Диагностика ранних сроков беременности 5 page

Данная классификация характеризует степень анатомического сужения та­за, а это позволяет в известной мере предвидеть, будет ли данный таз узким в клиническом смысле. При третьей и четвертой степени сужения анатомиче­ски узкий таз будет всегда узким и в клиническом отношении, так как роды живым доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Поэтому, если женщина не дает согласия на оперативное родоразрешение, по­казан аборт в ранние сроки беременности. Если женщина выражает желание иметь ребенка, производят кесарево сечение в конце беременности или в нача­ле родов.

При первой степени сужения анатомически узкий таз в клиническом (функциональном) отношении может быть узким или достаточным для про­хождения плода, что зависит от его величины, конфигурации головки, актив­ности родовых сил и др. При второй степени сужения анатомически узкий таз чаще бывает и клинически узким.

23. Общеравномерносуженный таз. Все размеры (прямые, поперечные и косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще всего на 1—2 см. Общеравномерносуженный таз встречается чаще, чем другие формы узкого таза. Общеравномерносуженный таз чистого типа наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения; таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены. Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза.

Инфантильный- таз. Встречается у женщин при морфологических и функциональных признаках инфантилизма: недоразвитые вторичные половые признаки, нарушение менструальной функции и др. Наряду с укороче­нием всех размеров таз сохраняет некоторые признаки, присущие детскому возрасту: крестец узок и мало изогнут, мыс стоит высоко, лобковый угол острый.

Таз мужского типа. Бывает у женщин высокого роста с признака­ми интерсексуальности (массивные кости, оволосение по мужскому типу и др.). По строению таз приближается к мужскому: высокая воронкообразная форма полости, острый лобковый угол.

Карликовый таз. Крайняя степень сужения общеравномерносуженого таза.

24. Плоский таз. В нем укорочены прямые размеры при обыч­ной величине поперечных и косых размеров. Сужение бывает двояким: 1) уко­рочены все прямые размеры — простой плоский таз; 2) укорочен только прямой размер входа (истинная конъюгата) — плоскорахитический таз.

Простой плоский таз. Весь крестец приближен к лобковому сим­физу; в связи с этим имеется укорочение всех прямых размеров: входа, поло­сти и выхода. Поперечные и косые размеры нормальной величины. Деформа­ций костей таза и скелета нет. У женщин с простым плоским тазом телосложение обычное. Простой плоский таз встречается нечасто, сужение та­за редко бывает, значительным. Примерные размеры простого плоского таза: Дистанция спинарум-26 см, дистанция кристарум-29 см, дистанция трохантерика-30 см, конъюгата экстерна-18 см,конъюгата диагоналис-11 см, конъюгата вера-9 см.

П л о с к о р а х и т и ч е с к и й таз. Имеет ряд деформаций. Крылья подвздошных костей развернуты, расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено, дистанция спинарум по своей величи­не приближается к кристарум. При значительной рахитической дефор­мации газа спинарум равняется кристарум или даже превышает ее величину; в норме спинарум меньше кристарум на 3 см. Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчи­ком направлена кзади, мыс крестца резко выступает кпереди. Иногда копчик вместе с нижним крестцовым позвонком загнут кпереди (крючкообразно). В связи с поворотом основания крестца мысом кпереди вход в таз имеет почкообразную форму, прямой размер входа уменьшен, поперечные и косые размеры обычные. Чем значительнее выступает кпереди мыс, тем более уко­рочена истинная конъюгага. Иногда на передней поверхности плоского крестца возникает добавочный (ложный) мыс, образовавшийся в результате окостеневания хряща между I и II крестцовыми позвонками. Добавочный мыс может представить затруднения для продвижения предлежащей части плода. Раз­меры выхода газа увеличены. Прямой размер выхода увеличен в связи с от­клонением верхушки крестца кзади. Поперечный размер выхода таза увели­чен, гак как седалищные бугры находятся на большем расстоянии один, от другого, чем в нормальном тазу; лобковый угол в плоскорахитическом тазу тупой. Размеры полости плоскорахитического газа обычные или несколько увеличены. Таким образом, для плоскорахитического газа характерны: 1) уменьшение главного размера — прямого размера входа в таз (истинная конъюгата); 2) деформация всех костей таза (особенно крестца); 3) изменение формы входа: значительное преобладание поперечных размеров, вид почки, карточного сердца; 4) относительное увеличение выхода таза.У женщин, перенесших рахит, могут быть и другие изменения в костной системе: “квадратная голова”, 8-образные ключицы, искривление ног, позво­ночника, грудины и др. При рахитических деформациях таза меняется форма крестцового ромба; обычно укорачивается вертикальная диагональ (на 2 — 3 см и больше”, надкрестцовая ямка располагается ниже, верхний угол ромба становится тупым. Поперечная диагональ укорачивается меньше, чем верти­кальная. Следует отметить, что выраженные формы плоскорахитического таза и другие изменения в костной системе в настоящее время наблюдаются редко. Встречаются роженицы с маловыраженными признаками плоскорахитическо­го таза. Примерные размеры плоскорахитического таза: дистанция спинару26 см, дистанция кристару-26 см, трохантерика -31 см,конъюгата экстерна- 17 см, конъюгата диагоналис-10 см, конъюгатавера — 8 см.

Общесуженный плоский таз. В нем уменьшены все размеры, но прямые размеры укорочены больше всех остальных. Обычно больше других размеров укорочен прямой размер входа. Общесуженный плоский таз возни­кает обычно при сочетании инфантилизма и рахита, перенесенного в детстве.

Общесуженный плоский таз обычно представляет значительные затрудне­ния для родов. Он встречается значительно реже, чем общеравномерносу-женный, поперечносуженный и плоский таз.

25. ДИАГНОСТИКАУЗКОГО ТАЗА

Современное распознавание узкого таза способствует предотвращению осложнений, которые нередко возникают во время родов, а иногда и в конце беременности. При резком сужении таза женщине вовремя предлагают сде­лать аборт или предупреждают ее о необходимости родоразрешения путем кесарева сечения. Беременных с узким тазом направляют за 2—3 нед до родов в стационар.

Диагноз узкого таза устанавливается на основании ознакомления с анам­незом, осмотра тела, измерения таза, влагалищного исследования. При необ­ходимости применяют рентгенологическое или ультразвуковое исследование таза.

Из анамнестических данных особенно важны указания на ин­фантилизм, рахит (поздно стала ходить, поздно прорезались зубы и др.), ту­беркулез костей и суставов, переломы костей таза, нижних конечностей и др. Большое значение имеют инфекционные заболевания, перенесенные в детском возрасте и в периоде полового созревания. Они способствуют задержке разви­тия организма, возникновению инфантилизма и узкого таза. У повторнородя­щих очень важен для оценки таза акушерский анамнез. Если у женщины с уз­ким тазом в прошлом были нормальные роды, можно надеяться, что при настоящих родах таз не будет препятствовать изгнанию плода. Однако у ро­жавших женщин следует узнать массу тела новорожденных. Если она была средней и выше, можно предположить, что предстоящие роды будут проте­кать нормально. Неблагоприятный акушерский анамнез (в прошлом тяжелые роды, акушерские операции, мертворождение и др.) позволит констатировать наличие не только анатомически, но и функционально (клинически) узкого таза.

В диагностике узкого таза большое значение имеет объективное ис­следование. При осмотре тела выявляются признаки узкого таза. Не­большой рост нередко свидетельствует о сужении таза. При росте 145 см и ниже таз обычно бывает узким. Во время осмотра важно обратить внима­ние на признаки инфантилизма (недоразвитие вторичных половых признаков и др.), вирилизации (гипертрихоз, рост волос по мужскому типу и др.), ра­хита (искривление позвоночника, грудины, ног и др.); выясняют, нет ли анки­лоза тазобедренного, коленного и других суставов, укорочения ноги после перелома, нарушения походки. Следует подчеркнуть, что важны не только вы­раженные, но особенно часто встречающиеся стертые признаки инфантилиз­ма, рахита и других нарушений.

Для распознавания узкого таза имеет значение оценка формы крестцово­го ромба. При нормальном тазе ромб имеет правильную форму; при плоско­рахитическом тазе верхняя половина ромба меньше нижней; при значитель­ной рахитической деформации таза область ромба имеет почти треугольную форму (рис. 180). В общеравномерносуженном тазе ромб вытянут в длину: верхний и нижний углы острые, боковые — тупые, при поперечносуженном та­зе отмечается уменьшение поперечного размера. Во время осмотра обращают внимание на толщину костей. С этой целью определяют так называемый лучезапястный индекс. По величине окружность лучезапястного сустава можно судить о толщине костей таза. Чем больше объем запястья, тем толще кости, в том числе кости таза; в таком случае при нормальных наружных размерах таза емкость его будет меньше. Наоборот при малом лучезапястном индексе емкость таза будет больше, чем следовало бы ожидать на основании определения наружных размеров. Окружность руки в области лучезапястного сустава колеблется от 14 до 18 см. Если индекс соответствует нижней границе, кости таза массивные.

Имеет значение общая оценка костной системы. У стройных женщин ем кость таза достаточная (при некотором его сужении) и прогноз родов у ню благоприятнее, чем у женщин с массивными костями.

При выраженном сужении таза изменяется форма живота беременной. Головка плода в конце беременности не может вставиться во вход таза (вследствие узости его) и стоит высоко над входом до начала родов. Поэтому дно матки в конце беременности не опускается. Растущая матка не умещается в брюшной полости (которая при небольшом росте укорочена) и отклоняется от подреберья вверх и кпереди. У первородящих с упругой брюшной стенкой образуется остроконечный живот, у многорожавших — отвислый.

Диагностическое значение имеет измерение таза. Размеры большого таза дают представление об объеме малого таза. Следует учитывать, что размер наружной конъюгаты не всегда точно отражает величину истинной конъюгаты в связи с разной толщиной костей таза. При одинаковой наружной конъюгате величина истинной может колебаться в пределах 2—4 см. Не смотря на это, измерение наружных размеров таза относится к основным методам диагностики узкого таза.

Более точно о степени сужения таза можно судить по диагональной конъюгате. Поэтому измерение диагональной конъюгаты у всех беременных и рожениц является обязательным. Для этого производят влагалищное исследование, во время которого выясняют, нет ли уплощения крестца и других деформаций таза, приблизительно определяют его емкость, про­щупывают мыс и, если он достигается пальцем, измеряют диагональную конъюгату. При внутреннем исследовании выясняют, нет ли добавочного (ложного) мыса, экзостозов, соскальзывания V поясничного позвонка, дефор­маций, присущих рахиту.

Если возникают подозрения на сужение выхода таза, измеряют его пря­мой и поперечный размер. При подозрении на асимметрию таза (сколиоз, ан­килозы, укорочение ноги) измеряют косые размеры таза (расстояние от пра­вой передневерхней ости до задневерхней ости левой стороны, и наоборот) и боковые конъюгаты (расстояние между передневерхней и задневерхней остью той же стороны). При нормальном тазе (латеральные конъюгаты равны 15 см и больше) косые размеры одинаковы; при кососмещенном и ко-сосуженном тазе эти размеры отличаются от нормальных на 2 см и больше. Для прогноза родов важно знать не только размеры таза, но также величину внутриутробного плода. С этой целью тазомером измеряют через брюшную стенку длину плода и лобно-затылочные размеры головки.

В диагностике узкого таза важное значение имеют ультразвуковое и рент­генологическое исследование. Эти методы позволяют определить размеры та­за, форму входа в таз, строение крестца, формы сужения таза, измерить вели­чину головки плода. Особую ценность приобретают эти методы исследования во время родов, когда возникает необходимость определить соответствие раз­меров таза и головки плода.

26. Крупный плод. Принято считать плод крупным, если его масса при ро­ждении 4000 г (до 5000 г). При массе 5000 г и выше плод считается гигантским.

По данным литературы, число новорожденных, имеющих при рождении массу тела 4000 г и выше, составляет 5—10%; рождение гигантских детей на­блюдается редко (один на 3000 — 5000 родов).

В последние годы отмечается увеличение средних показателей массы, ро­ста, физического развития новорожденных; возрастает число новорожденных, относящихся к категории крупных. Это связано главным образом с улучше­нием условий труда, быта и питания женщин, с проведением широких оздоро­вительных мероприятий и других льгот, предоставляемых беременным.

Рождение крупных детей может быть связано с наследственными факто­рами.

Отмечено преобладание повторнородящих среди женщин, родивших круп­ных детей. Увеличение продолжительности беременности также способствует рождению крупных детей: а) без признаков перенашивания, б) с проявле­нием перезрелости (перекошенности).

Крупные (гигантские) плоды часто бывают при отечной форме гемолити­ческой болезни, у больных сахарным диабетом (также при предиабете) и неко­торых других эндокринных заболеваниях. В таких случаях избыточная масса плода зависит от нарушения обмена веществ, значительного накопления под­кожного жира и задержки воды в организме.

Диагностика основывается на данных анамнеза и объективного ис­следования. Из анамнестических данных учитывают наследственные факторы (рост и телосложение мужа и других родственников), массу тела и рост детей при предшествующих родах и указания на эндокринные расстройства.

При наличии сахарного диабета (предиабет), несовместимости крови ма­тери и плода по резус-фактору можно предположить, что плод будет крупным.

Из данных акушерского исследования заслуживает внимания ряд призна­ков: большой объем живота (свыше 100 см), плотность головки, прямой раз­мер (измерение через брюшные покровы беременной, ультразвуковая фетометрия) более 12 см, большая длина плода (54 см и более), нависание головки над входом в таз при хорошей родовой деятельности и нормальном тазе.

При отсутствии условий для ультразвукового исследования и возникнове­нии необходимости производят рентгенографию, что позволяет точно опреде­лить размеры головки плода и ее соответствие с размерами таза матери.

Течение беременности при крупном плоде мало отличается от физиологи­ческого, если оно не осложнено сахарным диабетом и другими заболева­ниями.

Роды при крупном плоде могут протекать нормально и в боль­шинстве случаев (65 — 70%) заканчиваются самопроизвольно. Однако ослож­нения при родах крупным плодом возникают нередко. К ним относятся пер­вичная и вторичная слабость родовых сил, преждевременное и раннее излитие вод, большая длительность родов (особенно периода раскрытия и изгнания). В периоде изгнания могут возникнуть осложнения, зависящие от несоответ­ствия головки крупного плода нормальному тазу (клинически узкий таз). В связи с этим роды крупным плодом протекают, как роды при узком тазе. Следует отметить, что после рождения головки нередко возникают затрудне­ния при выведении плечевого пояса крупного плода. Чем крупнее плод, тем чаще наблюдаются осложнения, особенно во втором периоде родов.

В послеродовом периоде и в первые часы после родов появляется крово­течение, связанное с понижением сократительной способности матки: причи­ной кровотечения могут быть нарушения отслойки плаценты, задержка ее ча­сти в матке, разрывы мягких тканей родовых путей и др.

Профилактика осложнений сводится к систематическому наблюдению за беременной, соблюдению правильного режима питания, своевременному на­правлению в родовспомогательное учреждение.

27. ПОПЕРЕЧНОЕ И КОСОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА

Положение плода называют поперечным, когда продольная ось туловищ перпендикулярна продольной оси матки; косым называют положение плода при котором продольная ось его туловища образует острый угол с продольной осью матки. Практически поперечным называют положение, когда круг ная часть плода (головка, тазовый конец) отклонена в сторону от срединной линии тела беременной и располагается выше гребня подвздошной кости а косым — когда эта часть расположена ниже гребня подвздошной кости

Позиция плода при этих положениях определяется по головке: если он; расположена слева — первая позиция, если же справа от срединной линии тел; беременной — вторая. Вид, как и при продольном положении плода, определяется по спинке: если она обращена кпереди — передний вид, кзади — задние При выборе метода вмешательства имеет также значение определение расположения спинки плода по отношению ко дну матки или ко входу в малый таз Так, спинка плода может быть обращена книзу, ко входу в таз или кверху, ко дну матки. При первом из этих положений выполнение акушерского поворота значительно труднее, чем при втором.

Этиология возникновения поперечного или косого положения плода разнообразна. Прежде всего оно может быть обусловлено понижением тонус; матки, дряблостью мускулатуры передней брюшной стенки. Так, поперечник и косые положения плода наблюдаются значительно чаще (10:1) у многорожавших, чем у первородящих. Другие причины неправильных положений плода: многоводие, при котором плод чрезмерно подвижен, многоплодие, двурогая матка, предлежание плаценты, опухоли матки и ее придатков, располагающиеся на уровне входа в таз или в его полости, узкий таз. Поперечник и косые положения плода встречаются в 0,5 — 0,7% всех родов.

Диагностика поперечного и косого положения плода обычно основывается на данных осмотра беременной, пальпации, влагалищного исследования; применяют ультразвуковое, реже рентгенологическое исследование При осмотре живота обращает на себя внимание его необычная поперечно-ра­стянутая форма. Матка имеет не удлиненно-овальную, а шарообразную фор­му, так как растянута поперек. При пальпации предлежащая часть плода не определяется; головка прощупывается слева или справа от средин­ной линии тела беременной. При многоплодии, многоводии, резком напряже­нии матки пальпаторно не всегда удается четко определить положение и пози­цию плода. В подобных случаях применяют ультразвуковое исследование, значительно реже рентгенографию. Влагалищное исследование во время бере­менности не дает четких результатов; в первом периоде родов, при целом плодном пузыре и раскрытии зева на 3—4 см влагалищное исследование так­же не позволяет получить убедительные данные. Однако это исследование производят очень осторожно, так как вскрытие плодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз родов как для матери, так и для плода. При влагалищном исследовании по­сле излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода (ребра, межреберные промежутки), лопатку, подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки. При выпадении из половой щели ручки диагноз попе­речного положения не вызывает сомнений.

Течение беременности и родов при неправильных положе­ниях плода имеет ряд особенностей, Беременность протекает без особых ос­ложнений, но чаще отмечаются преждевременные роды; каждые 3 —4-е роды при поперечном положении плода происходят преждевременно. При отсут­ствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьезных и очень опасных для жизни матери и плода осложнений: раннее излитие вод, выпаде­ние мелких частей плода (пупочный канатик, ручка), возникновение запущен­ного поперечного положения плода, разрыв матки и смерть матери и плода. Смерть матери может наступить также вследствие разлитого перитонита или сепсиса без разрыва матки. Раннее излитие вод происходит в результате чрез­мерного напряжения нижнего полюса плодного яйца. Это обусловливается отсутствием разделения околоплодных вод на передние и задние. При раннем излитии вод роды отличаются большой длительностью. Стремительное изли­тие вод часто сопровождается выпадением пуповины или ручки плода. Выпа­дение пуповины при поперечном положении плода может привести к инфици­рованию и в меньшей степени- гипоксии плода. Выпадение ручки повышает опасность восходящей инфекции во время родов; вместе с тем при сохране­нии подвижности плода и полном раскрытии зева матки выпавшая ручка не исключает возможности оперативного исправления неправильного положения плода.

При отсутствии оказания медицинской помощи роженице схватки приво­дят к вколачиванию во вход таза плечика плода; с каждой схваткой, особенно после излития вод, плечико все глубже опускается во вход таза. Таким обра­зом, большая часть плода оказывается в полости растянутого нижнего маточ­ного сегмента и шейки матки. Плод становится совершенно неподвижным в матке и возникает очень опасное положение — так называемое запущенное поперечное положение плода. Продолжающиеся схватки становятся судорожными, тетаническими, ниж­ний сегмент матки чрезмерно перерастягивается и истончается. Роженица ста­новится беспокойной, жалуется на боли в животе, на лице появляется стра­дальческое выражение, выступает пот, пульс учащается. На высоте одной из схваток роженица вскрикивает от боли в животе (иногда даже указывает “что-то оборвалось в животе”), состояние ее резко ухудшается: отмечается резкая бледность, нитевидный пульс, значительное снижение артериального давле­ния. Схватки, как правило, прекращаются, из половой щели иногда изливает­ся струйка крови. Форма живота резко меняется — он становится асимме­тричным вследствие выхождения плода в брюшную полость. Все эти признаки характеризуют разрыв матки, возникший вследствие наличия меха­нического препятствия для рождения плода, — теория разрыва матки Бандля (см. главу XXVIII). Очень важно учитывать, что у женщин с неблаго­приятным акушерским анамнезом (септические заболевания) симптомы угро­жающего разрыва матки могут быть нерезко выраженными: матка, стенки -которой патологически изменены, может разорваться и без предшествующих судорожных схваток и резких болей.Смерть роженицы может наступить, как указывалось выше, вследствие разлитого перитонита или сепсиса. Генерализованная инфекция возникает в результате длительного течения родов, обусловленного вторичной слабостью родовых сил, раннего излития вод, плод погибает от ги­поксии.

Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно путем самоизворота или рождения плода сдвоенным туловищем. Подобный благоприятный исход родов возможен как ис­ключение при сильных схватках, глубоконедоношенном или мертвом мацерированном плоде. В связи с этим недопустимо выжидательное ведение подобных родов при живом доношенном плоде.

Механизм самоизворота следующий: головка плода задерживается выше пограничной линии таза, в полость таза вколачивается одно плечико; шейка плода резко растягивается и из половой щели рождается плечико, за ним, со­скальзывая мимо головки,- туловище, таз и ножки плода и, наконец, головка. Возможен и другой механизм самоизворота плода: головка и плечевой пояс задерживаются в тазу, а первыми рождаются туловище и ножки плода. При родах сдвоенным туловищем первым рождается плечико, затем туловище и головка, вдавленная в живот, и, наконец, таз плода и ножки.

28. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ

ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Роды при тазовых предлежаниях, могут протекать совершенно нормаль­но, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблаго­приятные последствия для плода, а иногда и для матери. При прежде­временных родах (многоплодной беременности) тазовые предлежания встре­чаются чаще, чем при своевременных.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

Принято различать следующие разновидности тазовых предлежании: 1) ягодичные предлежания (сгибательные) и 2) ножные предлежания (разгибательные).

Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные) предлежания.

При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают яго­дицы; ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, ко­ленные — разогнуты) (рис. 121). При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, со­гнутыми в тазобедренных и коленных суставах (рис. 122).

Ножные предлежания бывают полные — предлежат обе нож­ки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах (рис. 123), и не­полные — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая — согнута в тазобедренном суставе и лежит выше (рис. 124).

В редких случаях наблюдаются разновидности ножных предлежании — коленное предлежание (предлежат согнутые колени), переходящее во время родов в ножное. Ножные предлежания образуются во время родов.

Причины происхождения тазовых предлежаний неод­нородны, они изучены еще недостаточно. Однако выяснено, что возникнове­нию тазовых предлежаний способствуют следующие факторы.

1. Повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной бере­менности (относительное количество вод больше, чем при доношенной бере­менности), многоплодной беременности (нередко соответствует многоводие).

2. Препятствия к установлению головки во входе таза; узкий таз, предле­жание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, гидроцефалия и другие аномалии развития плода.

3. Маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможности поворота его головкой книзу в конце беременности.

4. Понижение тонуса матки и возбудимости ее нервно-рецепторного ап­парата. При этом снижается способность матки реагировать на движение пло­да сокращениями мускулатуры, которые корригируют положение плода в по­лости матки. Известно, что сокращение матки в ответ на раздражение ее стенки плодом способствуют созданию головного предлежания. Современны­ми методами исследования (электрогистерография) установлено изменение биотоков матки и нарушение реципрокных отношений между верхним и ниж­ним сегментом матки при тазовых предлежаниях.

РАСПОЗНАВАНИЕ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

При распознавании тазовых предлежаний основываются главным обра­зом на данных наружного и влагалищного исследования.

При тазовых предлежаниях наблюдается высокое стояние дна матки (у

мечевидного отростка). Это связано с тем, что тазовый конец плода находится над входом в таз матери до конца беременности и начала родов.

При наружном исследовании над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию. В конце беременности и в на­чале родов ягодицы обычно находятся над входом в таз, нередко бывают подвижными. В дне матки определяется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко отклоняющаяся от средней линии вправо или влево. Сердце­биение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на уровне его, справа или слева (в зависимости от пози­ции). При наружном исследовании головку от тазового конца отличить не всегда легко. В таких случаях диагноз тазового предлежания уточняется при влагалищном исследовании.

Влагалищное исследование во время родов позволяет полу­чить отчетливые данные о характере предлежащей части, особенно после раз­рыва плодного пузыря и при достаточном раскрытии зева. При ягодичном предлежаний прощупывается объемистая, мягковатая часть; нередко опреде­ляются седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода (легче у плода мужского пола). При чисто ягодичном предлежаний, следуя за ножкой, можно прощупать паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежаний нередко прощупывается стопа, лежащая рядом с ягодицами. Прощупывание крестца способствует уточнению позиции и вида (куда обращен крестец, там и спинка).

При большой родовой опухоли можно спутать ягодичное предлежание с лицевым. Для уточнения диагноза следует прощупать крестец с копчиком, паховый сгиб, стопу. Область половых органов и заднепроходное отверстие следует пальпировать очень бережно, чтобы не нанести травму.

Ножные предлежания при влагалищном исследовании обычно распоз­наются легко. Чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (что бывает при поперечном положении), надо помнить следующие отличительные признаки. У ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, боль­шой палец не отстает и не обладает большой подвижностью. Большой палец ручки легко прижимается к ладони, большой палец ножки прижать к подошве не удается. Колено от локтя отличается округлой подвижной надколенной ча­шечкой. По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо.

При затруднениях в диагностике тазовых предлежаний можно применить ультразвуковое исследование. При этом легко определяется не только тазовое предлежание (ем. рис. 61, б), но также вид и размеры плода. Для распознава­ния тазового предлежания используют фонокардиографию, которая позво­ляет уточнить место наиболее отчетливого сердцебиения плода. При необхо­димости можно применить рентгенографию.

29. РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ГОЛОВНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ

К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное и лицевое (рис. 196); они встречаются в 0,5—1% случаев всех родов.

Причины возникновения этих предлежании: 1) снижение тонуса и некоор­динированные сокращения матки; 2) узкий таз (особенно плоский); 3) сниже­ние тонуса мускулатуры тазового дна; 4) малые или чрезмерно большие раз­меры плода; 5) отвислый, дряблый живот; 6) боковое смещение матки и, редко, головки; 7) врожденная опухоль щитовидной железы плода; 8) тугоподвижность атлантозатылочного сустава.