Билет 19. Грыжей (hernia) живота называют выход внутренностей из брюш­ной полости вместе с париетальным листком брюшины через ес­тественные или патологические отверстия

Грыжей ( hernia) живота называют выход внутренностей из брюш­ной полости вместе с париетальным листком брюшины через ес­тественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.

При пальпации: Грыжевые ворота — врождённые или приобретённые отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые под влиянием различных причин внутренние органы вместе с парие­тальной брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут форми­роваться в изначально «слабых» участках брюшной стенки, таких как пупочное кольцо, паховый и бедренный каналы, щели между апоневротическими волокнами, образующими белую линию живота, и т.д. Приобретённые дефекты возникают в результате травм брюшной стенки, нагноения операционных ран, прорезывания швов апоневроза.

Грыжевой мешок формируется париетальной брюшиной, вышед­шей через грыжевые ворота и образовавшей своеобразный «карман». В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно.

• Устье — часть грыжевого мешка, граничащая с брюшной по­лостью.

• Шейка — наиболее узкий его отдел, находящийся в толще брюшной стенки (в грыжевых воротах).

• За шейкой идёт тело грыжевого мешка — как правило, самая боль­шая его часть.

Грыжевое содержимое представляет собой внутренние органы, на­ходящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего грыжевым содержимым бывают большой сальник и тонкая кишка, так как они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны. Внутренние органы в результате длительной травматизации (например, ношения бандажа) могут подпаяться к грыжевому мешку и перестать вправляться (пол­ностью или частично) в брюшную полость. Такие грыжи называ­ют невправимыми.

Оболочки грыжи. Грыжевое выпячивание покрыто снаружи все­ми тканями, расположенными в данной области между грыжевым мешком (париетальной брюшиной) и кожей. Это фасциальные лист­ки, клетчатка, иногда истончённые мышечные волокна. Различают наружные и внутренние грыжи живота.

• Наружные грыжи (грыжи брюшной стенки) характеризуются выхождением внутренних органов через дефект в брюшной стенке в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.

• Внутренние грыжи формируются внутри брюшной полости в ре­зультате проникновения органов в нормально существующие или патологически образовавшиеся карманы и складки брюшины, в ко­торых при нормальных соотношениях они не содержатся.

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологичес­ким и клиническим признакам.

• Этиологическая характеристика:

— врождённые;

— приобретённые.

• Локализация:

— паховые;

— бедренные;

— пупочные;

— белой линии живота;

— редкие (спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные).

• Клиническое течение:

— неосложнённое (вправимая грыжа);

— осложнённое (ущемление, невправимость, воспаление, копро-стаз);

— рецидивное.

По происхождению грыжи разделяют на врождённые и приобре­тённые.

• Врождённые грыжи могут проявиться как сразу после рождения ребёнка, так и позже, поскольку до выхода грыжевого содержимого в грыжевой мешок врождённую грыжу можно не обнаружить. Как правило, врождённые грыжи бывают паховыми или пупочными.

• Приобретённые грыжи подразделяют в зависимости от причин, приведших к возникновению дефекта брюшной стенки. Выделяют грыжи «от усилия» (вследствие повышения внутрибрюшного дав­ления), «от слабости» (у пожилых людей, при атрофии мышц), послеоперационные, травматические, невропатологические.

По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу внутренних органов грыжи разделяют на вправимые (неосложнённые), невправимые, ущемлённые, грыжи с явлениями копростаза и воспаления, рецидивные (возникающие повторно после опера­ции по поводу грыжи).

2. направить в стационар

3. Пальпация неосложнённой (вправимой) грыжи безболезненна, она позволяет определить образование мягко-эластической кон­систенции. В горизонтальном положении грыжевое содержимое обычно свободно вправляется в брюшную полость. При пальпации

скользящей грыжи, в состав грыжевого мешка которой входит стенка мочевого пузыря, может появляться позыв на мо­чеиспускание. Обязательные мероприя­тия — исследование грыжевых ворот и выявление симптома кашлевого толчка. Пальцами, введёнными в грыжевые воро­та после вправления грыжи, уточняют их форму и размер. При покашливании па­циента пальцы врача ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок. Кашлевой толчок определяется при лю­бых формах грыж, за исключением ущем­лённых.

Перкуссия грыжевого выпячивания определяет тимпанит при наличии в гры­жевом мешке кишки. Если его содержи­мое составляет большой сальник или другой орган, не содержащий газ, то оп­ределяется притупление перкуторного звука.

Аускультация позволяет выслушать перистальтические шумы, если содержи­мым грыжевого мешка стала петля кишки.

4. показания к операции

Оперативное лечение неосложнённой грыжи проводят в плано­вом порядке после выявления и коррекции факторов, спровоцировавших повышение внутрибрюшного давления

По доступам, применяемым для лечения грыж, все методы можно разделить на две группы: открытые и закрытые (эндовидеохирурги-ческие) вмешательства.

Операцию открытым доступом называют грыжесечением. Она включает следующие этапы:

• рассечение тканей над грыжевым мешком;

• выделение грыжевого мешка до шейки;

• вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюш­ную полость;

• прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение;

• пластика грыжевых ворот местными тканями или аллопласти-мсскими материалами.

Основным принципом оперативного лечения должен быть инди­видуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения.

Пупочные грыжи у взрослых

Лечение

В отличие от ребёнка избавить взрослого от пупочной грыжи мож­но лишь оперативным путём. Грыжесечение выполняют по методу Сапежко или по Мейо. Общий принцип обоих методов — закрытие грыжевых ворот, проводимое после иссечения грыжевого мешка и питания париетальной брюшины, дупликатурой апоневроза. По Сапежко кожный разрез, рассечение грыжевых ворот и формирование дупликатуры апоневроза выполняют в продольном направлении, а по Мейо (обычно при небольших грыжевых воротах) — в поперечном.

5. профилактика: ношение бандажа, препятствующего выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и возможному их ущемлению. При невправимых грыжах бандаж противопоказан. В комплекс консервативных мероприятий входит подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запоров. Именно в туалете у пожилых пациентов чаще всего происходит ущемление грыжи.

Сердечно легочная реанимация

Проводить ИВЛ методом вдувания «изо рта в рот», «изо рта в нос», с помощью S-образных воздуховодов, мешка Амбу)

Дыхание «изо рта в рот», «изо рта в нос» становится возможным после восстановления проходимости дыхательных путей. Для ды­хания «изо рта в рот» необходимо широко открыть рот и плотно обхватить им рот пострадавшего, зажать нос и сделать вдох. Объем вдоха для взрослого должен быть, примерно, 600-800 мл, частота не менее 12-14 вдохов в минуту. Вдох должен быть коротким, выдох в два раза длиннее. Эффективность оп­ределяется по экскурсиям грудной клетки

Проводить непрямой закрытый массаж сердца

Для проведения непрямого массажа сердца больной должен лежать на твердой поверхности. Реаниматор может находиться с любой стороны, независимо от того «правша» он или «левша». Проксимальная часть ладони укладывается на область грудины, расположенную на 2 см выше мечевидного отростка строго по центру грудины (продольная ось). Нижняя рука поперек грудины, верхняя вдоль. Руки расположены строго перпендикулярно грудине в локтях согнуты. Чем меньше площадь соприкосновение ладони с грудиной, тем меньше вероятность пере­лома ребер. Толчки на грудину наносят с такой силой, чтобы грудина прогиба­лась по направлению к позвоночнику на 4-5 см. Массаж и дыхание выполняются в таком темпе, чтобы за 1 минуту было бы 12 - 14 вдохов и не менее 70 - 80 сокращений (лучше больше). Если реаниматор один, то дыхание и массаж вы­полняются в соотношении 2-3 вдоха и 10 -15 сокращений, если двое, то 1 к 5. Эффективность массажа оценивается по признакам восстановления кровотока: пульс на сонной или бедренной артериях синхронный массажу; сужение зрач­ков, порозовение кожных покровов, систолическое АД порядка 85 — 95 мм.рт.ст., иногда самостоятельные вдохи.

Билет 20

1. Язвенная болезнь ДПК? Желудочно-кишечное кровотечение.

ЯБ осложненная кровотечением

Классификация

Локализация источника кровотечения:

• язва желудка;

• язва двенадцатиперстной кишки;

• рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на желудке.

Степень тяжести кровопотери:

• лёгкая;

• средняя;

• тяжёлая.

Характер язвенного кровотечения (определяют эндоскопически):

• продолжающееся;

• остановившееся:

— высокая угроза рецидива;

— низкая угроза рецидива.

Симптоматика

Клинические проявления острых, особенно массивных гастроду-оденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головок­ружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровоте­чения в просвет ЖКТ (гематомезис, мелена или гематохезия). Кровавая рвота дегтеобразный стул — примерно одинаково частые признаки крово-ц-чения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенад­цатиперстной кишке чаще выявляют изолированную мелену.

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутан­ное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение АД и пульсового давления, нмличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании — чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого — признаки острого массивного кровотечения. Факти­чески в таких случаях речь идёт о геморрагическом шоке (дефицит объёма крови, как правило, более 30%).

При лёгкой II средней степенях тяжести желудочно-кишечных кровотечений (уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов крови менее чем На 30%) клинические проявления менее выражены. Общее состоя­ние больных, как правило, остаётся удовлетворительным либо сред­ней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, нет большого объёма крови в желудке. Рвота И мелена редко бывают многократными.

Инструментальные методы

На сегодняшний день ведущим методом диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, безусловно, ос­таётся неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Она играет чрезвычайно важную роль в определении лечебной тактики.

Основные показания к выполнению неотложного эндоскопичес­кого исследования верхних отделов пищеварительного тракта — наличие у больного признаков острого желудочно-кишечного кро­вотечения либо подозрение на него и необходимость проведения ге­мостаза через эндоскоп.

Подготовка к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их про­света, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищево­да, желудка и двенадцатиперстной кишки

Лабораторные методы

Экстренный анализ крови предоставляет ценную диагностичес­кую информацию. Падение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несом­ненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно оп­ределять объём кровопотери.

Лечение

Общие вопросы лечебной тактики

Эндоскопическая остановка кровотечения

Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровоте­чениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего большинства боль­ших.

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп при­меняют различные методы, отличающиеся по физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. В арсенале эндоскопического гемостаза следующие методы: моно- и биактивная диатермокоагуляция, термокаутеризация, аргоно-плаз-мснная коагуляция; инъекционные методы введения эпинефрина, 96% раствора этанола, а также специальных склерозантов, методы эндоклипирования.

Лекарственная терапия язвенных кровотечений

Особое значение в лечении кровотечений язвенной этиологии имеют антисекреторные препараты. Обоснованием к их применению служат следующие положения:

• соляная кислота и пепсин препятствуют образованию тромба и ш.иывают лизис уже сформированного сгустка;

• критический порог рН, при котором пепсин теряет свою актив­ность, составляет 6;

• агрегация тромбоцитов происходит при рН>6;

• для предотвращения рецидива кровотечения относительно бе-юиасный уровень концентрации водородных ионов рН= 4.

Хирургическая тактика

Кровотечение из гастродуоденальных язв — показание к неотлож­ной операции:

• экстренной, если с помощью нехирургических методов его не удаётся остановить;

• срочной, когда слишком велика угроза его рецидива

2.Для уточнения диагноза необходимо: пальцевое исследование прямой кишки; фиброгаетродуоденоскопия, ректороманоскопия, исследование кислотности желудочного содержимого; исследование кала на скрытую кровь, ФГС, пальцевое исследование прямой киши, общий анализ крови.

З. Больного следует госпитализировать в хирургическое отделение.

4.. Если диагноз подтвердился, и кровотечение было остановлено при ФГС назначить консервативную противоязвенную терапию Ввести в желудок толстый зонд и промыть желудок холодной водой, за 20-30 минут до исследования больному ввести в/м 1 мл 0,1 % раствора атропина и 1,0 2% раствора промедола. Ослабленным больным дозу этих препаратов можно уменьшить. Местную анестезию слизистой оболочки ротовой полости, глотки и входа в пищевод осуществляют растворами дикаина, ксилокаина, лидокаина.

5. Обязательная проивоязвенная терапия 2 в год (весна, осень), ФГДС- 2 раза в год, диспансерное наблюдение, соблюдение диеты.. Клипирование сосуда, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкалывание сосудосуживающими препаратами, обработка гемостатическими препаратами (тахокомб).

Катетеризация мочевого пузыря

I. Катетеризация мочевого пузыря мужчины эластическим катете­ром

1. Положение больного-лежа на спине.

2. Обнажают головку полового члена (если требуется).

3. Венечная борозда и внутренний листок крайней плоти укрываются стерильной марлевой салфеткой.

4. Половой член берется левой рукой и фиксируется за венечную борозду между 3 и 4 пальца­ми.

5. Наружное отверстие уретры и головка обрабатывается марлевым ша­риком раствором нейтрального антисептика.

6. «Губки» наружного отвер­стия уретры раздвигаются 1 и 2 пальцами.

7. В правую руку берется стериль­ный анатомический пинцет.

8. Катетер берется стерильным пинцетом у центрального конца (4-5 см от кончика катетера Нелатона или Фолли) или у «клюва» (катетера Тимана, Мерсье); периферический конец катетера удер­живается 4 и(или) 5 пальцами правой руки.

9. Кончик катетера смазывается стерильной смазкой (глицерин, вазелин и пр.).

10. Катетер вводится в наруж­ное отверстие уретры и удерживается в ней пальцами левой руки; перебирая пинцетом, катетер продвигается в канал. Продвижение катетера прекращает­ся, как только по нему начнет поступать моча.

Катетеризация мочевого пузыря женщины эластическим катете­ром (катетерами Нелатона, Тимана, Мерсье, самозакрепляющимся кате­тером Фолли)

1. Положение больной лежа на спине.

2. Большие половые губы раздвигают (сама больная или ассистент).

3. Вульва и наружное отверстие уретры обрабатывается марлевым шариком раствором нейтраль­ного антисептика; шарик оставляют в преддверии влагалища (его удаля-ютпосле манипуляции).

4. В правую руку берется стерильный анатомичес­кий пинцет.

5. Катетер берется стерильным пинцетом у центрального кон­ца (4-5 см от кончика катетера Нелатона или Фолли) или у»клюва (катетера Тимана, Мерсье); периферический конец катетера удерживается 4 и 5 паль­цами правой руки.

6. Кончик катетера смазывается стерильной смазкой (глицерин, вазелин и пр.).

7. Катетер вводится в наружное отверстие урет-ры и продвигается в канал. 11родвижение катетера прекращается, как только по нему начнет поступать моча.

Билет 21

1) язвенная болезнь, осложненная кровотечением.

Классификация

Локализация источника кровотечения:

• язва желудка;

• язва двенадцатиперстной кишки;

• рецидивная язва после различных оперативных вмешательств на желудке.

Степень тяжести кровопотери:

• лёгкая;

• средняя;

• тяжёлая.

Характер язвенного кровотечения (определяют эндоскопически):

• продолжающееся;

• остановившееся:

— высокая угроза рецидива;

— низкая угроза рецидива.

Симптоматика

Клинические проявления острых, особенно массивных гастроду-оденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головок­ружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровоте­чения в просвет ЖКТ (гематомезис, мелена или гематохезия). Кровавая рвота дегтеобразный стул — примерно одинаково частые признаки крово-ц-чения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенад­цатиперстной кишке чаще выявляют изолированную мелену.

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутан­ное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение АД и пульсового давления, нмличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании — чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого — признаки острого массивного кровотечения. Факти­чески в таких случаях речь идёт о геморрагическом шоке (дефицит объёма крови, как правило, более 30%).

При лёгкой II средней степенях тяжести желудочно-кишечных кровотечений (уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов крови менее чем На 30%) клинические проявления менее выражены. Общее состоя­ние больных, как правило, остаётся удовлетворительным либо сред­ней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, нет большого объёма крови в желудке. Рвота И мелена редко бывают многократными.

Инструментальные методы

На сегодняшний день ведущим методом диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, безусловно, ос­таётся неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Она играет чрезвычайно важную роль в определении лечебной тактики.

Основные показания к выполнению неотложного эндоскопичес­кого исследования верхних отделов пищеварительного тракта — наличие у больного признаков острого желудочно-кишечного кро­вотечения либо подозрение на него и необходимость проведения ге­мостаза через эндоскоп.

Подготовка к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их про­света, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищево­да, желудка и двенадцатиперстной кишки

Лабораторные методы

Экстренный анализ крови предоставляет ценную диагностичес­кую информацию. Падение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несом­ненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно оп­ределять объём кровопотери.