Задача №1. К пациентке 73 лет вызвана бригада неотложной помощи, в связи с жалобами на сердцебиение, «перебои» в работе сердца

К пациентке 73 лет вызвана бригада неотложной помощи, в связи с жалобами на сердцебиение, «перебои» в работе сердца, головокружение, нарастание одышки, тошноту. Ухудшение в течение последних трех дней. Из анамнеза известно: много лет страдает болями за грудиной при физической нагрузке (ходьба по плоскости в медленном темпе, подъем на 1 пролет лестницы). Последние 5 лет постоянная форма фибрилляции предсердий. Продолжительное время получала терапию нитратами, препаратами калия, сердечными гликозидами, мочегонными. 3 дня назад при контрольной явке в поликлинику снята ЭКГ (рис. А). Даны рекомендации продолжить лечение. Через 3 дня самочувствие больной ухудшилось, появились вышеописанные жалобы.

Объективно: Состояние больной средней тяжести. Цианоз губ. Одышка при незначительной физической нагрузке (больная разделась). Тоны сердца приглушены I > II, шумов не слышно. Границы относительной сердечной тупости: в III межреберье - lin.parasternalis + 1.5 см., в V межреберье – 1in. medioclavicularis sinistra. Границы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. ЧСС 63/42 удара в минуту, пульс аритмичный. ЧДД - 22 в минуту. Дыхание везикулярное. В нижних отделах справа небольшое количество мелкопузырчатых незвучных влажных хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1.5 см выступает из-под края реберной дуги по 1. mediaclavicularis dextra. Пастозность стоп. Повторно снята ЭКГ (рис. Б.)

Ниже представлены фрагменты ЭКГ. ЭКГ «А» снята в поликлинике; ЭКГ «Б» снята через 3 дня дома.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Определите неотложные врачебные мероприятия в отношении данной пациентки.

3. Составьте план обследования и лечения.

ОТВЕТ: Диагноз – ИБС, стенокардия напряжения III функц. класса. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. СН II Б, III функц. класса. Передозировка сердечными гликозидами, желудочковая экстрасистолия, неустойчивая желудочковая тахикардия.

Неотложные мероприятия – отмена сердечных гликозидов, назначение препаратов калия, лидокаина внутривенно капельно. Возможно назначение ФАД (фрагментов антител к дигоксину).

План обследования: ЭКГ-мониторирование, ЭХО-кардиография, рентгенография грудной клетки, липидный спектр.

Базисная терапия – ИАПФ, бета-адреноблокаторы, дезагреганты, мочегонные, спиронолактон. Обсудить назначение варфарина, статинов.