Клиническое течение

Заболевание чаще начинается внезапно с появления сильных болей в заднем проходе на фоне затруднения дефекации или при прохождении твёрдого кала. Характерно одновременное появление алой крови. В ответ на появление трещины возникает сильный спазм анального жома, что ещё более увеличивает болевой синдром. В остром периоде после дефекации боли в заднем проходе, как правило, уменьшаются, а кровотечение останавливается. При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только во время дефекации, но и при изменении положения тела, кашле и т.п. Наиболее типичные клинические признаки спазма анального сфинктера — длительная интенсивная боль, возникающая после дефекации, затруднённый акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса

2. тактика врача – Сбор анамнеза. осмотр анального канала- при раздвигании ягодиц можно увидеть линейный дефект слизис­той оболочки, расположенный у большинства больных на задней стенке анального канала. Чаще всего дефект слизистой оболочки распространяется от кожно-слизистого перехода до зубчатой (аноректальной) линии. Больным с хронической трещиной следует выполнять пальцевое исследование. При этом можно определить не только её точную локализацию, но и состояние краёв (они обычно плотные, приподнятые). Обращается внимание на наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяется степень спазм;) сфинктера заднего прохода. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать представление о наличии спазма: сфинктер при повышенном тонусе его мышц плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При отсутствии спазма палец свободно проходит в прямую кишку, не вызывая излишней болезненности.

5. профилактик а: нормализация стула, исключение запоров. Ис­ключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки. Личная гигиена.

Хронический геморрой

Наиболее частый вариант клинического течения геморроя — хронический рецидивирующий процесс. Начинается заболевание с периода предвестников, когда больной отмечает неприятные ощущения в области заднего прохода: чувство дискомфорта, ощущение инородного тела, лёгкий зуд, повышенная влажность.

Затем появляются ректальные кровотечения — выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации. Для этого периода, продолжительность которого составляет от нескольких месяцев до нескольких лет, характерны длительные фазы ремиссии, когда жалобы отсутствуют. По этой причине в начальной стадии хронического геморроя больные редко обращаются к врачу.

Постепенно заболевание прогрессирует. При дефекации в области заднего прохода появляются боли, усиливающиеся при нарушении режима питания. Кровотечения из заднего прохода во время дефекации становятся постоянными, причём интенсивность их может быть различной — от помарок крови до массивных кровопотерь, приводящих к анемии. Постепенное увеличение внутренних геморроидальных узлов приводит к их выпадению из заднего прохода.

В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофического процесса в удерживающем их фиброзно-мышечном каркасе выделяют четыре стадии хронического геморроя.

Для первой стадии характерно выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов;
На второй стадии геморроидальные узлы выпадают во время дефекации, а по её окончании вправляются самостоятельно;
Третья стадия характеризуется тем, что выпадающие во время дефекации узлы приходится вправлять руками;
на четвертой стадии развития геморроя узлы выпадают при чихании, кашле, малейшей физической нагрузке. Вправить их в анальный канал не удается

Пациентам 1-й и 2-ой стадией геморроя возможно выполнение малоинвазивных методов лечения: склеротерапия, лигирование латексными кольцами, фотокоагуляция, криотерапия. Противопоказаниями для использования данных методов являются:

тромбоз геморроидальных узлов.

анальная трещина.

острый и хронический парапроктит, а также другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.

Склеротерапия: данный метод заключается в введении склерозирующего вещества (1,5-2 мл) в геморроидальный узел, вызывающего склеивание и уплощение сосудов. Введение рекомендовано не более чем в 2 геморроидальных узла, так как возможно развитие болевого синдрома. Возможно повторное проведение склеротерапии через 12-14 дней после первого сеанса.

Лигирование латексными кольцами: метод используется для лечения внутренних геморроидальных узлов, на основание которых накидывается латексное кольцо, что вызывает нарушение их питания. Узлы вместе с кольцами отторгаются на 7-10 сутки. Иногда требуется проведение нескольких сеансов с интервалом 14-16 дней.

Фотокоагуляция: к геморроидальному узлу подводят световод до контакта с ним. Тепловая энергия воздействует на геморроидальный узел, вызывая запустевание и склеивание сосудов. Наконечник прикладывают к основанию узла 2-6 раз за одну процедуру.

Криотерапия: геморроидальный узел подвергается замораживанию в течение 2-3 минут, после оттаивания происходит отмирание узла и на месте воздействия образуется рана. Данное воздействие чаще всего проводится под местной анестезией.

Существенным недостатком всех малоинвазивных методов лечения является их нерадикальность. Они не устраняют главной причины геморроя – избыточного притока крови к геморроидальным узлам.

2.. Показания и правила выполнения пункции плевральной по­лости

Показанием к плевральной пункции является обнаружение жидкости или воздуха в плевральной полости с целью ликвидации гидро- и пневмото­ракса. Одновременно производится исследование извлеченной из полости плевры жидкости для определения этиологии заболевания. Кроме того путем пункции плевральной полости производится внутриплевральное введение лекарственных препаратов для лечения патологических процессов в ней.

Инструменты. Необходимо иметь: шприц с иглой и раствор новокаина для проведения местной анестезии; шприц для отсасывания жидкости из плевральной полости; специальную пункционную иглу достаточного калибра и длины; мерную емкость для определения количества эвакуируемой жидко­сти; предметные стекла для приготовления мазков; стерильные пробирки с ватными пробками для бактериологического исследования содержимого плевральной полости; антисептики.

Место пункции. Пункция плевральной полости производится в том месте, где обнаруживается скопление жидкости (рисунок 10). Лучшим спо­собом определения расположения жидкости является рентгенологическое ис­следование, проводимое обязательно в двух проекциях. Однако наиболее подходящими местами для пункции плевральной полости при гидротораксе являются следующие точки: под VIII и IX ребром по лопаточной линии, под VII ребром по средней подмышечной линии, под V и VI ребром по передней подмышечной линии. При большом количестве жидкости в плевральной по­лости, приводящем к смещению диафрагмы книзу, проколы можно делать на одно межреберье ниже, при высоком стоянии куполов диафрагмы проколы надо делать выше. При пневмотораксе пункцию производят во 2 или 3 меж­реберье по среднеключичной линии.

Техника пункции. Пункцию плевральной полости удобнее всего делать в сидячем положении. Больного надо посадить на стул, прислонив его к спинке здоровой половиной грудной клетки. Рука больного, соответствую­щая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживать­ся помощником. Это обеспечивает расширение межреберных промежутков. Определив место пункции перекрестом двух линий, сделанных раствором йода или бриллиантовой зелени, кожу в зоне манипуляции обрабатывают раствором йода. Место пункции анестезируется. Прокол делают специальной иглой, соединенной с резиновой трубкой, имеющей на конце канюлю для подсоединения шприца, избегая повреждения межреберных сосудов (рису­нок 11). После того как конец иглы прошел в мягкие ткани грудной клетки, к трубке подсоединяется шприц и с его помощью откачивается воздух, нахо­дящийся в трубке; при этом трубка спадается. На дистальный конец ее на­кладывается зажим, и шприц от трубки отсоединяется. После этого игла про­двигается в глубь тканей в сторону плевральной полости в перпендикуляр­ном направлении. Попадание конца иглы в плевральную полость сопровож­дается заполнением резиновой трубки жидкостью и определяется по рас-

правлению стенок трубки. Как только стенки трубки расправятся, к ней под­соединяется шприц, и помощник снимает с нее зажим. С помощью шприца эвакуируется содержимое плевральной полости (жидкость или воздух), опре­деляется его количество. Последнее может быть определено либо по числу наполненных шприцев, либо с помощью мерной емкости. При необходимо­сти делаются мазки пунктата или он отправляется для бактериоскопического исследования. Каждому отсоединению шприца от трубки должно предшест­вовать наложение на ее дистальный конец зажима. Отсасывание жидкости или воздуха прекращается тогда, когда стенки трубки при выведении поршня из шприца вновь слипаются. Игла из плевральной полости извлекается быст­рым движением. Место пункции обрабатывается раствором йода. Если при продвижении иглы в плевральную полость стенки трубки не расправляются, это значит, что конец иглы не попал в зону скопления жидкости или воздуха. В таком случае пункцию необходимо повторить в той же последовательно­сти, изменив место прокола. Для определения характера извлеченной проко­лом жидкости используют пробу Ривальта. Она позволяет отличить экссудат от транссудата. Экссудат (воспалительное пропотевание) содержит большое количество белков, в частности глобулина и в подкисленной воде дает густое помутнение в виде облачка «сигарного дыма». Транссудат (отечная жид­кость) указанного выше явления не дает.

Билет 13

1.У больного острый тромбофлебит наружных геморроидальных узлов и хр. Трещина анального канала.

2. Больному следует провести ректороманосопию и ирригографию для исключения онкопатологи.

3. Направить в стационар. Назначается послабляющая диета, свечи с беллодонной, новокаином, масляные лечебные клизмы. Через 2-3 дня оперативное лечение.

4.Геморроидэктомия с иссечением анальной трещины.

5.Наблюдение у хирурга в диспансерной группе Д3. Соблюдать режим питания, местное ванночки и свечи, предупреждение запоров и поносов.

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ. Чаще всего острая боль в заднем проходе бывает обусловлена острым тромбозом и воспалением геморроидальных узлов. Обострение геморроя может быть спровоцировано приемом алкоголя, острых блюд с пряностями, тяжелой физической нагрузкой, запором, беременностью.. Заболевание обычно развивается остро. Боль при этом может быть почти нестерпимой, особенно усиливается при дефекации, ходьбе и в сидячем положении. Больные жалуются на плохое самочувствие, озноб. Температура повышается до 38% С и выше. Наблюдаются дизурические расстройства. Выпавшие наружу и ущемленные в анальном канале геморроидальные узлы резко увеличены, напряжены, сине-багрового цвета. На поверхности некоторых из них могут быть видны участки некроза и налеты фибрина на слизистой оболочке. Ткани, окружающие задний проход, отечны, напряжены и резко гиперемированы. Пальпация воспаленных геморроидальных узлов крайне болезненна.

Неотложная помощь: и госпитализация. При остром тромбозе геморроидальных узлов показана экстренная госпитализация в специализированное отделение. Недопустимо вне больничных условий вправление выпавших тромбированных геморроидальных узлов, так как подобные манипуляциии могут вызвать значительные повреждения слизистой оболочки, кровотечение и более серьезные, опасные для жизни больного осложнения. При остром тромбофлебите геморроидальных узлов рекомендуется постельный режим, сидячие ванны с раствором перманганата калия, холодные примочки с применением свинца ацетата или 2% раствора гидрокарбоната натрия, сменяемые каждые полчаса. Через 1 - 2 дня целесообразно применить теплые сидячие ванны. Внутрь дают антикоагулянты (под контролем протромбинового индекса). Назначают молочнорастительную диету, вазелиновое масло внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день. Могут назначаться и физиотерапевтические процедуры. Возможно оперативное лечение острых флеботромбозов аноректальной области и в остром периоде заболевания.

1. Анальная трещина — спонтанно образующаяся язва слизистой оболочки анального канала.

Причины возникновения - наиболее вероятные рассматривают сосудистые нарушения, расстройства иннервации и длительный спазм анального жома.

Различают острую и хроническую анальные трещины.

• Острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизи­стой оболочки анального канала, дном которого является мышеч­ная ткань сфинктера заднего прохода.

• Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануля­ционной ткани в области её краёв и дна. Такая трещина не имеет тенденции к са­мостоятельному заживлению.