Обморожение

Эпидемиология

Исследование Национальный надзора за здоровьем лыжников обнаружило, что 20% всех поражений связано с обморожением или холодом. Любое занятие зимними видами спорта – это риск получить обморожение, но еще больший риск представляют виды спортивной активности, предполагающие длительное пребывание на открытом воздухе и высокие скорости передвижения (например, лыжники по пересеченной местности, велосипедисты, горнолыжники, прыгающие с трамплина лыжники, занимающиеся санным спортом, любители мотосаней, и конькобежцы). Во время доолимпийских соревнований в 1979, одно состязание было отменено из-за того, что 75 соревнующихся спортсменов обнаружили поверхностные обморожения (обмерзания). У мужчин бегунов обнаружили обморожение полового члена (Hershkowitz, 1977). У любителей мотосаней обморожения лица и шеи наблюдаются не так часто. Эти энтузиасты часто больше страдают от волдырей в паре с, так называемым, polaris vulgaris (Nissen и др., 1999). Низкие температуры с ветром создают для любителей мотосаней оптимальные условия для обморожения. В одном сообщении говорилось о том, что один из таких энтузиастов пребывал на воздухе при температуре –100^о по Фаренгейту в течение 1-2 часов.

Спортсмены с повреждениями часто прикладывают холодные компрессы и удерживают их эластичными повязками. Если такая процедура затягивается, обморожение можно получить даже от такого компресса (Cipollaro, 1992). К обморожению могут привести и спреи с этилхлоридом, использующиеся как охлаждающие анестетики. Другие довольно интересные наблюдения были сделаны во время чемпионата Национальной футбольной лиги, которые проводились в в очень холодном Грин Бее, штат Висконсин. Игроки футбольной команды из Далласа подвергались обморожению в несколько раз чаще, чем игроки из штатов с более холодным климатом.

Обморожение связано не только с температурой окружающей среды, но и с ветром, перспирацией, защитной одеждой, хозяйским фактором. Например, температура 20^о по Фаренгейту в сочетании с ветром, движущимся со скоростью 45 миль в час – это то же самое, что и условия при температуре –40^о по Фаренгейту. Горнолыжники испытывают воздействие дополнительных вихревых потоков ри спуске с высокой скоростью и с высоких вершин. Члены команды лыжников США отметили, что они потели даже при температурах ниже нуля. А наличие потения у любого спортсмена увеличивает потерю тепла через проводимость.

Экипировка также влияет на возможность обморожения. Например, тесная униформа горнолыжников при скоростных спусках, необходимая для максимизации скорости, увеличивает риск обморожения пениса и груди (Hixson, 1981). Лыжники на гонках по пересеченной местности испытывают сдавливание, обусловленное ремнями на лыжных палках и скреплениями лыжных ботинок. Кроме того, эти ботинки не особенно изолированы. Кроме того этот вид спорта предполагает длительное нахождение на открытом воздухе.

Хозяйский фактор также играет роль. Некоторые лекарственные средства и алкоголь «помогают» спортсменам войти в группу риска. Слишком частое нанесение защитных масел для кожи, и их смывание душем, также делает кожу уязвимой для обморожения. Использование лосьонов до битья и после бритья может увеличить риск лицевого поверхностного обморожения (Stiles, 1971).

Можно назвать четыре фазы обморожения: предварительное замерзание, замерзание/оттаивание, сосудистый застой и поздняя ишемическая стадия (Kanzenbach и Dexter, 1999). Предварительное замерзание может происходить при температурах предварительного замерзания от 37^о по Фаренгейту до 50^о по Фаренгейту и характеризуется нечувствительностью и припухлостью. Замерзание/оттаивание наблюдается при температурах между 5^о по Фаренгейту и 21^о по Фаренгейту по мере образования кристаллов и затем их оттаивания внутри и снаружи клеток. Во время сосудистого застоя наблюдаются спазмы сосудов, и кровь начинает коагулировать. На последней фазе наблюдается, тромбоз, ишемия и разрушение ткани.

Клинические проявления

57% всех обмороженных повреждений включает нижние конечности, особенно ступни и большой палец ступни, а 47% включают руки. Лицо и уши составляют 17% от всех обморожений (Sallis и Chassay, 1999).

Наиболее уязвимыми анатомическими участками для обморожения являются нос, уши, мошонка и пенис. Обморожение характеризуется как поверхностное (покалывание) и глубокое, и рассматривается по степеням подобно ожогам. Первая и вторая степень обморожения считаются поверхностными, третья и четвертая степени обморожения – глубокими (Таблица 19-1).

Таблица 19-1. Степень обморожения после согревания

Клинически, обморожение появляется как обесцвечивание кожи до голубовато-белого или воскового цвета с нечувствительностью и припухлостью на лице и кончиках пальцев. Появляется боль. Отсутствие боли в участке возможного обморожения должно вызвать беспокойство, так как это свидетельство глубокого обморожения. Если обморожение поверхностное кожа еще пластична, мягкая, а при глубоком обморожении кожа затвердевает и теряет пластичность (Фото 19-2).

Фото 19-2. Обморожение может подстерегать любого спортсмена, занимающегося зимними видами спорта на открытом воздухе.

После согревания везикулы или буллы могут развиваться через 6-24 часа. Припухлость наблюдается и может оставаться более 1 месяца. Через два-три дня после согревания могут появиться ощущения стойкой пульсации и жжения на пораженном участке и оставаться несколько недель. В конце концов, появляется черный рубец в первую и вторую недели и аутоампутация (если поражение тяжелое) через 22-45 дней после обморожения. Через неделю после обморожения ишемический нейрит может вызвать покалывание, пульсацию и стреляющую боль, которые удерживаются до 6 месяцев. Пораженные участки могут быть очень чувствительными длительное время. В основном, большинство симптомов разрешается менее, чем через месяц, если не поражена ткань.

Диагноз

Диагноз обычно очевиден, но для документирования степени сосудистого поражения необходимо провести доплеровские исследования. Другие авторы советуют трехфазное сканирование кости (сканирование кровотока, пула крови, и поглощение крови костью) Дифференциальный диагноз включает траншейную стопу, которая отличается от обморожения только своей этиологией. Для траншейной стопы кроме низких температур необходима и влажная среда.

Лечение

Главное – защита обмороженных участков от дальнейшего воздействия низких температур и травм. Угрозой является нагревание тех участков, которые позже будут повторно подвергнуты риску обморожения. Чередование циклов обморожение/согревание вызывает много повреждений. Пораженные области не должны подвергаться трению. Вся влажная одежда должна быть снята.

Как можно быстрее надо погрузить обмороженную кожу в воду при температуре 104^о по Фаренгейту до 114^о по Фаренгейту на 15-30 минут. Процесс очень болезненный, поэтому спортсмены должны принять обезболивающее средство (например, морфий). Сразу же после окунания, кожа спортсмена станет эритемной, повысится ее чувствительность, и появятся волдыри. После погружения клиницист сможет определить глубину (и степень) повреждения (Таблица 19-2).

Таблица 19-2. Медицинский подход к обморожению

Дальнейшее управление болью, вертикальная проекция пораженного участка, назначение нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, и профилактика столбняка являются обязательными условиями. Антибиотики (внутривенно пенициллин G 500,000 единиц каждые 6 часов в течение 2-3 дней) и хирургическое вмешательство могут потребоваться в зависимости от степени и глубины поражения. Спортсмены могут пользоваться вихревой терапией несколько раз в день, чтобы помочь более мягко удалить омертвевшие ткани и очистить рану. Алоэ вера можно применить уже после всех вышеприведенных действий (McCauley и др., 1983). Некоторые авторы утверждают, что феноксибензамин может ускорить кровоток и уменьшить спазм сосудов (Christenson и Stewart, 1984). Менее распространены у спортсменов потеря чувствительности, гипопигментированные пятна, ногтевые изменения и чрезмерная потливость.

Превентивные меры

Лыжники не только катаются, но и падают. Необходимо стараться как можно меньше падать, так как падения также увеличивают риск обморожения. Спортсмены должны одеваться соответственно продолжительности их занятий на открытом воздухе в холодную погоду. Слишком плотно прилегающая одежда увеличивает скорость спуска, но эта скользкая плотная одежда неприемлема для спортсмена, проводящего значительное время на холоде. Мужчины должны носить под одеждой удобную дополнительную одежду, иначе есть угроза отморозить пенис. Спортсмены должны носить одежду послойно, что поможет поймать теплый воздух. Верхняя одежда должна быть ветроустойчивой. Неотъемлемой частью такой многослойной одежды должна быть синтетическая одежда, с продольным капиллярным распространением влаги, которая должна носиться в качестве первого слоя.. Перчатки также должны быть многослойными. Самый дальний слой должен состоять из синтетического материала с продольным капиллярным распространением влаги, а самый ближний слой – водонепроницаемым..