Задача №7. Больная В.П., 33-летнего возраста, работает в библиотеке

Больная В.П., 33-летнего возраста, работает в библиотеке.

Жалобы: на слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, головокружение, сердцебиение, субфебрильную температуру.

Анамнез заболевания: С 20-летнего возраста страдала ревматизмом, с того же времени на протяжении 10 лет наблюдалась у ревматолога по-поводу комбинированного аортального порока сердца с преобладанием стеноза, регулярно получала медикаментозную профилактику ревматизма. На протяжении последних трех лет периодически беспокоили кардиалгии и сердцебиения при физических нагрузках (ходьба в быстром темпе).

После удаления зуба, произведенного три недели назад, появилась субфебрильная температура и познабливание, дважды наблюдала подъем температуры до 38,5С с ознобом, в связи с чем принимала аспирин. Постепенно наросла слабость, сердцебиение стало при небольшой физической нагрузке. Накануне больная отметила кратковременный эпизод потери сознания в связи, с чем была госпитализирована.

Объективно: При осмотре больная пониженного питания, кожа и слизистые бледные, на переднебоковой поверхности грудной клетки и шеи определяется петехиальная сыпь. PS-110 в1 мин., ритмичный, АД=130/50 мм Hg. Тоны сердца: Iтон приглушен, II тон ослаблен на аорте. Справа во втором межреберье выслушивается систолический шум с проведением на сосуды шеи; по левому краю грудины в III-IV-ом межреберье слышен нежный диастолический шум. ЧДД-20 в 1 мин., дыхание жесткое, в нижних отделах легких определяются мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий безболезненный, печень у края реберной дуги по lin. мedioclavicularis пальпируется нижний полюс селезенки. Периферических отеков нет.

Лабораторные данные:

Анализ крови: Анализ мочи:

Эритроциты 2,9х10¹²/ л цвет соломенно- желтый

Гемоглобин 100 г/л реакция кислая

Цветной показатель 0,89 удельный вес 1026

Лейкоциты 11,8х10⁹/ л белок 0,231 г/л

П 12% сахар нет

Н 80% эритроциты 5-7 в п/зр.

Лимфоциты 2% лейкоциты 1 -3 в п/зр.

М 6% цилиндры 4-5 в п/зр.

Tр. 140х10⁹/ л эпителий 1-4 в п/зр.

СОЭ 46 мм в час

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.

2. Перечислите необходимые дополнительные исследования в условиях стационара.

3. Перечислите осложнения данного заболевания.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения и прогнозе данного заболевания.

ОТВЕТ:

1. Диагноз: Инфекционный эндокардит аортального клапана (связанный с медицинскими процедурами, но не нозокомиальный). Аортальный порок сердца (АС+АН). Необходимо исключить активность ревматизма.

2. Осложнения: Сердечная недостаточность, ТИА эмболического генеза? гломерулонефрит? Нормохромная анемия.

3. Дополнительные исследования: посевы крови (с соблюдением правил забора крови), мочи, ЭХОКГ, рентген легких, оценка функции почек, УЗИ брюшной полости, консультация невролога, МРТ. Критерии диагностики ИЭ (Основные - возбудитель характерный для ИЭ (в 2 посевах крови), постоянная бактериемия, очевидность поражения эндокарда (вегетации, перфорация клапана), абсцесс миокарда и т.д., новая клапанная регургитация; Дополнительныефакторы, предполагающие ИЭ: лихорадка выше 380С, сосудистые проявления (артериальные эмболии и септические эмболии легких, геморрагии Дженуэя и т.д.), иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, ревматоидный фактор, пятна Рота), позитивная гемокультура, не относящаяся к основным критериям. У данной больной имеются периферические признаки ИЭ.

Лечение: Госпитализация, применение бактерицидных антимикробных препаратов в максимально высоких дозах, раннее начало эмпирического лечения (после забора крови на посев), выбор препарата зависит от течения заболевания, от того естественные или протезированные клапаны поражены, учет фармакокинетики препаратов, длительные сроки лечения (4-6-8 недель, комплексная терапия (витамины, поливалентные глобулины, дезинтоксикация), хирургическое лечение должно проводится своевременно. Ванкомицин с Гентамицинном и Ципрофлоксацином, в/в до получения результатов посевов. В данный момент, показаний к хирургическому лечению нет.