Задача № 9. Больной, 59 лет, поступил с жалобами на сильную одышку в покое, сердцебиение, слабость, потерю аппетита

Больной, 59 лет, поступил с жалобами на сильную одышку в покое, сердцебиение, слабость, потерю аппетита.

Ухудшение самочувствия, снижение работоспособности, утомляемость отмечает в течение последних 2 месяцев. Эти явления объяснял увеличением рабочей нагрузки в предыдущее время и к врачам не обращался. Неделю назад появились сердцебиение, одышка и неинтенсивные длительные давящие боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. За последние 3 дня боли почти прекратились, но стало трудно дышать, по утрам появились отеки на лице, которые в течение дня “перемещались”, и к вечеру отекали ноги. Впервые вчера вызвал врача на дом и был госпитализирован.

Анамнез жизни: с детства не имел проблем со здоровьем. Профессиональных вредностей не было. Алкоголем не злоупотреблял. Наследственность не отягощена.

Объективно: Состояние средней тяжести. В сознании. Конституция нормостеническая. Питание несколько пониженное. Кожные покровы и слизистые бледноваты, влажные. Лицо одутловатое, пастозность стоп. Над ключицей слева увеличенный лимфатический узел, величиной с лесной орех, малоподвижный, но с кожей не спаянный.

Частота сокращений сердца 110 в минуту. Пульс 82 удара в минуту, слабого наполнения, аритмичный, регистрируются моменты выпадения пульса, отчетливо совпадающие с вдохом.

АД было измерено трижды на одной руке, зарегистрированы цифры от 100/60 до 85/60 мм рт. ст. При осмотре области сердца патологических изменений нет. Справа границы относительной сердечной тупости в III и IV межреберьях по парастернальной линии. Границы относительной сердечной тупости слева: во II межреберье – 2 см кнаружи от срединноключичной линии, в III межреберье – 3 см кнаружи от срединноключичной линии в V межреберье – на 4 см кнаружи от срединноключичной линии.

Верхушечный толчок ослаблен и прощупывается в V межреберье на 3 см кнутри от сердечной тупости. Тоны сердца глухие. Шумы не выслушиваются.

Число дыханий 24 в 1 мин. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное.

Верхняя граница относительной печеночной тупости в V м/р. Край печени выступает на 2 см из-под реберной дуги, чувствительный при пальпации.

Лабораторные данные:

Анализ крови: гемоглобин - 112 г/л, эритроциты - 3,5х10¹², лейкоциты - 9,2х10⁹, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные – 68%, лимфоциты – 19%, моноциты – 5%, СОЭ- 42 мм в час. Анализ мочи: прозрачная, желтая, удельный вес-1021, белок - следы, осадок: лейкоциты- 0 - 2 в п. зр., кристаллы триппельфосфата.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.

2. Составьте план обследования больного.

3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения и прогнозе заболевания.

ОТВЕТ:

1. Диагноз: Рак желудка (?) с метастазами в надключичный лимфатический узел и перикард. Экссудативный перикардит, тампонада сердца (?). Анемия.

2. Первоочередное обследование: ЭХОКГ, ЭКГ, Rg грудной клетки, ФГДС. При необходимости – биопсия лимфатического узла.

3. Осложнения: тампонада сердца.

4.Тактика: Решение вопроса о выполнении лечебно-диагностической пункции перикарда. Консультация онколога.