После наложения скобки на пуповину можно использовать пленкообразующие препараты. Обработку кожных покровов производят стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой смоченной стерильным растительным маслом из индивидуального флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.

Определение состояния новорожденного по шкале Апгар (0/1/2 балла соответственно): сердцебиение – отсутствует/менее 100 в мин/100-140 в мин; дыхание – отсутствует/редкие единич. дых. движения/хорошее, крик; рефлекторная возбудимость – нет реакции на раздражение подошв/появляются гримаса или движения/движения, громкий крик; мышечный тонус – отсутствует/снижен/активные движения; окраска кожи – белая или резко цианотичная/розовая, конечности синие/ розовая.

25. Тазовые предлежания делятся на ягодичные (сгибательные) и ножные (разгибательные)

Ягодичные: чисто ягодичные – ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища – согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица. Смешанное яг. предлежание – ягодицы обращены ко входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суставах. Ножные предлежания: неполные ножные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая согнутая в тазобедренном и коленном суставе, располагается выше. Полное ножное – ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах. Коленное предлежание – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.

Предположительные факторы тазового предлежания: Материнские – аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, рубец на матке. Плодовые – недоношенность, многоплодие, врожденные аномалии плода. Плацентарные – предлежание плаценты расположение ее в области дна и углов матки, маловодие, многоводие.

Диагностика: 4 приема Леопольда, влагалищное исследование, Ультразвуковое исследование, амниоскопия.

26. выделяют 6 моментов мех-ма родов при тазовом предлежании: 1– внутренний поворот ягодиц – начинается при переходе ягодиц из широкой части в узкую При повороте, в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. 2– боковое сгибание поясничной части позвоночника плода – задняя ягодица выкатывается над промежностью вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. Плечики вступают своим поперечным размером в косой размер входа в таз. 3– внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища – завершается установлением плечиков в прямом размере выхода 4- боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника – рождение плечевого пояса и ручек 5- внутренний поворот головки (затылком кпереди) – при переходи из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот при этом сагиттальный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка под лобковым сочленением. 6- сгибании головки – головка прорезывается малым косым размером (реже средним косым).

При ножных предлежаниях отличается – первым из половой щели вместо ягодиц показываются ножки(при полном предлежании). В последнем случае разогнутой ножкой (предлежащей) ножкой бывает, как правило передняя. Когда ножка родилась до колена ягодицы вступают в таз.

27.Тактика родоразрешения при тазовом предлежании должна быть определена до родов: - спонтанное начало родов и родоразрешение через естеств родовые пути; - родовозбуждение в срок или до срока родов; - родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке.

В 1 периоде роженица должна соблюдать постельный режим. Роженицу укладывают на тот бок куда обращена спинка плода, что способствует вставлению предлежащей части плода, усилению род деятельности, предупр выпадения петель пуповины.Обезателен мониторный контроль за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельности матки. Во 2 периоде с профил цель рекомендуется в/в кап введение утеротонических средств (окситоцин). Для предупр спазма шейки матки рекомендуется ввести 1,0 мл 0,1% растворасульфата аторпина или др спазмолитич средства. Необходимо оказание ручного пособия. При родах в таз предлеж различают 4 этапа: 1- рождение плода до пупка 2- от пупка до нижнего угла лопаток 3- рождение плеч пояса и ручек 4- рождение головки.

28. пособие по Цавьянову осн цель – удержание ножек в течении периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению нормального членорасположения плода. Техника – после прорезывания ягодиц их захватываю руками, чтоб большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук – на поверхности крестца. По мере рождения ножки плода прижимают к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещают вверх по спине постепенно продвигая руки к половой щели, предупреждая выпадение ножек и запрокидывание ручек за голову. Ягодицы плода необходимо направлять несколько кзади, чтоб облегчить рождение передней ручки плода из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впадины рождается задняя ручка. После этого в глубине зияющей половой щели появляется подбородок, рот, нос плода.

29. Классическое ручное пособие при таз предлежаниях

Начинается с освобождения ручек. Для отыскивания нижнего угла лопатки - удерживая туловище плода рукой, врач два пальца др руки продвигает вдоль позвоночника плода, когда из половой щели покажется нижний угол лопатки, ручки становятся доступны извлечению. После этого освобождают ручки, соблюдая след правила: каждая ручка выводится одноименной рукой акушера; первой всегда освобождается “задняя” ручка, расположенная у промежности; для освобождения передней ручки ее необходимо перевести в заднюю, для чего туловище плода поварачивают на 180 гр.